二級綜合醫院評審標準〔2023年版〕實施細那么為全面推進深化醫藥衛生體制改革和公立醫院改革，逐步建立我國醫院評審評價體系，促進醫療機構加強自身建設和管理，持續改良醫療質量，保證醫療平安，改善醫療效勞，更好地履行社會職責和義務，提高醫療行業整體效勞水平與效勞能力，滿足人民群眾多層次的醫療效勞需求，在總結我國第一周期醫院評審和醫院管理年活動等工作經驗根底上，衛生部印發了?二級綜合醫院評審標準〔2023年版〕?〔衛醫管發“2023〞2號〕。為增強評審標準的操作性，指導醫院加強日常管理與持續質量改良，為各級衛生行政部門加強行業監管與評審工作提供依據，制定本細那么。一、本細那么適用范圍?二級綜合醫院評審標準〔2023年版〕實施細那么?適用于公立二級綜合醫院，其余各級各類二級醫院可參照使用。本細那么共設臵7章69節357條標準與監測指標。第一章至第六章共63節321條583款標準，用于醫院自我評價與改良，并作為對二級綜合醫院實地評審。第七章共6節36條監測指標，用于對二級綜合醫院的日常運行、醫療質量與平安指標的監測與評審后的追蹤評價。說明：1.二級醫院是向含有多個社區的地區〔人口一般在數十萬左右〕提供醫療為主，兼顧預防、保健和康復醫療效勞并承當一定教學和科研任務的綜合或專科的地區性醫療機構；本細那么中，“縣醫院〞為政府舉辦的縣域內醫療衛生中心，應結合當地疾病譜特點，重點加強嚴重危及當地人民群眾健康的疑難病救治及危急重癥患者搶救能力，并能快速甄別出本地區醫療技術能力不能診治的疾病迅速轉往有條件三級醫院。同時，承當對鄉鎮衛生院、村衛生室的業務技術指導和衛生人員的進修培訓。2.本細那么中引用的疾病名稱與ICD-10編碼采用衛生部辦公廳關于印發?疾病分類與代碼〔修訂版〕?的通知〔衛辦綜發“2023〞166號〕。3.本細那么中引用的手術名稱與ICD-9-CM-3編碼采用?國際疾病分類手術與操作?，人民軍醫出版社，第九版臨床修訂本2023版〔劉愛民主編譯〕。二、標準的工程分類〔一〕根本標準適用于所有二級綜合醫院〔含縣醫院〕。〔二〕核心條款為保持醫院的醫療質量與患者平安，對那些最根本、最常用、最易做到、必須做好的標準條款，且假設未到達合格以上要求，勢必影響醫療平安與患者權益的標準，列為“核心條款〞，帶有★標志。〔三〕可選工程主要是指可能由于區域衛生規劃與醫院功能任務的限制，或是由政府特別控制，需要審批，而不能由醫院自行決定即可開展的工程。表1第一章至第六章各章節的條款分布名稱節條款核心條款★第一章醫院功能任務627293第二章醫院效勞837483第三章患者平安1025266第四章醫療質量平安管理與持續改良2314132213第五章護理管理與質量持續改良531531第六章醫院管理11601057合計6332158333三、評審表述式〔一〕評審采用A、B、C、D、E五檔表達方式A-優秀B-良好C-合格D-不合格E-不適用，是指衛生行政部門根據醫院功能任務未批準的工程，或同意不設臵的工程。判定原那么是要到達“B-良好〞檔者，必須先符合“C-合格〞檔的要求，要到“A-優秀〞，必須先符合“B-良好〞檔的要求。〔二〕標準條款的性質結果評分說明的制定遵循PDCA循環原理，P即plan,D即do，C即check，A即act，通過質量管理方案的制訂及組織實現的過程，實現醫療質量和平安的持續改良。由于標準條款的性質不同，結果表達如表2。表2標準條款的性質結果ABCD優秀良好合格不合格有持續改良，有監管有結果有機制僅有制度或規章，成效良好且能有效執行未執行PDCAPDCPD僅P或全無四、評審結果表3第一章至第六章評審結果工程第一章至第六章根本標準核心條款類別C級B級A級C級B級A級甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%1O0%≥60%≥l0%第一章醫院功能任務一、醫院設置、功能和任務符合區域衛生規劃和醫療機構設置規劃的定位和要求評審標準評價要點1.1.1醫院的功能、任務和定位明確,保持適度規模。1.1.1.1醫院的功能、任務和定位明確，保持適度規模，符合衛生行政部門規定二級醫院設置標準。【C】1.醫院符合衛生行政部門規定設置“二級綜合醫院根本標準〞全部要求，獲得批準等級至少正式執業三年以上。2.人員編制至少到達：〔1〕醫院病床與工作人員之比，300床位以下的按1:1.30～1.40；300-500床位的按1:1.40～1.50；500床位以上的按1:1.60～1.70。〔2〕每床至少配備0.88名衛生技術人員。每床至少配備0.4名護士，且實際從事臨床工作的在編護理人員數不少于衛技人員總數的50%。3.實際從事臨床護理工作的護士數不少于衛生專業技術人員總數的50%，病房護士與床位數之比≥0.4:1。4.重癥監護室護士與患者之比到達2.5～3:1，手術室護士與手術臺之比≥3:1。5.至少有3名具有高級職稱醫師。6.各專業科室至少有1名具有主治醫師以上職稱的醫師。【B】符合“C〞，并1.衛生專業技術崗位≥醫院崗位總量的80%。2.臨床科室主任均具有主治醫師以上職稱，應從事相關專業工作6年以上。3.護士中具有大專及以上學歷者＞20%。4.平均住院日≤10天。5.保持適宜的床位使用率≤93%。6.開放床位明顯大于執業登記床位時，有增加床位的申請記錄。【A】符合“B〞，并1.臨床科室主任具有副高及以上職稱＞50%。2.護士中具有大專及以上學歷者＞30%。1.1.2主要承當常見病、多發病、局部疑難病的診療工作，兼顧預防、保健、康復功能，可提供24小時急危重癥診療效勞。5.醫學影像可提供24小時急診診療效勞。1.1.2.1主要承當常見病、多發病、局部疑難病的診療工作。可提供24小時急診診療效勞。〔★〕【C】1.有承當本轄區常見病、多發病、局部疑難疾病診療的設施設備、技術梯隊與處置能力。2.急診部門獨立設置，承當本區域急危重癥的診療。3.預防、保健、康復獨立設置。4.根據病源，與三級綜合醫院距離較遠或危重病人轉診困難的二級醫院的重癥醫學床位數可占醫院總床位的2%。【B】符合“C〞，并1.重癥醫學床位占醫院總床位的＞3%。2.且符合重癥評估標準的患者≥30%。3.醫學影像〔含CT、超聲〕可提供24小時急診診療效勞。【A】符合“B〞，并1.重癥醫學科床位占醫院總床位的≥5%。2.且符合重癥評估標準的患者≥40%。1.1.3臨床科室診療科目設置、人員梯隊與診療技術能力到達省級衛生行政部門規定的二級醫院標準。1.1.3.1臨床科室診療科目設置、人員梯隊與診療技術能力符合省級衛生行政部門規定的標準。〔詳見附件1〕【C】1.診療科目符合衛生行政部門規定的二級醫院設置“根本標準〞并獲得執業許可登記。2.一、二級診療科目設置、人員梯隊與診療技術能力符合省級衛生行政部門規定的標準，至少保持在上周期醫院評審時的層次。〔提供評審前一年手術和住院的前十大病種〕〔1〕一級科室：內科、外科、婦產科、兒科、急診科、重癥醫學科、感染性疾病科、中醫科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮膚科、麻醉科、影像科、病理科、檢驗科、藥劑科、輸血/室，有條件的建立康復醫學科、臨床營養科/室。〔2〕二級科室或專業組：1〕內科：呼吸內科、消化內科、神經內科、心血管內科、腎內科、內分泌科等專業科室〔專業組〕中至少3個。2〕外科：普通外科、神經外科、骨科、泌尿外科、胸外科等專業科室〔專業組〕中至少3個。3〕婦產科：婦科、產科、方案生育等專業科室〔專業組〕。4〕兒科：小兒內科、新生兒等專業科室〔專業組〕。5〕中醫科：中醫綜合、針灸科、推拿科等專業科室〔專業組〕。【B】符合“C〞，并1.有衛生行政部門批準的臨床重點科室。〔1〕內科：二級專業科室中至少1個。〔2〕外科：二級專業科室中至少1個。2.所有科室設置齊全，無科室缺失。如專業不齊全，應有衛生行政部門支持性文件。【A】符合“B〞，并有衛生行政部門批準的臨床重點科室至少2個。1.1.4醫技科室效勞能滿足臨床科室需要，工程設置、人員梯隊與技術能力到達省級衛生行政部門規定的二級醫院標準。1.1.4.1醫技科室效勞能滿足臨床科室需要，工程設置、人員梯隊與技術能力符合省級衛生行政部門規定的二級醫院標準。〔詳見附件2〕【C】1.