第一講

精神健康與精神疾病

幾種有關問題精神與心理(mental、psycho)是同義語精神衛生(MentalHealth)精神病學（Psychiatry）精神健康與精神障礙(MentalDisorder)亞健康狀態(第三狀態)

精神健康與精神障礙的關系精神健康

輕性精神障礙精神病 ·精神快樂·情緒不穩·神經癥·精神分裂癥·精力充沛·效率下降·人格障礙·情感性精神障礙·社會適應良好·人際沖突·適應障礙·一種理想和追求幾種狀態之間并無嚴格界線，能夠相互轉化精神障礙的病因·不清楚·多原因的綜合作用·病因與誘因·遺傳傾向·精神刺激精神病的判斷原則言行的可了解性，本人能否自圓其說現實檢驗能力（自知力）連續時間嚴重程度（對個人和環境的影響）舉例：懶，疑心精神病人的婚育問題

法律并未禁止精神病人婚育，只是不能在急性發病期

婚姻大事之前應考慮的問題

最佳在病情穩定兩年之后評估患者的生活能力、家庭責任感和人際交往能力對婚姻的期望值對方對病情的了解和承受能力最佳不要在婚前隱瞞病情“沖喜”不能治療精神病生育

醫生的提議是：最佳不生理由：敢不敢停藥？遺傳原因家庭環境對子女成長的影響司法鑒定

精神病人涉及法律問題時，一般都要進行司法鑒定司法鑒定是擬定被鑒定人在案件當初的責任能力或行為能力鑒定程序：由司法部門提出申請（不受理家眷申請），醫院的司法鑒定科了解病史、檢驗本人，最終出具鑒定結論。鑒定結論

民事案件刑事案件完全行為能力完全責任能力限定（或部分）行為能力限定（或部分）責任能力無行為能力無責任能力歡迎提問第二講

精神病常見癥狀評估預后判斷療效擬定診療預防意外早期發覺了解癥狀的意義怎樣獲取癥狀診療精神疾病尚缺乏有效的生物學指標觀其言行，了解內心感受癥狀之間的相互聯絡——原發與繼發動態觀察精神活動的三個構成部分認知：感覺、知覺、思維、記憶、注意、智力、自知力、定向力等情感：內心體驗和外在體現意志行為：低檔意志和高級意志知情意錯覺與幻覺錯覺：歪曲的知覺幻覺：虛幻的知覺——無中生有幻覺*幻聽幻味幻觸幻嗅幻視幻聽機械性幻聽言語性幻聽評論性命令性思維鳴響（思維化聲）檢驗言語性幻聽時，應問詢：幻聽的起源（體內還是體外）、說話者的性別、人數、與患者的關系，聲音的內容，出現的頻率，以及患者的內心感受等信息。命令性幻聽的特點忽然出現常帶有威脅性病人對其指令絕對服從提議：最佳送病人住院治療妄想一種病理的信念，病與非病的分水嶺妄想的三大特點：歪曲事實，甚至荒唐離奇堅信不移，無法說服個人獨有，連最親近的人也無法了解常見的妄想類型關系妄想被害妄想夸張妄想影響妄想罪惡妄想嫉妒妄想鐘情妄想疑病妄想內心被揭發感被竊妄想自知力——

對自己疾病的判斷能力涉及三個層次：認識到自己的癥狀不是客觀事實是因為精神疾病所至需要治療自知力的臨床意義自知力不是用來判斷患者言行的“對”與“錯”自知力是病情變化的晴雨表一般精神癥狀消失在前，自知力恢復在后黑色曲線代表癥狀的嚴重程度紅色曲線代表自知力喪失的程度病程癥狀“臨床痊愈”的原則——精神病癥狀全部消失自知力完全恢復怎樣增進自知力恢復？自知力要橫向評估，要讓病人對全部癥狀都能客觀認識自知力要縱向評估，要對目前和以往的病情都能認識

幻覺妄想思維障礙行為紊亂……癥狀病程時間1時間2時間3辨認“假批判”謊稱自己“有病”，以達成減藥或出院的目的對策：進一步了解內心感受觀察其對治療的態度反復追問對精神病性癥狀的了解猜疑與妄想自知力缺乏與心理抵觸必須要尊重專業醫生的判斷多方聽取意見歡迎提問第三講

