中醫藥治療橋本氏甲狀腺炎的研究進展

橋本氏甲狀腺炎（ht）也稱為慢性淋巴結性甲狀腺炎。這是一種自身免疫性疾病，患病率為3%4%。然而，女性的發病率顯著高于男性，近年來呈顯著上升趨勢。臨床以甲狀腺腫大和甲狀腺自身抗體升高為特征,部分伴見甲狀腺功能異常。目前西醫主要認為本病的發病與細胞、病毒、遺傳、環境等因素有關。在治療方面主要是根據患者甲狀腺功能情況采取甲狀腺激素替代治療,但臨床常存在激素副作用較大、停藥后易復發,而手術及放射碘治療往往會發生低血鈣及其他手術后遺癥。而目前新型的療法是基因治療,已有研究證實其對免疫調節及病理改變過程具有決定性作用,但所需劑量較大。近年來的臨床研究顯示,中醫藥治療本病有其獨特的優勢,現綜述如下。一、有血氣凝滯之證古代中醫并沒有對本病病名的記載,根據其臨床表現可歸屬于中醫學“癭病”的范疇。癭病首見于《諸病源候論·癭候》,其中記載到“癭同嬰,嬰之義為繞,因其在頸繞喉而生,狀如纓儕或纓核而得名。”“癭者由憂恚氣結所生,亦曰飲沙水,沙隨氣入于脈,搏頸下而成之。”“諸山黑土中,出泉流者,不可久居,常食令人作癭病,動氣增患。”指出癭病的病因主要是情志內傷及飲食、水土失宜。陳實功在《外科正宗·癭瘤論》中指出“夫人生癭瘤之癥,非陰陽正氣結腫,乃五臟瘀血、濁氣、痰滯所成”,提出癭瘤是氣、痰、瘀壅結而成的觀點。《雜病源流犀燭·癭瘤》中描述道:“癭瘤者,氣血凝滯,年數深遠,漸長漸大之癥。何謂癭,其皮寬,有似櫻桃,故名癭,亦名癭氣,又名影袋。”明確指出了癭病的發生與氣血凝滯有關。綜合上述古代文獻,其病機始于情志不暢,肝郁氣滯,日久則血行不暢而致血瘀,或氣郁化火,火熱煉液灼津,肝陽上亢,致木克脾土,致水谷運化失常,無法化氣成精,精微化生不足,則腎陽虧虛,見“虛勞”“浮腫”等證。其病機特點可以概括為本虛標實,本虛為脾虛等,標實為氣滯、痰濁、瘀血等。現代醫家對此有進一步的認識。林蘭教授提出了甲狀腺為“奇恒之府,助肝疏泄,助腎生陽”學說,認為其特點為肝郁脾虛和脾腎陽虛。馮建華教授認為本病發病多因正氣虧虛,衛外不固,外感風熱毒邪,與氣痰搏結壅于頸前而發病,屬正虛邪實;或患者素體陽氣偏盛、肝郁火旺者,發病則易表現為心肝火旺之證;日久正氣更衰,多以臟腑虛損、痰氣瘀血內結為主,尤以脾腎陽虛為甚。程益春認為本病多起于情志內傷,加之溫邪侵襲,邪正相搏,導致氣血失和,陰陽失調,肝失調達,肝郁氣滯,郁而化火,發為本病。二、中醫治療冠心病的方法分布本病的進展與自身免疫密切相關,在治療上缺乏根治的手段,西醫治療本病時只能對癥治療,而中醫藥根據自身理論特點,對本病有其獨特的治療方法。1.業以肝郁脾為主,局部從痰瘀互結為主治療后期治療近代醫家根據本病的臨床表現,提倡分期論治。亓魯光教授將本病分為早、中、晚3期,認為早期治療當針對肝經病變為主,以疏肝解郁理氣為治療大法,由柴胡疏肝散為基本方加減;中期病機多為肝郁脾虛,以消瘰丸為基礎方隨癥加減;后期常伴有甲狀腺功能減退的癥狀,病機特點主要是以脾腎陽虛為本,局部痰氣瘀互結為標,常取生脈散加軟堅散結的藥物治之。許芝銀教授則認為本病中期以痰瘀互結為主,方用桃紅四物湯合二陳湯加減。還有醫家指出:(1)甲亢期為陰虛陽旺期,常以杞菊地黃湯為基本方治療;(2)甲狀腺功能正常期為痰瘀互結期,選用自擬軟堅散結湯(夏枯草、三棱、莪術、浙貝母、貓爪草、山慈菇等);(3)甲減期為正虛邪實期,常用自擬三和湯(黃芪、白術、防風、桂枝、麻黃、芍藥、甘草、柴胡、半夏等)為基本方治療。