醫院醫技科室、人員編制、設備設施、技術能力符合省級衛生行政部門規定的二級醫院標準。2.全院工程技術人員占衛生技術人員總數的比例不低于0.5%。【B】符合“C〞，并1.醫技科室主任均具有主治醫師以上職稱。2.醫技科室、實驗室工程完全到達集中設置、統一管理、資源共享。【A】符合“B〞，并1.本縣、市的質控中心或重點專科。2.醫技科室主任具有副高職稱＞30%。二、科學標準的內部管理機制評審標準評價要點1.2.1堅持公立醫院公益性，把維護人民群眾健康權益放在第一位。1.2.1.1堅持公立醫院公益性，把維護人民群眾健康權益放在第一位。【C】1.醫院文化建設和效勞宗旨、院訓、開展規劃表達堅持公立醫院公益性，把維護人民群眾健康權益放在第一位。2.有保障根本醫療效勞的相關制度與標準。3.參加并完成各級衛生行政部門指定的社會公益工程，有評審前三年完成工程數量、參加的醫務人員總人次、資金支持等資料。〔1〕各類扶貧、防病、促進基層醫療衛生事業工程。〔2〕完成遙遠地區醫療效勞援助工程。〔3〕開展或舉辦多種形式社會公益性活動〔如義診、健康咨詢、募捐等〕。〔4〕其他工程。【B】符合“C〞，并1.有深化改革，堅持“以病人為中心〞，優化質量、優化效勞、降低本錢、控制費用的措施。2.評審前三年所參與或開展的各類社會公益活動受到政府、媒體、社會好評或獲得嘉獎。【A】符合“B〞，并1.深化公立醫院改革取得成效。2.社會調查滿意度高。1.2.2按照省級衛生行政部門規定，實施住院醫師標準化培訓工作。1.2.2.1按照衛生行政部門規定，落實住院醫師標準化培訓工作。【C】1.有保證所有住院醫師接受標準化培訓的制度。2.嚴格執行住院醫師標準化培訓方案，定期評估總結。【B】符合“C〞，并定期征求參加培訓的住院醫師對住院醫師標準化培訓效果實施評價并收集其工作的意見和建議。【A】符合“B〞，并根據定期總結和征求意見，持續改良住院醫師標準化培訓的管理。1.2.3將推進標準診療、臨床路徑管理和病種質量控制，作為推動醫療質量持續改良的重點工程。1.2.3.1將推進標準診療、臨床路徑管理和單病種質量控制作為推動醫療質量持續改良的重點工程。【C】1.根據?臨床路徑管理指導原那么〔試行〕?，遵循循證醫學原那么，結合本院實際篩選病種，制定本院臨床路徑實施方案。2.根據本細那么的單病種質量指標，結合本院實際，制定實施方案。3.醫院有診療指南、操作標準以及相關質量管理方案。【B】符合“C〞，并有專門部門和人員對診療標準、臨床路徑和單病種管理的執行情況定期檢查分析，及時反響，改良。【A】符合“B〞，并1.開展臨床路徑試點專業和病種數、符合進入臨床路徑患者入組率、入組后完成率符合要求。2.心肌梗死、心衰、腦梗死、肺炎、剖宮產、圍手術期預防感染六個病種等實行病種標準管理，有完整的管理資料。3.有信息化支持臨床路徑管理、單病種管理。1.2.4提高工作績效，優化醫療效勞系統與流程，縮短平均住院日、縮短患者就醫等候時間。1.2.4.1提高工作效率，優化醫療效勞流程，縮短患者診療等候時間和住院天數。【C】1.對醫療效勞流程中存在的問題有系統調研。2.對影響醫院平均住院日的瓶頸問題有系統調研。3.有根據調研結果采取縮短患者診療等候時間和住院天數的措施。【B】符合“C〞，并1.醫院從系統管理、流程再造等方面通過多部門協作，落實整改措施。2.縮短患者住院等候時間。3.門診等候時間縮短，無排長隊現象。4.醫技普通檢查當天完成，檢驗當天出具報告，特殊檢查縮短預約時間。【A】符合“B〞，并評審前三年平均住院天數、患者住院等候時間呈逐年降低趨勢。1.2.5按照?國家根本藥物臨床應用指南?和?國家根本藥物處方集?及醫療機構藥品使用管理有關規定，標準醫師處方行為，確保根本藥物得到優先合理使用。1.2.5.1按照?國家根本藥物臨床應用指南?和?國家根本藥物處方集?及醫療機構藥品使用管理有關規定，標準醫師處方行為，確保根本藥物的優先合理使用。【C】1.有貫徹落實?國家根本藥物臨床應用指南?和?國家根本藥物處方集?，優先使用國家根本藥物的相關規定及監督體系。2.有專門人員定期對醫師處方是否優先合理使用根本藥物進行督查、分析及反響。【B】符合“C〞，并1.國家根本藥品目錄列入醫院用藥目錄，有相應的采購、庫存量。2.主管職能部門定期對優先使用國家根本藥物情況進行總結分析、調整反響，滿足根本醫療效勞需要。【A】符合“B〞，并對享有根本醫療效勞對象使用國家根本藥物〔門診、住院〕的比例符合省衛生行政部門的規定。1.2.6嚴格控制公立醫院開展特需效勞。1.2.6.1從嚴控制公立醫院特需效勞規模【C】有控制公立醫院特需效勞規模措施與動態管理機制。特需效勞規模占全院效勞規模≤5%。【B】符合“C〞，并1.特需門診量不超過專家門診量≤3%。2.住院特需床位數量占開放床位數≤3%。【A】符合“B〞，并1.特需門診總量占總門診量為≤1%。2.住院特需床位數量占開放床位數≤1%。三、承當政府指令性任務評審標準評價要點1.3.1根據政府指令承當對口支援基層醫療機構的工作，納入院長目標責任制與醫院年度工作方案，有實施方案，專人負責。1.3.1.1將對口支援基層醫療機構〔以下簡稱基層醫院〕工作納入院長目標責任制與醫院年度工作方案，有實施方案，專人負責。【C】1.支援基層醫院工作納入院長目標責任制管理，有方案和具體實施方案。2.有專門部門和人員負責基層醫院支援協調工作。3.針對受援醫院的需求，制訂重點扶持方案并組織實施，選擇2～3個重點，實施系統的技術指導、人才培養及管理幫扶。4.參與支援基層醫院效勞納入各級人員晉升考評內容。【B】符合“C〞，并1.職能部門加強對口支援工作監督管理。2.定期對受援情況進行實地檢查總結，提高幫扶效果。【A】符合“B〞，并通過三年對口幫扶，受援基層醫院重點科室能力建設取得顯著成效。1.3.2根據?中華人民共和國傳染病防治法?和?突發公共衛生事件應急條例?等相關法律法規承當傳染病的發現、救治、報告、預防等任務。1.3.2.1根據?中華人民共和國傳染病防治法?和?突發公共衛生事件應急條例?等相關法律法規承當傳染病的發現、救治、報告、預防等任務。【C】1.有專門部門依據法律法規和規章、標準負責傳染病管理工作。2.有指定人員負責傳染病疫情監控、報告以及傳染病預防工作。3.對發現的法定傳染病患者、病原攜帶者、疑似患者的密切接觸者采取必要的治療和控制措施。4.對本單位內被傳染病病原體污染的場所、物品以及醫療廢物實施消毒和無害化處置。5.有傳染病預檢、分診制度，對傳染病患者、疑似傳染病患者應當引導至相對隔離的分診點進行初診。6.有對特定傳染病的特定人群實行醫療救助的相關制度和保障措施。7.依照規定為特定對象〔如結核病、艾滋病等〕提供醫療救助效勞。8.按規定落實新生兒卡介苗和乙肝首針預防接種工作。【B】符合“C〞，并1.門診、住院診療信息登記完整，傳染病報告、診療和消毒隔離、醫療廢物處理標準。2.職能部門對傳染病管理定期監督檢查、總結分析〔有記錄文件〕。【A】符合“B〞，并持續改良傳染病管理，無傳染病漏報，無管理原因導致傳染病播散。1.3.3開展健康教育、健康咨詢等多種形式的公益性社會活動。1.3.3.1開展健康教育與健康促進、健康咨詢、健康保健等多種形式的公益性社會活動。【C】1.有針對本地區人群健康狀況特點開展健康教育與健康促進以及健康咨詢、健康保健等公益性活動。2.有接受各級行政部門指令或醫院自發組織的社會公益活動。3.醫院有開展禁止吸煙宣教和督查，全院各處設有醒目統一的禁煙標志。【B】符合“C〞，并開展社區健康教育與健康促進，對開展健康教育、健康促進、健康咨詢等公益性活動有定期效果評價，持續改良。【A】符合“B〞，并醫院到達無煙醫院標準。1.3.4根據?中華人民共和國統計法?與衛生行政部門規定，完成醫院根本運行狀況、醫療技術、診療信息和臨床用藥監測信息等相關數據報送工作，數據真實可靠。1.3.4.1根據?中華人民共和國統計法?與衛生行政部門規定，完成醫院根本運行狀況、醫療技術、診療信息和臨床用藥監測信息等相關數據報送工作，數據真實可靠。【C】1.有向衛生行政部門報送的數據與其他信息的制度與流程，按規定完成醫院根本運行狀況、醫療技術、診療信息和臨床用藥等相關信息報送工作。2.有保證信息真實、可靠、完整的具體核查措施。【B】符合“C〞，并落實信息報送前的審核程序，實行信息報告問責制。