抗精神病藥物精神藥物抗精神病藥情感穩定劑抗焦急藥(鎮定催眠藥)抗抑郁藥抗精神病藥的適應癥治療全部精神病性癥狀，主要是：陽性癥狀——幻覺、妄想、思維障礙、行為紊亂等陰性癥狀——思維貧乏、情感淡漠、意志缺乏等認知功能——注意障礙、記憶障礙、執行功能對癥治療，而不是對病治療抗精神病藥的分類老式與新型經典與非經典第一代與第二代抗精神病藥的副作用（一）鎮定作用：依托讓病人睡覺來治療精神病？鎮定作用危害：降低警惕性，損害認知功能，加重陰性癥狀只在必要時（興奮、不合作、焦急、自傷、攻擊等)，才應用鎮定作用強的藥抗精神病藥的副作用（二）錐體外系副作用類帕金森癥：震顫、肌強直：面具臉，頸強直，吞咽困難，四肢強直，碎步等靜坐不能急性肌張力障礙（雙眼上翻、扭轉痙攣等）處理：以上三種情況能夠用安坦對抗，靜坐不能多用安定或心得安3.遲發性運動障礙體現：常見口周的不自主運動，多發生于長久用藥之后，難以逆轉。發生率：老式藥3-5%,新型藥<1%治療：停用安坦，減藥或換藥，口服或注射非那根，促大腦代謝治療預防：盡量防止長久、大劑量使用錐外反應強的藥物防止長久服用安坦抗精神病藥的副作用（三）心血管系統：心率加緊、體位性低血壓肝臟損害：轉氨酶↑血液系統：白細胞↓內分泌系統：泌乳、體重增長、性功能下降、月經紊亂、糖尿病過敏反應：皮疹抗膽堿能副作用：口干、便秘、視物模糊、排尿困難等怎樣看待藥物的副作用天平效應

急性期康復期降低副作用提升療效降低副作用提升療效抗精神病藥物的使用原則

藥量逐漸加量最低有效劑量逐漸減量維持治療時間2-4周2-4周4-6周長久抗精神病藥的使用原則緩慢加減系統治療足量：只要未達痊愈，又無嚴重副作用，就應堅決加至最高治療量足程：急性期6-8周，慢性期3個月以上盡量單一用藥長久維持治療：劑量與療程因人而異長效針劑代表藥：氟癸酯，氨棕酯，哈力多等使用措施：急性期1-2周/針，維持期2-4周/針特點：作用持久，使用簡便，多用于急性期合并用藥或恢復期維持治療，副作用較輕，但長久應用有蓄積作用。常用的非經典抗精神病藥

氯氮平優點對陽性、陰性癥狀都有效鎮定作用最強——控制興奮錐外反應輕對難治性病例有效，經濟缺陷嗜睡心肝損害流涎誘發癲癇粒細胞缺乏糖尿病服用不便，每天8-24片常用的非經典抗精神病藥

維思通，奧氮平，思瑞康對陽性、陰性癥狀有效鎮定作用弱服用以便錐外反應輕軀體損害小副作用：頭痛，閉經，體重增長等價格：維思通<思瑞康<奧氮平治療量：維思通2-6mg/天（1-3片），思瑞康400-800mg/天（2-4片），奧氮平5-20mg/天（1-4片）什么是好藥？療效好：改善陰性、陽性癥狀，提升認知功能副作用少：無過分鎮定，錐外反應輕，無長久后遺癥服用簡便：依從性高經濟：成本收益比合理歡迎提問第四講

精神病人的家庭護理家眷在患者康復中的作用患者家眷醫生患者不吃藥怎么辦？拒絕服藥的原因副作用認識問題病情(自知力缺乏)對策減藥或換藥反復闡明停藥的危害一勸二騙三強制“暗服藥”——盡量不用或少用藥吃下去了嗎？

——談“藏藥”方式：將藥片藏在舌下、腮部或夾在手指縫中危害療效無法確保血藥濃度不穩，造成嚴重副作用對策家眷保管藥物，看著患者把藥服下檢驗口腔不要立即離開觀察病人服藥后的反應監督要從嚴，說教要從寬使用長久有效針劑治療精神病人的危險行為