2.橋病:疏肝理氣兼顧益氣養陰根據近年來中醫藥治療橋本氏甲狀腺炎的相關文獻的描述,臨床上多將本病分為肝郁氣滯證、痰瘀互結證、氣陰兩虛證和脾腎陽虛證。(1)肝郁氣滯證:長期忿郁惱怒或憂思郁慮,肝氣失于條達,氣滯痰凝壅結頸前而成癭,是橋本病重要的中醫病機。治療癭病,古有“順氣為先”之訓,所以歷代醫家無不以疏肝理氣為治療大法。以疏肝理氣為治法的自擬方(柴胡24g,香附12g,夏枯草15g,浙貝10g,白芍10g,甘草6g),可以使甲狀腺腫大及結節消退,改善患者自覺癥狀。臨床上采用加味柴胡疏肝散(黃芩10g,牡丹皮10g,柴胡10g,枳殼10g,當歸10g,白術10g,茯苓10g,浙貝母10g,白芍20g,三棱6g,桃仁6g,甘草6g),能明顯降低TGAb和TPOAb水平。服用理氣消癭湯(當歸、白芍、柴胡、半夏、陳皮、夏枯草、浙貝母、栝樓、海藻、昆布等)對于治療早期橋本病有良好的臨床療效,可以提高機體的免疫功能、減輕甲狀腺的自身免疫反應。而用疏肝散結湯(柴胡、香附、郁金、陳皮、夏枯草等)治療33例橋本氏甲狀腺炎患者,結果中藥治療2個月后的有效率可達78.8%,證明了疏肝理氣法對橋本氏甲狀腺炎有較好療效。而在此基礎上,吳深濤教授根據劉完素的“五志過極皆能化火”“六氣皆從火化”之說,將與本病發生密切相關的七情內傷、五志過極等因素都歸為“火郁”范疇,運用“火郁發之”的理論治療本病,主張在疏肝理氣的基礎上宣發郁熱,臨床上常以加味逍遙丸或普濟消毒飲辨證治療本病,可以使患者臨床癥狀減輕,甲狀腺抗體水平大幅下降。(2)痰瘀互結證:在認識橋本病的病理因素中,歷代醫家同時也很重視痰凝、血瘀這兩個病理因素,并強調痰瘀互結在橋本病發病過程中起著重要作用。《外科正宗》指出:“癭瘤之證,非陰陽正氣結腫,乃五臟瘀血、濁氣、痰濁而成。”朱丹溪也強調“凡人身上中下有塊者,多是痰”。近代醫家更是認為痰瘀互結這一病機貫穿于本病的始終。因此,在橋本病的治療上應注重活血化痰祛瘀。陳如泉教授認為本病病位在肝經循行之部位,其病機以痰凝、血瘀為主,因此治療的重點應在活血、化痰、祛瘀,自擬活血消癭湯加減(柴胡、郁金、香附、青皮、栝樓皮、山慈菇、土貝母、三棱、莪術、蜣螂蟲、自然銅等),在臨床治療中取得了較理想的療效。(3)氣陰兩虛證:橋本病發病初期多表現為實證,久病由實致虛,可見氣陰兩虛的癥候,臨床多表現為頸脖粗大、少氣懶言、低熱、多汗、心悸等。有研究發現,歷代醫家治療橋本病時在益氣滋陰類藥物的使用頻率上遠較理氣化痰軟堅類藥為少,對于氣陰兩虛這一病機的認識不足。因此,現代中醫藥治療橋本病應綜合考慮,在治療上以益氣養陰為主。唐漢鈞教授主張以益氣養陰消癭法辨治本病,臨床上以自擬方(生黃芪30g,太子參30g,丹參30g,白術15g,茯苓15g,白芍15g,黃精15g,何首烏15g,生地黃18g,天冬12g,枸杞子12g,玄參12g,夏枯草9g,浙貝母9g,紅棗20g,炙甘草6g)治療22例患者,總有效率95%,且其后未復發。以益氣養陰活血湯(黃芪、何首烏、柴胡、桑椹子、夏枯草、紫河車、川芎、丹參、甘草等)合優甲樂聯合治療,發現中藥不但可調節機體免疫功能,同時對西藥可產生協同作用。予補中益氣湯加減方(人參25g,黃芪30g,焦白術15g,當歸10g,升麻10g,柴胡10g,夏枯草10g,半夏6g等)治療60例患者,得出中醫藥治療橋本病可取得長期、穩定、可靠的療效。