【A】符合“B〞，并當地衛生行政或統計部門提供信息顯示，近三年內：〔1〕未發生統計數據上報信息嚴重錯誤。〔2〕未出現瞞報或報送虛假數據現象。四、應急管理評審標準評價要點1.4.1遵守國家法律、法規，嚴格執行各級政府制定的應急預案。服從指揮調度，承當本縣域內突發公共事件的緊急醫療救援任務和配合突發公共衛生事件防控工作。1.4.1.1遵守國家法律、法規，嚴格執行各級政府制定的應急預案，主要承當本縣域內突發公共事件的醫療救援和突發公共衛生事件防控工作。【C】1.各級各類人員了解國家有關法律、法規和各級政府制定的應急預案的內容。2.醫院明確在應對突發事件中應發揮的功能和承當的任務。3.根據衛生行政部門指令承當突發公共事件的醫療救援。4.根據衛生行政部門指令承當突發公共衛生事件防控工作。5.有完備的應急響應機制。【B】符合“C〞，并1.有主管職能部門負責應急管理工作，相關人員熟悉應急預案以及醫院的執行流程。2.有參與突發事件醫療救援和突發公共衛生事件防控工作的完整資料。【A】符合“B〞，并1.評審前三年中對參與的每件重要醫療救援〔三人以上〕或突發公共衛生事件防控工作均有總結分析。2.對存在缺陷與問題有持續改良措施，有成效〔用案例說明〕。1.4.2建立醫院應急工作領導小組，落實責任，建立并不斷完善醫院應急管理機制。1.4.2.1建立健全醫院應急管理組織和應急指揮系統，負責醫院應急管理工作。【C】1.有醫院應急工作領導小組，負責醫院應急管理。2.有醫院應指揮系統，院長是醫院應急管理的第一責任人。3.有主管職能部門負責日常應急管理工作。4.主管職能部門負責日常應急管理工作。5.有各部門、各科室負責人在應急工作中的具體職責與任務。6.醫院總值班有應急管理的明確職責和流程。7.有應急隊伍，人員構成合理，職責明確。8.相關人員知曉本部門、本崗位的履職要求。【B】符合“C〞，并1.有院內、外和院內各部門、各科室間的協調機制，有明確的協調部門和協調人。2.有信息報告和發布相關制度。3.應急隊伍組成垂直和水平關系明晰，跨度合理，覆蓋應急反響各個方面，確保應急行動的協調和高效，能夠得到后勤系統和醫學裝備部門的支持。【A】符合“B〞，并1.有應急演練或應急實踐總結分析，對應急指揮系統的效能進行評價，持續改良應急管理工作。2.有新聞發言人制度，根據法律法規和有關部門授權履行信息發布。1.4.3醫院有明確的應對主要突發事件策略，建立醫院應急指揮系統，制定和完善各類應急預案，提高快速反響能力。1.4.3.1開展災害易損性分析，明確醫院需要應對的主要突發事件及應對策略。【C】組織有關人員對醫院面臨的各種潛在危害加以識別，進行風險評估和分類排序，明確應對的重點。【B】符合“C〞，并有災害易損性分析報告，對突發事件可能造成的影響以及醫院的承受能力進行系統分析，提出加強醫院應急管理的措施。【A】符合“B〞，并定期進行災害易損性分析，對應對的重點進行調整，對相應預案進行修訂，并開展再培訓與教育。1.4.3.2編制各類應急預案。〔★〕【C】1.根據災害易損性分析的結果制訂各種專項預案，明確應對不同突發公共事件的標準操作程序。2.制訂醫院應對各類突發事件的總體預案和部門預案，明確在應急狀態下各個部門的責任和各級各類人員的職責以及應急反響行動的程序。3.有節假日及夜間應急相關工作預案，配備充分的應急處理資源，包括人員、應急物資、應急通訊工具等。【B】符合“C〞，并編制醫院應急預案手冊，方便員工隨時查閱，各部門各級各類人員知曉本部門和本崗位相關職責與流程。【A】符合“B〞，并定期并及時修訂總體預案和專項預案，持續完善。1.4.4開展應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質和醫院的整體應急能力。1.4.4.1開展全員應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質和醫院的整體應急能力。【C】1.醫院有平安知識及應急技能培訓及考核方案，定期對各級各類人員進行應急相關法律、法規、預案及應急知識、技能和能力的培訓，組織考核。2.各科室、部門每年至少組織一次系統的防災訓練。3.開展各類突發事件的總體預案和專項預案應急演練。【B】符合“C〞，并1.培訓考核的內容涵蓋了本地區、本院需要應對的主要公共突發事件。2.相關人員掌握主要應急技能和防災技能。3.有應對重大突發事件的醫院內、外聯合應急演練。4.有應對突發大規模傳染病爆發等突發公共衛生事件的綜合演練。【A】符合“B〞，并應急預案與流程的員工知曉率到達≥95%。1.4.4.2醫院有停電事件的應急對策。【C】1.有停電的醫院總體預案和主要部門應急預案。2.明確應急供電的范圍、實施應急供電的演練，確保手術室、ICU等主要場所應急用電。3.配備充分的應急設施，如各個病區都設置有應急用照明燈。4.員工都應知曉停電時的對策程序。5.供電部門24小時值班制，有完整的交接班記錄。【B】符合“C〞，并1.對本院備置的應急發電裝置與線路要定期進行檢查維護和帶負荷試驗，并有記錄。2.對突發火災、雷擊、風災、水災造成的停電有應急措施。3.定期檢查接地系統，對手術室、ICU、醫技科室大型設備、計算機網絡系統等重要部門的接地有常規維護記錄。【A】符合“B〞，并1.有停電及應急處理的完整記錄，記錄時間精確到分，有處理人員的簽名。2.有主管職能部門的督導檢查和持續改良資料。1.4.5合理進行應急物資和設備的儲藏。1.4.5.1制訂應急物資和設備儲藏方案，且有嚴格的管理制度及審批程序，有適量應急物資儲藏，有應對應急物資設備短缺的緊急供給渠道。【C】1.有應急物資和設備的儲藏方案。2.有應急物資和設備的管理制度、審批程序。3.有必備物資儲藏目錄，有應急物資和設備的使用登記。【B】符合“C〞，并1.應急物資和設備有定期維護，確保效期，自查有記錄。2.現庫存的儲藏物資與目錄相符，有適量的藥品器材、生命復蘇設備、消毒藥品器材與防護用品，有水與食品的儲藏。3.有主管職能部門監管記錄。【A】符合“B〞，并與供給商之間有應急物資和設備緊急供給的協議。五、臨床醫學教育及科研評審標準評價要點1.5.1承當政府分配的培養基層醫療機構〔鄉鎮衛生院、村衛生室〕人才的指令性任務，制定相關的制度、培訓方案，并有具體措施予以保障。1.5.1.1師資、設施符合承當基層醫療機構〔鄉鎮衛生院、村衛生室〕人才培養要求。【C】1.醫院具有能夠承當基層醫療機構〔鄉鎮衛生院、村衛生室〕人才培養的師資。2.有保證培訓實施的設備設施。【B】符合“C〞，并被衛生行政部門指定為本縣域的基層醫療機構〔鄉鎮衛生院、村衛生室〕人才培養中心或基地。【A】符合“B〞，并1.可承當本縣域之外的基層醫療機構〔鄉鎮衛生院、村衛生室〕人才培養。2.評審前三年中培訓基層醫療機構〔鄉鎮衛生院、村衛生室〕人才數量呈逐年遞增。1.5.2承當醫學院校醫學生的臨床教學和實習任務或承當本地區全科醫師培養。1.5.2.1承當醫學院校醫學生的臨床教學和實習任務或承當本地區全科醫師培養。【C】1.承當中等及以上衛生類專業教育臨床教學任務。2.承當對鄉鎮衛生院及村衛生室的人員培訓任務。3.組織本院衛生技術人員參加繼續醫學教育活動。【B】符合“C〞，并承當本縣域內的全科醫師培養，有可追溯的記錄。【A】符合“B〞，并1.承當本縣域內全科醫師培養中心或基地的職能，有可追溯的記錄。2.或承當醫學院校醫學生的臨床教學和實習任務，有可追溯的記錄。1.5.3有制度保障開展衛生技術人員的繼續醫學教育工作。1.5.3.1開展繼續醫學教育工作。【C】1.有繼續醫學教育管理組織，管理制度和繼續教醫學育規劃、實施方案，提供培訓條件及資金支持。2.有專門部門和專人對全院繼續教育工程實施統一管理、質量監督。3.每年承當本縣域的繼續醫學教育工程五個以上，有可追溯的記錄。【B】符合“C〞，并1.有完善的繼續醫學教育學分管理檔案。2.有繼續醫學教育與員工定期考核、晉職晉升掛鉤。3.繼續醫學教育學分完成率90%以上。4.評審前二年，每年承當本縣域的繼續醫學教育工程十個以上，有可追溯的記錄。【A】符合“B〞，并評審前三年，每年承當本縣域的繼續醫學教育工程十個以上，有可追溯的記錄。1.5.4有制度支持鼓勵醫務人員參與，開展與本區域常見病、多發病相關的調查研究，提供適當的經費、條件與設施，取得成果。