危險行為：自傷、自殺；傷人、毀物；出走易造成危險行為的癥狀命令性幻聽被害妄想藥源性焦急、抑郁興奮、躁動怎樣看門診初診程序：家眷──患者──家眷需提供的病史資料：起病時間、誘因、體現、診療過程、疾病轉歸以及患者的生活、社交、工作、學習等情況。怎樣看門診復診：簡介上次就診以來的變化，涉及癥狀、服藥情況、療效、副作用、生活、工作情況等怎樣看門診注意事項明確就診目的提供病史要真實、客觀論述簡樸明了，要點突出最佳作書面準備誰在場，誰不在場？保存病人的文字材料，統計病人的原話何時需要住院自傷、傷人傾向嚴重的情緒抑郁，悲觀絕望原有的癥狀反復出現，有日趨加重的跡象；拒絕治療，勸說無效；伴有繼發性問題，如嚴重軀體疾病、酒或藥物濫用。患者服藥期間，家眷應觀察——睡眠：每天的睡眠時數，有無入睡困難、多夢、早醒？飲食：有無食欲下降、惡心、嘔吐或嗆咳？大便：幾天一次，是否干燥？小便：是否排尿困難？脈搏：是否感到心慌？平靜時每分鐘多少次？口水：感到口干，或流涎？患者服藥期間，家眷應觀察——運動：是否不靈活，或顫抖？情緒：沉默寡言？躁動不安？性功能：性欲亢進或減退？月經不調？體重：增長或減輕？皮膚：皮疹？色素從容？化驗：血常規、生化、心電圖嚴重不良反應的處理急性肌張力障礙口服安坦送醫院吞咽困難吃半流食立即告知醫生減藥或換藥血白細胞下降立即告知醫生加用升白細胞的藥物親密監測血象停藥嚴重不良反應的處理過敏性皮疹告知醫生尋找過敏源服用抗過敏藥停藥觀察藥源性癲癇大發作預防摔傷不要用力按壓四肢減藥或換藥加用抗癲癇藥物家眷常見的誤區及注意事項

發病早期（發病→接受正規治療）常見誤區注意事項否認患有精神病早期發現精神異常緊張、恐懼、不知所措盡快接受現實、穩定情緒內疚、自責、羞恥感通過各種可能的途徑(親友、書報、咨詢等)了解有關知識盲目就診、服藥盡早到精神病專科醫院就診懼怕西藥的副作用而不遵醫囑嚴格遵醫囑，督促病人服藥家眷常見的誤區及注意事項

治療中期（接受正規治療→臨床治愈）常見誤區注意事項對加藥猶豫不決了解藥物常識住院恐懼正確掌握住院和出院時機求治心切，頻繁換藥或換醫生與醫生建立固定的聯系，建立打“持久戰”的心理準備見好就收，不了解何為“治愈”了解療效判定標準復診不及時督促病人定期復診記錄患者康復日記家眷常見的誤區及注意事項

康復期（痊愈之后…）常見誤區注意事項擅自停藥，好了傷疤忘了疼摸索維持治療的藥物品種和劑量過度保護用藥簡單化冷漠、指責鼓勵病人料理生活、交流情感對“病”過于敏感，草木皆兵合理安排生活節奏期望值過高或過低