(4)脾腎陽虛證:橋本病發病后期,病及于脾腎,表現有面色萎黃、肢體腫脹、肢體寒冷、厭食等一系列甲減癥候。因此,治療上也應從溫補脾腎的方法入手。服用自擬補腎健脾疏肝方(熟地黃15g,山萸肉15g,茯苓15g,太子參15g,夏枯草15g,浙貝母15g,生地黃15g,澤瀉10g,丹皮10g,麥冬10g,五味子10g,柴胡10g,白芍10g,郁金10g,白術20g,生黃芪20g,山藥20g)6個月可扶正固本,能明顯改善橋本氏甲狀腺炎患者的臨床癥狀,降低患者血中TPOAb或TgAb及促甲狀腺素(TSH)水平。具有溫補脾腎、散寒通滯作用的消癭方(炙麻黃10g,制附片10g,桃仁10g,川芎10g,山慈菇10g,仙靈脾10g,防己10g,肉桂5g)治療本病患者15例,可以通過降低甲狀腺自身抗體水平,調節CD4+/CD8+比值,改善免疫紊亂狀況。在常規治療的基礎上,予以溫陽消癭湯(黨參、黃芪、當歸、仙靈脾、仙茅、制附片、丹參、郁金、香附、甘草等),具有溫腎健脾、活血消癭的功效,可通過調節免疫、改善甲狀腺循環和抑制甲狀腺纖維組織增生,對甲狀腺功能起到一定的調節和恢復作用。3.消極主觀治療在治療橋本氏甲狀腺炎的研究中,也不乏應用中成藥而取得良好療效的案例。臨床上應用甲狀腺片聯用夏枯草口服液治療橋本氏甲減患者3個月,血TG、TM指標明顯下降,可改善橋本氏甲狀腺炎的免疫狀態。《金匱要略》中所載桂枝茯苓丸主治療瘀血留結胞宮、胎動不安之證,臨床中用于治療橋本病,取其能活血化痰、祛瘀消癥之意,不但能使腫大的甲狀腺縮小,甲狀腺功能部分或全部恢復,還具有調節機體的免疫功能,清除或減少血中抗甲狀腺自身抗體的作用。以柴胡疏肝散配合左甲狀腺素鈉片治療橋本氏甲狀腺炎,不僅對降低TGAb、TPOAb水平的效果明顯,還能較好緩解臨床癥狀,明顯軟化、縮小腫大的甲狀腺及其結節。在動物實驗研究中,以海藻玉壺湯為基礎加減而成的散結消癭顆粒,能調節EAT小鼠模型的甲狀腺激素及抗體水平,且具有一定的治療作用。另有學者以溫癭消(麻黃、鹿角片、防己、桃仁等)治療EAT小鼠1個月,觀察結果得出溫癭消能夠明顯抑制甲狀腺自身抗體水平以及脾淋巴細胞體外增殖,說明其對橋本氏甲狀腺炎的自身免疫紊亂有明顯調節作用。4.甲減患者血清t4、t3含量情況有研究顯示以隔藥餅(附子、肉桂、五靈脂、乳香按照5∶2∶1∶1的比例,以黃酒調制)灸法治療橋本氏甲狀腺炎伴甲減的患者1個月,患者血清T4、T3含量有所升高,TSH含量有所降低,并趨于正常水平。而在活血化痰祛瘀的內服中藥方的基礎上,選用愈疾二號方(夏枯草、三棱、莪術、半夏、人工麝香等)貼敷人迎穴,此內外合治之法更有清熱軟堅散結的功效,可以通過調節免疫功能、抑制甲狀腺局部結締組織增生、改善甲狀腺局部營養,而使甲狀腺腫縮小甚至消失。三、針對患者病情合理使用中藥橋本氏甲狀腺炎的發病存在著多病因、多病機以及臨床癥狀復雜的情況,中醫具有整體辨證、多層次論治、立體干預的特點,從而能夠全面針對上述情況,緩解患者的疼痛不適、情緒激動易怒等狀況。中醫藥治療橋本氏甲狀腺炎,從患者的體質出發,結合患者情志、外界環境等多方面因素,根據病情變化判斷其癥候特點,針對性進行個體化的遣方用藥。在治療原發病的同時,提高患者的免疫力。中醫藥治療橋本氏甲狀腺炎療效確切,具有療