1.5.4.1有制度支持鼓勵醫務人員參與，根據本區域常見病、多發病開展的相關調查研究的，提供適當的經費、條件與設施，取得成果。【C】1.有制度支持鼓勵醫務人員參與，根據本區域常見病、多發病開展的相關調查研究。2.具有與醫院醫療技術水平相適應的科研課題選題、立項、設計及研究能力。3.參與各級各類外來科研課題組研究任務。4.提供適當的經費、條件與設施。【B】符合“C〞，并職能部門對工作有監管，有追蹤、有評估與持續改良。2.有將調查研究果轉化實踐應用的鼓勵政策。【A】符合“B〞，并評審前三年中已經在本區域內獲得推廣的“調查研究成果〞3項。六、具有承當公立醫療衛生中心功能任務的能力和資源〔可選，縣醫院為必選〕評審標準評價要點1.6.1承當內公立醫療衛生中心的功能和任務。1.6.1.1承當本縣域內公立醫療衛生中心的功能和任務。【C】1.為完本錢地政府確定“醫改〞目標與任務，有實施方案與措施。2.開展健康教育、健康咨詢、義診等社會公益性活動。3.承當縣域內居民的常見病、多發病、危急和局部疑難重癥的診治任務，加強與專業公共衛生機構的聯系與合作，解決影響群眾生產生活的重大疾病醫療與預防工作。【B】符合“C〞，并參加本縣域內醫療急救效勞網絡，承當本縣緊急醫療救治工作，接受群體傷病員院內急救或轉診、調配任務。【A】符合“B〞，并1.在綜合性醫療效勞的根底上，不斷拓展臨床效勞領域、具有提供專科〔二級診療科目〕急診效勞的能力。2.組建本縣域內以本醫院為中心的醫療急救效勞網絡，承當院前急救的日常救治任務和24小時連續性院內急救效勞。1.6.2在主管部門組織下，承當建立與完善以鄉鎮衛生院、村衛生室為根底的農村三級醫療衛生效勞網絡。1.6.2.1承當建立與完善以鄉鎮衛生院、村衛生室為根底的農村三級醫療衛生效勞網絡。【C】1.根據衛生部門指令，在職能部門組織下，初步建立與完善以鄉鎮衛生院、村衛生室為根底的農村三級醫療衛生效勞網絡，有組織圖示。2.醫院有相關的工作制度與程序予以保障。【B】符合“C〞，并1.有以本醫院為中心，與鄉鎮衛生院、村衛生室分工協作的分級醫療、雙向轉診工作制度與程序。2.醫院有相關的具體工作方案與措施保障“分級醫療、雙向轉診〞的實施，并取得成效。【A】符合“B〞，并用近三年“分級醫療、雙向轉診〞實施案例，證實獲得持續改良的成效。1.6.3學科專業設置與診療技術能力在同級醫院中具有優勢明顯。1.6.3.1學科專業設置與診療技術能力在本縣域內同級醫院中具有優勢明顯。【C】1.一級科室：〔1〕內科、外科、婦產科、兒科、急診科、重癥醫學科、感染性疾病科、中醫科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮膚科、麻醉科、影像科、病理科、檢驗科、藥劑科、輸血科/血庫。〔2〕有條件的建立康復醫學科、臨床營養科/營養診室。2.二級科室或專業組：〔1〕內科：呼吸內科、消化內科、神經內科、心血管內科、腎內科、內分泌科等專業科室〔專業組〕中至少4個。〔2〕外科：普通外科、神經外科、骨科、泌尿外科、胸外科等專業科室〔專業組〕中至少4個。〔3〕婦產科：婦科、產科、方案生育等專業科室〔專業組〕。〔4〕兒科：小兒內科、新生兒等專業科室〔專業組〕。3.中醫科：內科、外科、婦產科、兒科、皮膚科、骨傷科、針灸科、推拿科等專業科室〔專業組〕中至少2個。4.有病歷可證實，需急診會診患者75%以上可在30分鐘內獲得〔內科、外科、骨科、婦產科、兒科、麻醉科等二級科室或專業組〕專科會診〔抽查住院病歷證實，下同〕。【B】符合“C〞，并1.有本區域衛生行政部門批準的臨床重點科室至少1～2個。2.有病歷可證實，需急診會診患者85%以上可在30分鐘內獲得〔內科、外科、骨科、婦產科、兒科、麻醉科等二級科室或專業組〕專科會診。【A】符合“B〞，并1.有本區域衛生行政部門批準的臨床重點科室。〔1〕內科：二級專業科室中至少1個。〔2〕外科：二級專業科室中至少1個。2.有病歷可證實，需急診會診患者95%以上可在30分鐘內獲得〔所已經設置臨床全部二級科室或專業組的效勞〕專科會診。1.6.4根據政府指令，接受城市三級醫院對口支援的醫院，到達二級醫院標準，應將“達標工作〞任務作為院長目標責任制與醫院年度工作方案，有實施方案，專人負責。1.6.4.1政府指令的受援的二級醫院，應將“達標工作〞任務作為院長目標責任制與醫院年度工作方案，有實施方案，專人負責。〔★〕【C】1、受援的二級醫院，應將“達標工作〞任務作為院長目標責任制與醫院年度工作方案，有實施具體的方案。2、有專人負責，對口支援工作，保證達標工作進行。3、相關人員熟悉實施方案的相關內容。【B】符合“C〞，并用當年案例證實在以下二方面能有提升：〔1〕承當縣域內居民的常見病、多發病、危急和局部疑難重癥的診治任務，解決影響群眾生產生活的重大疾病能力有一定提升。〔2〕開展24小時連續性急診科院內急救效勞，組織建立本縣域內醫療急救效勞網絡，承當日常院前急救救治任務的能力有一定提升。【A】符合“B〞，并有數據及相關案例證實受援方案取得預定目標。2.數據指標顯示在嚴重外傷〔顱腔、胸腔、腹腔內大出血，與其它威脅生命需要緊急手術搶救〕、急性心肌梗死〔僅STEMI〕、急性腦卒中等急危重癥病人診治效率及處理結果取得顯著進步，其能力在本區域具有明顯優勢。第二章醫院效勞預約診療效勞〔可選，縣醫院為必選〕評審標準評價要點2.1.1實施多種形式的預約診療與分時段效勞，對門診和出院復診患者實行中長期預約。2.1.1.1實施多種形式的預約診療與分時段效勞，對門診和出院復診患者實行中長期預約。【C】1.醫院至少開展兩種以上形式的預約診療效勞，如電話、網絡、現場等預約形式。2.門診實行分時段預約診療效勞。3.出院復診患者實行中長期預約。【B】符合“C〞，并專家門診、專科門診、普通門診、出院復診均開展預約診療效勞。【A】符合“B〞，并有完善的出院復診患者、慢性病患者預約效勞管理，登記資料完整。2.1.2有預約診療工作制度和標準，有操作流程，逐步提高患者預約就診比例。2.1.2.1有預約診療工作制度和標準，有可操作流程，提高患者預約就診比例。【C】1.有職能部門負責統一預約管理和協調工作。2.有預約診療工作制度和標準流程。3.有方便患者獲取的門診和預約效勞公開的醫療信息。4.有出診醫師管理措施，變動出診時間提前公告。5.醫務人員熟知預約診療制度與流程。【B】符合“C〞，并1.有信息化預約管理平臺。2.有專人負責預約具體工作。3.對中長期預約號源有統一管理和協調。【A】符合“B〞，并預約就診比例呈逐步提高勢態。對預約診療情況進行分析評價，持續改良預約工作。3.檢驗科、CT室、核磁室、動態心電等預約檢查可分時間段預約，要有工作制度并實施考核。2.1.3有改善門診效勞、方便患者就醫的績效考評和分配政策，支持醫務人員從事晚間門診和節假日門診。2.1.3.1有改善門診效勞、方便患者就醫的績效考評和分配政策，支持醫務人員從事晚間門診和節假日門【C】1.有改善門診效勞、方便患者就醫的具體措施。2.有績效考評和分配政策明示，相關醫務人員知曉。【B】符合“C〞，并1.患者、醫務人員對改善門診效勞、方便患者就醫的滿意程度的評價。2.社區對開設晚間門診和節假日門診需求的調研，合理配設醫療資源。【A】符合“B〞，并1.職能部門對晚間門診和節假日門診的執行情況，進行定期分析評價，有持續改良措施成效評價的記錄。2.患者評價晚間門診和節假日門診的滿意程度。2.1.4建立與上級對口支援醫院以及掛鉤合作的基層醫療機構的預約轉診效勞。2.1.4.1建立與掛鉤合作的基層醫療機構的預約轉診效勞。【C】1.有與上級對口支援醫院開展預約轉診效勞協議，有標準，有流程。2.有與基層醫療機構合作開展預約轉診效勞協議，有標準，有流程。【B】符合“C〞，并1.有提高轉診質量的相關培訓和指導。2.預約轉診患者可攜帶轉診全部病歷資料。3.預約轉診效勞已經實施一年。4.職能部門對預約轉診情況進行分析評價。【A】符合“B〞，并1.信息系統支持病歷資料協同傳輸。2.預約轉診效勞已經實施一年以上，有持續改良轉診工作的措施。門診流程管理評審標準評價要點2.2.1優化門診布局結構，完善門診管理制度，落實便民措施，減少就醫等待，改善患者就醫體驗。