識別復發早期征兆

歡迎提問第五講

在家庭中怎樣

與

精神病患者相處家眷的角色護士——關心、照顧患者的生活醫生——向患者講解多種藥物的作用，督促他遵醫囑服藥朋友——誠懇地互換意見、討論問題長者——迫使患者去完畢那些他不愿做、卻必須要做的事，例如定時休息、生活自理、門診復查、按時按量服藥等。了解患者的感受病態感受隨時出現、無法自控難以辨別癥狀與現實正常人難以想象的主觀痛苦既發的緊張、恐驚、敏感注意力難以集中敵視、攻擊傾向孤單無助、渴望關心家庭溝通的意義了解患者的內心感受建立友好的家庭氣氛簡介知識、提升治療的依從性幫助患者處理心理問題、調整情緒提升患者的語言體現和情感體現能力幫助家眷緩解心理壓力溝通方式正式與非正式相結合體態：端莊，平等目光：對視、平視身體接觸：拍肩、拉手、擁抱經常給他以微笑和問候，體現你對他的關心與摯愛語言體現盡量中性語言，防止籠統使用術語講話清楚、平和、中肯，必要時反復所說的話內容簡潔、明確，假如要向他提出問題，或吩咐他做事，每次只說一件事對于患者明顯脫離現實的想法，不要試圖去說服他，更不要同他爭辯或譏笑他主動的傾聽神情專注，雖然他看來注意力分散，也不要忽視他鼓勵性短語少打斷適時表達同情和了解澄清：“你的意思是……”提問方式封閉式：只需用“是”、“否”或“好”、“不好”做出選擇，如“你今日心情好嗎？”——這種提問方式多用于問候或澄清事實開放式：給病人自由表述的空間，如“你今日心情怎么樣？”——這種提問方式有利于了解更多信息盡量防止暗示性提問：如“你是不是今日心情不好？”——這種提問方式有可能產生誤導，取得不精確的信息正式交談的過程輕松的開場白多聽少說，不急于體現自己的觀點抓住蛛絲馬跡，挖掘癥狀察言觀色，適可而止結束語：安撫、鼓勵、鋪墊針對不同病情患者的接觸技巧興奮躁動：口氣平和，安撫為主，等待藥物起效抑郁自責：態度和藹，耐心解釋，減壓依賴型：讓他先作決定，啟發式談話，保持距離要求多：堅持原則，話到為止，軟中帶硬易激惹：出言謹慎，連哄帶夸針對不同病情患者的接觸技巧幻覺妄想：相信其感受的真實性，只關心，不辯駁軀體化：淡化不適感，正性暗示敏感多疑：解釋、確保、不厭其煩自殺觀念：敢于討論自殺，加強看護怎樣與精神病人談“病”對于自知力喪失的病人，交談中盡量回避“病”字，以建立信任的關系對于對疾病過份緊張的病人，也要淡化“病”字，以減輕焦急對于受癥狀支配，主觀痛苦感強烈的病人，應強化疾病的不可自控性，以緩解病人的壓力主動涉及癥狀，不要怕刺激患者能夠經過現實生活中的實例，自然地討論癥狀怎樣傳遞壞消息失業、退學、親人病故、離婚??????預期對本人的嚴重性評估承受能力：病情、性格、軀體與醫生協商尊重病人意愿在幫助患者的過程中

提升家眷的精神健康水平歡迎提問第六講精神疾病的康復精神疾病患者面臨的最大困難是什么？——難以重返社會生活精神康復又稱社會心理康復目的是使患者的生活、工作、學習、社交等能力全方面恢復到病前水平，而絕對不但僅是清除疾病康復治療應與臨床治療同步實施醫學預防醫學（沒病防病）臨床醫學（有病治病）康復醫學（恢復功能）精神康復精神康復在醫學中的地位精神康復的內容

醫學康復（祛除癥狀，預防復發）心理康復（客觀看待疾病，提升心理承受能力，糾正性格缺陷）社會康復（提升社交技能）職業康復（技能培訓、就業征詢等）怎樣預防病情復發？家眷要定時帶患者門診復查堅持維持治療幫助患者客觀認識疾病，了解復發的危害清除誘因，及時疏導患者的心理問題辨認復發先兆自知力喪失──拒絕服藥失眠──晝夜節律顛倒情緒波動猜疑復寫癥狀季節原因有關藥物維持治療目的：降低復發率和再住院率維持用藥的時間：首次發作1-2年，復發者2-5年終身服藥的一般原則：病程連續5年以上未治愈復發次數>3次維持用藥的劑量：因人而異，病情穩定的時間越長，維持劑量越小。康復措施生活技能訓練文娛治療社會技能訓練作業治療精神殘疾定義：患精神病一年以上未愈，而且造成患者對家庭、社會應盡的職能出現一定程度的障礙精神病≠精神殘疾該不該辦“殘疾證”？長久住院綜合癥情感淡漠，缺乏或不能體現內心感受獨立性喪失，個人習慣