2.2.1.1優化門診布局結構，完善門診管理制度，落實便民措施，減少就醫等待，改善患者就醫體驗，有急危重癥患者優先處置的制度與程序。【C】1.門診布局科學、合理，流程有序、連貫、便捷，門診樓分層掛號收費，門診標識要清楚，有導診指示線路圖。2.有門診管理制度并落實。3.門診要有導診、分診、護送效勞、輪椅、單架車，顯著位置設置電子屏、滾動顯示字幕等各種便民措施。4.有縮短患者等候時間的措施。5.有急危重癥患者優先處置的相關制度與程序。【B】符合“C〞，并1.針對門診重點區域和頂峰時段有措施保障門診診療的秩序和連貫性。2.有減少就醫環節的信息支持系統，實行門診分層掛號、或科室、診室直接掛號、繳費或自助掛號、繳費等效勞。3.切實落實急危重癥患者優先處置制度。【A】符合“B〞，并門診管理工作有分析評價，持續改良門診工作。2.2.2公開出診信息，保障醫務人員按時出診，遇有醫務人員出診時間變更應當提前告知患者。提供咨詢效勞，幫助患者有效就診。2.2.2.1公開出診信息，保障醫務人員按時出診。提供咨詢效勞，幫助患者有效就診。【C】1.以多種方式向患者提供出診信息，并及時更新。2.醫務人員按時出診，特殊情況無法出診應有替代方案并及時告知患者。3.有咨詢效勞，幫助患者有效就診。【B】符合“C〞，并1.醫務人員完本錢崗位診療工作后能主動指導患者進入下一診療環節。2.門診滿意度調查表設專人統計其結果，每月公示并獎罰。3.考評方案至少應包括有門診量、病人表揚與投訴等；考評活動能促進提高醫務人員按時出診率。【A】符合“B〞，并1.開展滿意度調查等措施，不斷完善門診效勞。2.醫務人員出診情況有登記與分析評價，持續改良出診效勞。2.2.3根據門診就診患者流量調配醫療資源，做好門診和輔助科室之間的協調配合。2.2.3.1根據門診就診患者流量調配醫療資源，做好門診和輔助科室之間的協調配合。【C】1.有門診流量實時監測措施。2.有醫療資源調配方案。3.有門診與輔助科室之間的協調機制。【B】符合“C〞，并1.門診滿足患者就診需要，無因醫院原因出現退號現象。2.普通醫技檢查能滿足門診需要，當日完成檢查和報告。【A】符合“B〞，并有門診就診情況分析評價，持續改良門診工作。2.2.3.2有門診突發事件預警機制和處理預案，提高快速反響能力。【C】1.有應急預案，包括建立組織、設備配置、人員技術培訓、通訊保障、后勤保障等。2.有確保應急預案及時啟動、快速實施的程序與措施。【B】符合“C〞，并1.有門診突發事件預警系統，能有效地識別預警信息。2.工作人員能夠及時識別預警信息并熟練掌握各種突發事件報告和處理流程。【A】符合“B〞，并1.根據預警級別，及時啟動應急預案，有案例證實在啟動應急預案后，相關部門能積極響應。2.有應急事件分析評價，持續改良應急管理。2.2.4根據門診就診患者流量配套醫療資源。2.2.4.1根據門診就診患者流量配套醫療資源。有改善門診效勞、方便患者就醫的績效考評和分配政策。【C】1.根據門診就診患者流量調配醫療資源的機制。2.重點是人力資源應急調配的制度與程序。【B】符合“C〞，并1.有改善門診效勞、方便患者就醫的措施。2.有措施使門診資源利用率最大化。【A】符合“B〞，并醫院績效考評和分配方案與門診效勞質量密切掛鉤。急診綠色通道管理評審標準評價要點2.3.1合理配置急診資源，配備經過專業培訓、勝任急診工作的醫務人員，配置急救設備和藥品，符合?急診科建設與管理指南〔試行〕?的根本要求。2.3.1.1急診科布局、設備設施符合?急診科建設與管理指南〔試行〕?的要求。【C】1.急診科布局、設備設施符合?急診科建設與管理指南〔試行〕?和?醫院感染管理方法?的相關要求。2.主管職能部門熟悉急診科建設根本要求。3.急診至少設內、外科專業，急門診有條件的設婦、兒急門診。【B】符合“C〞，并急診科有單獨的區域，輔助檢查、藥房等區域距離急診科的半徑較短，提高急診效勞效率。【A】符合“B〞，并醫院認真貫徹與執行?急診科建設與管理指南〔試行〕?的根本要求過程中，有不斷改良的措施，并獲落實。2.3.1.2急診科應當配備足夠數量，受過專門訓練，掌握急診醫學的根本理論、根底知識和根本操作技能，具備獨立工作能力的醫護人員。【C】1.急診科固定的急診醫師不少于在崗醫師的50%，醫師梯隊結構合理。2.急診科主任由具備副主任醫師及以上專業技術職務任職資格的醫師擔任。3.急診科固定的急診護士不少于在崗護士的60%，護士梯隊結構合理。4.急診科護士長由具備主管護師及以上任職資格和5年以上急診臨床護理工作經驗的護士擔任。5.假設設急診監護室，那么由專職醫師與護士負責，單獨排班、值班。6.假設設急診病房，那么由專職醫師與護士負責，單獨排班、值班。7.主管的職能部門人員熟悉急診科人員配備要求。【B】符合“C〞，并1.急診醫師以主治以上職稱在崗不少于50%。2.急診護士以護師以上職稱在崗不少于40%。3.假設設急診手術室，那么由專職護士、或由病房手術室統一管理。【A】符合“B〞，并1.急診科固定〔1年以上〕的急診醫師不少于在崗的醫師70%。2.急診科固定〔1年以上〕的急診護士不少于在崗的護士80%。2.3.1.3急診醫務人員經過專業培訓，能夠勝任急診工作，考核到達“急診醫師、護士技術和技能要求〞。【C】1.急診醫護人員全部經過急診專業培訓，能夠勝任急診工作，考核到達“急診醫師、護士技術和技能要求〞，有考核記錄。2.假設設急診監護室，那么固定醫師與護士均經ICU專業培訓，技能考核合格。3.有年度的培訓方案并組織落實。【B】符合“C〞，并1.對輪轉的醫師和護士有上崗前質量與平安工作培訓與教育的記錄。2.無畢業三年以下醫護人員獨立執業。【A】符合“B〞，并1.急診科上崗醫護人員皆具有“急診醫師、護士技術和技能〞要求。2.急診科醫護人員的技能評價與再培訓間隔時間原那么上不超過2年，有記錄。2.3.1.4急診搶救工作由主治醫師以上〔含主治醫師〕主持與負責，急診效勞及時、平安、便捷、有效，提高急診分診能力。【C】1.有統一標準的急診〔含搶救〕效勞流程。2.有明確的各部門、各科室職責分工與效勞時限要求。3.急診搶救工作由主治醫師及以上人員主持與負責。4.連貫不間斷的急診效勞，至少做到：〔1〕內科、外科專業能提供“24小時×7天〞連貫不間斷的急診效勞。〔2〕藥學、醫學影像〔普通放射〕、臨床檢驗等部門能提供“24小時×7天〞連貫不間斷的急診效勞。【B】符合“C〞，并1.設有婦產科、兒科專業急診工作，提供“24小時×7天〞連貫不間斷的急診效勞。2.醫學影像〔CT、超聲等〕、輸血部門能提供“24小時×7天〞連貫不間斷的急診效勞。3.醫療器械部門及保障部門能提供“24小時×7天〞連貫不間斷的心肺復蘇等搶救設備，有后勤保障支持效勞要求。4.職能部門對急診搶救工作有監督評價，對存在問題有持續改良措施并得到落實。【A】符合“B〞，并1.輸血部門能提供“24小時×7天〞連貫不間斷的急診效勞。2.醫院所設二級專業皆能提供“24小時×7天〞連貫不間斷的急診效勞。2.3.2落實首診負責制，與基層醫療機構建立急診、急救轉接效勞制度。2.3.2.1落實首診負責制，與基層醫療機構建立急診、急救轉接效勞制度。【C】1.有首診負責制度，醫務人員能熟知并執行。2.急診患者、留觀患者、搶救患者均有完整的符合標準的急診病歷，記錄急診救治的全過程。3.有急診病歷質量評價的記錄，評價結果納入醫師、護士個人的技能評價。4.有急診與基層醫療機構建立的急診轉接效勞機制。5.轉送急危重癥患者均有完善的病情與資料交接，保障患者得到連貫搶救。【B】符合“C〞，并有完整的登記資料，能夠對患者的來源、去向以及急救全過程進行追溯，開展質量評價。【A】符合“B〞，并有急診信息網絡支持系統，實現急診與院前急救、急診與院內各相關科室、急診與衛生行政部門的信息對接。急診科能夠事先獲取轉診患者信息，提高搶救效率。2.3.2.2醫院管理部門對急診實施管理與協調。【C】1.重大突發事件醫療搶救由院級領導負責指揮協調。2.有關職能部門職責明確，負責協調急診科日常管理。3.有緊急情況下各科室、部門的協調與協作流程。4.相關管理人員知曉本部門、本崗位的履職要求。【B】符合“C〞，并1.有重大突發事件醫療搶救記錄。2.有重大突發事件醫療搶救演練。【A】符合“B〞，并職能部門對急診搶救工作有監管，定期評價醫院急診體系對院內外緊急事件的反響能力，對存在問題有持續改良措施并得到落實。2.3.3加強急診檢診、分診，急危重癥患者與一般急診患者分區救治，及時救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者。2.3.3.1加強急診檢診、分診，及時救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者。【C】1.有急診檢診、分診制度并落實。2.根據病人病情評估結果進行分級，共分為四級：〔1〕1級/A級：瀕危病人。〔2〕2級/B級：危重病人。〔3〕3級/C級：急癥病人。〔4〕4級/D級：非急癥病人。3.檢診、分診人員經過培訓，掌握履職要求。【B】符合“C〞，并1.急危重癥患者與一般急診患者實施分區救治。2.急危重癥患者得到及時搶救，非急危重癥患者得到妥善處置，有去向登記。【A】符合“B〞，并職能部門對存在問題提出的改良措施，得到落實。2.3.3.2有急診留觀患者管理制度與流程，控制留觀時間原那么上不超過72小時。【C】1.有急診留觀患者的管理制度與流程。2.有對急診留觀時間原那么上不超過72小時的要求。【B】符合“C〞，并1.對急診留觀時間超過24、48、72小時的患者，有分級查房與管理制度與程序。2.相關醫師知曉與履職，及時妥善處。【A】符合“B〞，并職能部門對執行急診留觀制度中存在問題，提出的改良措施。原那么應無超過72小時留觀病人〔搶救中毒、昏迷或用呼吸機的病人可適度延長〕。2.3.4建立急診住院和手術的“綠色通道〞，建立創傷、農藥中毒、急性心肌梗死、腦卒中、高危妊娠孕產婦等重點病種的急診效勞流程與標準，需緊急搶救的危重患者可先搶救后付費，保障患者獲得連貫醫療效勞。2.3.4.1實施急診分區救治、有與醫院功能任務相適應的急診效勞流程與標準，各科室職責明確。.【C】1.有與醫院功能任務相適應的急診效勞流程〔急診→醫技檢查→住院→手術→介入〕與標準。2.明確界定急診科、臨床科室、各醫技科室與藥房等科室職責與配合的流程。3.從功能結構上至少應分為救治急危重癥患者與診療非急危重癥患者“兩區〞。【B】符合“C〞，并1.對急診病人數量大的、危急重搶救病人所占比例大的醫院及縣醫院，可根據急診資源的情況，將急診效勞區域從功能結構上分為“三區〞〔1〕紅區：搶救監護區，適用于1級和2級病人處置，快速評估和初始化穩定。〔2〕黃區：密切觀察診療區，適用于3級病人，原那么上按照時間順序處置病人，當出現病情變化或分診護士認為有必要時可考慮提前應診，病情惡化的病人應被立即送入紅區。〔3〕綠區，即4級病人診療區。2.主管職能部門履行監管責任，對存在問題與缺陷有改良措施。3.并在評審申請前一年已執行。【A】符合“B〞，并醫院對需要緊急搶救的急危重癥患者，可實行先搶救后付費的制度與程序，并在評審申請前一年已執行。2.3.4.2對急性創傷、農藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產婦等重點病種的急診效勞流程與效勞時限有明文規定，能落實到位。〔★〕【C】1.醫院對急性創傷、農藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產婦與高危新生兒等重點病種的急診效勞流程與效勞時限有明文規定，并且在技術、設施方面提供支持。2.急診效勞體系中相關部門〔包括急診科、各專業科室、各醫技檢查科室、藥劑科以及掛號與收費等〕責任明確，各司其職，確保患者能夠獲得連貫、及時、有效的救治。3.急診效勞流程體系相關責任部門人員知曉履職要求。【B】符合“C〞，并1.用關鍵質量指標與效勞時限來管理與協調各個相關科室的效勞。2.有培訓與教育，措施落實到位。3.職能部門知曉與履行監管責任，對存在問題與缺陷有改良措施。【A】符合“B〞，并危重癥患者來源與救治能力在本區域具有優勢明顯。2.3.4.3有保證相關人員及時參加急診搶救和會診的相關制度。其他科室接到急診科會診申請后，應當在規定時間內進行急診會診。【C】1.醫院有急診搶救和會診的相關制度，有明確的會診時限規定。2.有病歷可證實，需急診會診患者70%以上可在30分鐘內獲得〔內科、外科、骨科、婦產科、兒科、麻醉科等二級科室或專業組〕專科會診〔抽查住院病歷證實，下同〕。3.相關科室與人員均能知曉與遵循。【B】符合“C〞，并1.有病歷可證實，需急診會診患者80%以上可在30分鐘內獲得〔內科、外科、骨科、婦產科、兒科、麻醉科等二級科室或專業組〕專科會診。2.職能部門履行監管責任，對存在問題與缺陷有改良措施。【A】符合“B〞，并1.有會診實施記錄，會診人員具備相應資質，會診時限符合規定，會診記錄完整，持續改良會診質量。2.有病歷可證實，需急診會診患者95%以上可在30分鐘內獲得〔內科、外科、骨科、神外科、心內科、神內科、婦產科、兒科、麻醉科等二級科室或專業組〕專科會診。3.有病歷可證實，嚴重外傷〔顱、胸、腹腔內大出血，其它威脅生命需緊急手術〕手術在30分鐘內到達手術室的比率≥70%。2.3.5開展急救技術操作規程的全員培訓,實行合格上崗制度。2.3.5.1儀器設備及藥品配置符合?急診科建設與管理指南〔試行〕?的根本標準。【C】1.儀器設備及藥品配置符合?急診科建設與管理指南〔試行〕?的根本標準。2.保障急救用的儀器設備及藥品滿足急救需要。【B】符合“C〞，并1.急救設備有專人保養維護。2.急救藥品有專人管理。3.職能部門履行監管責任，對存在問題與缺陷有改良措施。【A】符合“B〞，并急救設備完好率100%，處于應急備用狀態，有應急調配機制。2.3.5.2醫護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設備，掌握各種搶救技能，包括心肺復蘇技能。【C】1.有各種搶救設備操作常規隨設備存放，方便查詢。2.有急診醫護人員技能培訓與考核，技能評價與再培訓相關制度，并組織實施，對于培訓不合格人員實行離崗培訓。3.急診人員設備操作與技能考核合格率大于70%〔一年內，下同〕。4.經培訓后，醫護人員具備心肺復蘇根底理論、根本知識和操作技能，正確使用急診科內的各種搶救設備。【B】符合“C〞，并：1.急診人員設備操作與技能考核合格率大于85%。2.急診主治醫師具備獨立搶救常見急危重癥患者的能力，熟練掌握心肺復蘇、氣管插管、深靜脈穿刺、動脈穿刺、電除顫、呼吸機使用和創傷急救等技能。3.職能部門履行監管責任，對存在問題與缺陷有改良措施。【A】符合“B〞，并急診人員設備操作與技能考核合格率大于95%。2.3.6科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與平安管理小組，能用核心制度、崗位職責、診療標準與質量平安指標來加強急診質量全程監控管理與定期評價，促進持續改良。2.3.6.1由科主任、護士長與具備資質的質量控制人員組成質量與平安工作小組，并有開展工作的記錄有能夠顯示，醫院與科室能定期評價，持續改良效果的記錄。【C】1.由科主任、護士長與質量控制小組負責醫療質量和平安管理，并有工作記錄。2.有各項規章制度、崗位職責和相關技術標準、操作規程，保證醫療效勞質量。3.急診科所有員工熟悉并遵守規章制度，履行崗位職責。【B】符合“C〞，并1.有統計數據：〔1〕接受急診診療總例數與死亡的例數；〔2〕進入急診搶救室總人數與死亡例數；〔3〕急診分診與急診就診患者例數之比；〔4〕嚴重外傷〔顱、胸、腹腔內大出血，其它威脅生命需緊急手術〕手術在30分鐘內到達手術室的比率；〔5〕實施病人病情嚴重程度評估分級之各級的例數；〔6〕急診患者中收入住院例數與比例；〔7〕急診住院占全院住院比例。2.科室能開展定期評價活動，解讀評價結果，有持續改良效果的記錄。3.對各項規章、制度、標準等管理文件定期研討與修訂，并有培訓、試用、再完善的程序。【A】符合“B〞，并1.以主管院長為首的急危重癥質量管理相關小組活動的記錄，對急診質量與平安有評價、有質量與平安指標與統計數據的記錄。2.急診創傷患者實施“嚴重程度評估〞，結果有分析。3.能運用管理工具開展質量管理工作，有完整的質量管理資料，表達持續改良。住院、轉診、轉科效勞流程管理評審標準評價要點2.4.1完善患者入院、出院、轉科效勞管理工作制度和標準，改良效勞流程，方便患者。2.4.1.1完善患者入院、出院、轉科效勞管理工作制度和標準，改良效勞流程，方便患者。【C】1.執行留觀、入院、出院、轉科、轉院制度，并有相應的效勞流程。2.有部門間協調機制，并有專人負責。3.能為患者入院、出院、轉科、轉院提供指導和各種便民措施。4.有科室沒有空床或醫療設施有限時的處理制度與流程，并告知患者原因和處理方案。5.對轉科病人必須有醫或護士護送并進行交接，并有記錄。【B】符合“C〞，并1.有對員工進行效勞流程培訓的相關制度并執行，當效勞流程變更時對相關人員進行再培訓。2.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反響，有改良措施。【A】符合“B〞，并持續改良效勞流程有成效。2.4.2為急診患者入院制定合理、便捷的收入院制度與程序。危重患者應先搶救并及時辦理入院手續。2.4.2.1有為急診患者提供合理、便捷的入院相關制度與流程，危重患者應先搶救并及時辦理入院手續。【C】1.有為急診患者提供合理、便捷的入院制度與流程。2.制度與流程規定危重患者應先行搶救。3.相關人員均知曉，并能履職。【B】符合“C〞，并制度與流程規定危重患者及時辦理入院手續。【A】符合“B〞，并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反響，有改良措施。2.4.2.2為患者提供辦理入院、出院手續個性化效勞和幫助。【C】辦理入院、出院、轉院手續便捷，可分時段或床邊辦理出院手續，提供24小時效勞。【B】符合“C〞，并有為特殊患者〔如殘疾人、無近親屬陪護行動不便患者等〕入院、出院提供多種效勞的便民措施。【A】符合“B〞，并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反響，有改良措施。2.4.3在國家根本醫療保障制度框架內，在主管部門組織下，醫院應建立與實施雙向轉診制度。2.4.3.1在國家根本醫療保障制度框架內，在職能部門組織下，醫院應建立與實施雙向轉診制度。【C】1.在職能部門組織下，醫院應建立與實施雙向轉診制度與流程。2.相關人員知曉其制度與流程。【B】符合“C〞，并實施雙向轉診效勞監管評價，有改善實施雙向轉診的措施。【A】符合“B〞，并1.獲得雙向轉診的患者例數，近三年呈上升勢態。2.轉入、轉出的患者例數，在本區域名列前矛。2.4.4加強轉診、轉科患者的交接管理，及時傳遞患者病歷與相關信息，為患者提供連續醫療效勞。2.4.4.1加強轉診、轉科患者的交接，及時傳遞患者病歷與相關信息，為患者提供連續醫療效勞。【C】1.轉診或轉科流程明確，實施患者評估，履行知情同意，做好相關準備，選擇適宜時機。2.經治醫師應向患者或近親屬、授權委托人告知轉診、轉科理由以及不適宜的轉診、轉科可能導致的后果，獲取患者或近親屬、授權委托人的知情同意。3.有病情和病歷等資料交接制度并落實，保障診療的連續性。4.相關醫務人員熟悉并遵循上述制度與流程。【B】符合“C〞，并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反響，有改良措施。【A】符合“B〞，并持續改良轉診轉科效勞有成效。2.4.5加強出院患者健康教育和隨訪預約管理，提高患者健康知識水平和出院后醫療、護理及康復措施的知曉度。2.4.5.1加強出院患者健康教育和隨訪預約管理，提高患者健康知識水平和出院后醫療、護理及康復措施的知曉度。【C】1.有出院患者健康教育相關制度并落實。2.有出院患者隨訪、預約管理相關制度并落實。要有不同專業的健康教育處方，對出院病人隨訪〔電話或信函〕要有數量要求，并進行詳細登記。【B】符合“C〞，并1.患者或近親屬、授權委托人能知曉和理解出院后醫療、護理和康復措施。2.開展多種形式的隨訪，不斷提高隨訪率。3.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反響，有改良措施。【A】符合“B〞，并持續改良健康教育和隨訪預約管理有成效。根本醫療保障效勞管理評審標準評價要點2.5.1有各類根本醫療保障管理制度和相應保障措施，嚴格效勞收費管理，方便患者就醫。2.5.1.1有根本醫療保障管理制度和相應保障措施，嚴格收費效勞管理，方便患者就醫。【C】1.有指定相關部門或專人負責根本醫療保障管理工作。2.有根本醫療保障管理相關制度和相應保障措施。3.提供快捷的根本醫療保障預付效勞。4.相關人員熟悉并遵循上述制度。【B】符合“C〞，并1.具備條件的醫院，實施“先診療后結算〞等措施，方便患者就醫。2.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反響，有改良措施。【A】符合“B〞，并持續改良根本醫療保障管理有成效。2.5.2公開醫療價格收費標準，公示根本醫療保障支付工程。2.5.2.1公開醫療價格收費標準和公示根本醫療保障支付工程。【C】1.公示根本醫療保障效勞收費標準。2.公開醫療保險支付工程和標準。【B】符合“C〞，并1.向患者提供根本醫療保障相關制度的咨詢效勞。2.向患者介紹根本醫療保障支付工程供患者選擇，優先推薦根本醫療、根本藥物和適宜技術。3.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反響，有改良措施。【A】符合“B〞，并持續改良根本醫療收費管理有成效。2.5.3保障各類根本醫療保障制度參加人員的權益，強化參保患者知情同意。2.5.3.1保障各類參加根本醫療保障人員的權益，強化參保患者知情同意。【C】1.維護參保人員的權益，提供根本醫療保障相關信息。2.對于根本醫療保障效勞范圍外的診療工程應事先征得參保患者的知情同意。【B】符合“C〞，并1.告知制度一定要落實到位，并知情同意。2.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反響，有改良措施。【A】符合“B〞，并持續改良保障人員權益效勞有成效。保障患者合法權益評審標準評價要點2.6.1醫院有相關制度保障患者及其家屬、授權委托人充分了解其權利。2.6.1.1患者及其近親屬、授權委托人對病情、診斷、醫療措施和醫療風險等具有知情選擇的權利。醫院有相關制度保證醫務人員履行告知義務。〔★〕【C】1.有保障患者合法權益的相關制度并得到落實。2.醫務人員尊重患者的知情選擇權利，對患者進行病情、診斷、醫療措施和醫療風險告知的同時，能提供不同的診療方案。3.醫務人員熟知并尊重患者的合法權益。【B】符合“C〞，并1.患者或近親屬、授權委托人對醫務人員的告知情況能充分理解并在病歷中表達。2.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反響，有改良措施。【A】符合“B〞，并持續改良有成效。2.6.2主管醫師應采取恰當方式、使用易懂語言，向患者、家屬或授權委托人說明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，說明內容應有記錄，并履行書面知情同意手續。2.6.2.1向患者、家屬或授權委托人說明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，說明內容應有記錄。【C】1.醫務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫務人員應當及時向患者說明醫療風險、替代醫療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應當向患者的家屬或授權委托人說明，說明內容應有記錄，并取得其書面同意。2.相關人員熟悉并遵循上述要求。【B】符合“C〞，并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反響，有改良措施。【A】符合“B〞，并持續改良有成效。2.6.3開展實驗性臨床醫療〔臨床人體試驗〕應嚴格遵守國家法律、法規及部門規章，有審核管理程序，并征得患者書面同意。2.6.3.1開展實驗性臨床醫療應嚴格遵守國家法律、法規及部門規章，有審核管理程序，并征得患者書面同意。【C】1.有開展實驗性臨床醫療管理的相關制度。2.有開展實驗性臨床醫療的審核程序。3.實驗性臨床醫療實行個案全程管理。4.參與實驗性臨床醫療的患者均能簽署知情同意書。【B】符合“C〞，并1.患者和近親屬、授權委托人充分參與診療決策。2.有獨立的監督部門對相關的實驗性臨床醫療進行全程監督，并有效履行職責。【A】符合“B〞，并實驗性臨床醫療工程檔案資料完整，對監管情況有評價，有整改措施與持續改良。2.6.4保護患者的隱私權，尊重民族習慣和宗教信仰。2.6.4.1保護患者的隱私權，尊重民族習慣和宗教信仰。【C】1.有保護患者隱私權的相關制度和具體措施。2.有尊重民族習慣和宗教信仰的相關制度和具體措施。3.醫務人員熟悉相關制度，了解不同民族、種族、國籍以及不同宗教患者的不同習慣。4.醫護人員自覺保守患者隱私，除法律規定外未經本人同意不得向他人泄露患者情況。【B】符合“C〞，并1.能盡量滿足患者特殊合理的需求。2.有完善的保護患者合法權益的協調處置機制。3.有主管職能部門監督檢查。【A】符合“B〞，并有監管情況分析評價，有整改措施與持續改良。2.6.5醫院針對醫務人員開展維護患者合法權益、醫患溝通等培訓，相關醫務人員能夠知曉并遵循。2.6.5.1醫院針對醫務人員開展維護患者合法權益、醫患溝通等培訓，相關醫務人員能夠知曉并遵循。【C】1.對醫務人員進行維護患者合法權益、知情同意以及告知方面培訓。2.醫務人員掌握告知技巧，采用患者易懂的方式進行醫患溝通。3.對實施手術、麻醉、高危診療操作、特殊診療〔如化療〕或輸血、使用血液制品、貴重藥品、耗材等時履行書面知情同意手續。【B】符合“C〞，并相關醫務人員能夠知曉并遵循。【A】符合“B〞，并有主管職能部門監督檢查醫務人員遵循的情況。投訴管理評審標準評價要點2.7.1貫徹落實?醫院投訴管理方法〔試行〕?，實行“首訴負責制〞，設立或指定專門部門統一接受、處理患者和醫務人員投訴，及時處理并答復投訴人。2.7.1.1貫徹落實?醫院投訴管理方法〔試行〕?，實行“首訴負責制〞，設立或指定專門部門統一接受、處理患者和醫務人員投訴，及時處理并答復投訴人。〔★〕【C】1.設立院領導接待室并執行院長接待入日制度、意見箱、投訴電話等。2.設立專門科室、專職人員接待醫療糾紛投訴，并有登記記錄。3.定期對員工進行醫療糾紛案例分析、醫療平安教育培訓及相關法律法規培訓和考試，有獎罰措施。4.有投訴管理相關制度及明確的處理流程。5.有明確的投訴處理時限并得到嚴格執行。【B】符合“C〞，并1.實行“首訴負責制〞，科室、職能部門處置投訴的職責明確，有完善的投訴協調處置機制。2.有配置完善的錄音錄像設施的投訴接待室。3.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反響，有改良措施。【A】符合“B〞，并1.每季召開一次專題醫療糾紛投訴事件的討論會，各科科主任均應參加通報會。2.職能部門對提出持續改良措施有成效評價的記錄。2.7.1.2妥善處理醫療糾紛。【C】1.有醫療糾紛范圍界定、處理制度與操作流程，妥善處理醫療糾紛。2.有法律參謀、律師提供相關法律支持。3.相關人員熟悉流程并履行相應職責。【B】符合“C〞，并1.以多種形式對相關員工進行醫療糾紛案例教育。2.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反響，有改良措施。【A】符合“B〞，并1.建立發言人制度。2.持續改良有成效。2.7.2公布投訴管理部門、地點、接待時間及其聯系方式，同時公布上級部門投訴電話，建立健全投訴檔案，標準投訴處理程序。2.7.2.1公布投訴管理部門、地點、接待時間、聯系方式以及投訴電話，建立健全投訴檔案。【C】1.通過各種形式，在顯要地點公布投訴管理部門、地點、接待時間、聯系方式以及投訴電話，同時公布上級部門投訴電話。2.有完整的投訴登記，表達投訴處理的全過程。3.標準投訴處理程序。【B】符合“C〞，并建立健全投訴檔案，包括書面、音像檔案資料。【A】符合“B〞，并定期對投訴資料進行歸類整理、分析，提出改良建議提供給相關管理部門和科室。2.7.3根據患者和員工的投訴，持續改良醫療效勞。2.7.3.1根據患者和員工的投訴，持續改良醫療效勞。【C】1.建立患者及員工投訴渠道。2.有完整的投訴登記，表達投訴處理的全過程。3.根據投訴情況改良醫療效勞質量，提高管理水平。【B】符合“C〞，并將投訴與績效考核、醫師考核和職能部門工作評價相結合。【A】符合“B〞，并通過投訴管理，提高患者和員工對醫療效勞和醫院管理的滿意率。2.7.4對全體員工進行糾紛防范及處理的專門培訓。2.7.4.1對員工進行糾紛防范及處理的專門培訓，有記錄。【C】對員工進行糾紛防范及處理的專門培訓，有完整相關資料〔每年至少一次〕。【B】符合“C〞，并開展典型案例教育。【A】符合“B〞，并有培訓效果評價。就診環境管理評審標準評價要點2.8.1為患者提供就診接待、引導、咨詢效勞。2.8.1.1為患者提供就診接待、引導、咨詢效勞。【C】1.有咨詢效勞臺，專人效勞，相關人員應熟知各效勞流程。2.有醫院就診指南或醫院建筑平面圖，并有清晰、易懂的醫院效勞標識。3.有說明患者權利的圖文介紹資料。4.有便民設施〔如殘疾人無障礙設施及輔助用輪椅、推車、飲水、電話、健康教育宣傳以及為老年人、有困難的患者提供導醫和幫助的效勞〕。5.有通暢無障礙的救護車通道，適宜的供患者停放車輛的區域。6.如有電梯應有效勞管理人員。7.醫院工作人員佩戴標識標準，易于患者識別。【B】符合“C〞，并1.有衛生、清潔、無味、防滑的衛生間，包括專供殘疾人使用的衛生設施。2.實行“首問負責制〞。3.有預防意外事件的措施與警示標識。【A】符合“B〞，并1.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反響，有改良措施。2.持續改良有成效，病人滿意度提高。2.8.2急診與門診候診區、醫技部門、住院病區等均有明顯、易懂的標識。2.8.2.1急診與門診候診區、醫技部門、住院病區等均有明顯、易懂的標識。【C】1.有明顯的識別與路徑標識，尤其與急救相關的科室與路徑。2.標識用字標準、清楚、醒目，導向易懂。3.有指定部門監管。【B】符合“C〞，并根據效勞區域功能或路徑變化，及時變更標識。【A】符合“B〞，并標識與效勞區域功能或路徑完全相符。2.8.3就診、住院的環境清潔、舒適、平安。2.8.3.1就診、住院的環境清潔、舒適、平安。【C】1.醫院建筑布局符合患者就診流程要求和醫院感染管理需要。2.門診工作區滿足患者就診需要，有配備適宜座椅的等候休息區。3.有候診排隊提示系統。4.有整潔寧靜的住院病房，實際占地面積滿足住院診療要求。5.有衛生洗浴設施，并配備應急呼叫及防滑扶手裝置。6.有平安、舒適的病房床單元設施和適宜危重患者使用的可移動病床。7.有平安管理、保潔管理措施。【B】符合“C〞，并對醫院環境狀況有巡查、維護措施，保障就診住院環境處于良好狀態。【A】符合“B〞，并醫療用房到達國家綜合醫院建設標準。2.8.4有保護患者的隱私設施和管理措施。2.8.4.1有保護患者的隱私設施和管理措施。【C】有私密性良好的診療環境，在患者進行暴露軀體檢查時提供保護隱私的措施。【B】符合“C〞，并1.多人病室各病床之間有間隔設施。2.有私密性良好的醫患溝通及知情告知場所。3.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反響，有改良措施。【A】符合“B〞，并持續改良有成效。2.8.5執行?無煙醫療機構標準〔試行〕?及?關于2023年起全國醫療衛生系統全面禁煙的決定?。2.8.5.1執行?無煙醫療機構標準〔試行〕?及?關于2023年起全國醫療衛生系統全面禁煙的決定?。【C】1.有執行?無煙醫療機構標準〔試行〕?及?關于2023年起全國醫療衛生系統全面禁煙的決定?的方案和具體措施。2.有禁止吸煙的宣傳教育方案并組織實施。3.有禁止吸煙的醒目標識。4.對有吸煙史的住院患者進行戒煙健康教育。【B】符合“C〞，并開展多種形式的戒煙咨詢效勞。【A】符合“B〞