小腸減壓管用于腸梗阻的護理及腸外營養的注意要點

905張揚查房目的熟悉腸梗阻的分類、臨床體現及治療措施了解小腸減壓管的操作措施掌握小腸減壓管的護理掌握使用全胃腸外營養的注意事項知識回憶腸梗阻的定義任何原因引起的腸內容物經過障礙統稱腸梗阻。它是常見的外科急腹癥之一。有時急性腸梗阻診療困難，病情發展快，常致患者死亡。目前的死亡率一般為5%～10%，有絞窄性腸梗阻者為10%～20%。水、電解質與酸堿平衡失調，以及患者年齡大合并心肺功能不全等常為死亡原因。腸梗阻的分類按病因分類：機械性腸梗阻、動力性腸梗阻和血運性腸梗阻。按腸壁血循環分類：單純性腸梗阻和絞窄性腸梗阻。按腸梗阻程度分類：可分為完全性和不完全性或部分性腸梗阻。按梗阻部位分類：可分為高位小腸梗阻、低位小腸梗阻和結腸梗阻。按發病輕重緩急分類：可分為急性腸梗阻和慢性腸梗阻。閉襻型腸梗阻：是指一段腸襻兩端均受壓且不通暢者，此種類型的腸梗阻最輕易發生腸壁壞死和穿孔。腸梗阻的分類是從不同角度來考慮的，但并不是絕對孤立的。如腸扭轉可既是機械性、完全性，也是絞窄性、閉襻性。不同類型的腸梗阻在一定條件下能夠轉化，如單純性腸梗阻治療不及時，可發展為絞窄性腸梗阻。機械性腸梗阻近端腸管擴張，最終也可發展為麻痹性腸梗阻。不完全性腸梗阻時，因為炎癥、水腫或治療不及時，也可發展成完全性腸梗阻。粘連性腸梗阻的臨床體現welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience（1）以往有慢性梗阻癥狀和屢次反復急性發作的病史。（2）多數病人有腹腔手術、創傷、出血、異物或炎性疾病史。（3）臨床癥狀為陣發性腹痛，伴惡心、嘔吐、腹脹及停止排氣排便等。粘連性腸梗阻的治療welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience（1）非手術療法對于單純性、不完全性腸梗阻，尤其是廣泛粘連者，一般選用非手術治療；對于單純性腸梗阻可觀察24～48小時，對于絞窄性腸梗阻應盡早進行手術治療，一般觀察不宜超出4～6小時。基礎療法涉及禁食及胃腸減壓，糾正水、電解質紊亂及酸堿平衡失調，防治感染及毒血癥。還可采用中藥及針刺療法。welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience（2）手術療法粘連性腸梗阻經非手術治療病情不見好轉或病情加重；或懷疑為絞窄性腸梗阻，尤其是閉襻性腸梗阻；或粘連性腸梗阻反復頻繁發作，嚴重影響病人生活質量時，均應考慮手術治療。①粘連帶或小片粘連行簡樸切斷分離。②小范圍局限緊密粘連成團的腸襻無法分離，或腸管已壞死者，可行腸切除吻合術，如腸管水腫明顯，一期吻合困難，或病人術中情況欠佳，可先行造瘺術。③如病人情況極差，或術中血壓難以維持，可先行腸外置術。④腸襻緊密粘連又不能切除和分離者，可行梗阻部位遠、近端腸管側側吻合術。⑤廣泛粘連而反復引起腸梗阻者可行腸排列術。小腸減壓管的操作措施welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience操作時，讓患者仰臥在X線透視臺上，經鼻在X線透視下將減壓管插入胃內至幽門為止，經減壓管插入導絲至減壓管遠端，使患者在透視床上變化體位，繼續插入導絲，使之經過幽門十二指腸球部至十二指腸降部，在導絲引導下，使減壓管進入十二指腸。注入生理鹽水25ml,使減壓管遠端注水氣囊充盈，拔出小腸減壓管內的導絲后，在腸蠕動作用下移動至梗阻部位。小腸減壓管的護理welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience小腸減壓管留置后，減壓管外端外端不必固定，伴隨時間的增長，因為腸蠕動的作用而擠壓減壓管遠端注水氣囊，使減壓管進入人體內的長度不斷增長，留置小腸減壓管充分減壓的同步，經減壓管間斷注入液狀石蠟油100ml，3次/天，有利于梗阻迅速緩解。每日統計導管進入人體的深度及引流液量，3-5天復查腹部立位平片，觀察腸腔內氣液體平面及腸管擴張度。親密觀察腹痛、腹脹、嘔吐及排便排氣情況，觀察水電解質平衡情況。使用全胃腸外營養的注意事項1、在嚴格無菌操作條件下，將全胃腸外營養液的高滲葡萄糖、氨基酸與脂肪乳劑等混合裝入營養大袋內經靜脈滴入。也可用雙滴管，將氨基酸溶液與高滲葡萄糖等同步滴入雙滴管中，混合后再進入靜脈。可根據液體總量在24h內連續滴入。2、全胃腸外營養液的輸入一般不宜過快，應保持恒定，并注意有無異性蛋白輸入引起過敏反應。3、輸液完畢，可用3.84％枸櫞酸溶液2－3ml注入中心靜脈導管內。4、患者如發高熱，應尋找病因，如懷疑為靜脈導管引起，或找不到其他病因，均應拔除導管，并將末端剪去一段，送細菌培養及藥敏試驗，同步全身應用抗生素，周圍靜脈補充適量液體。5、輸液過程中，每2－3d測定血電解質1次，必要時每天測定。如有條件，應測定每天氮平衡情況。最初幾天應每6h測定尿糖，每天測血糖1次，后來每天測尿糖1次，定時復查肝、腎功能。6、注意觀察有無高滲性非酮性昏迷癥狀，如血糖＞11.2mmol/L（200mg/dl）或尿糖超出（＋＋＋），應增長胰島素用量，并減慢滴速。7、長久全胃腸外營養療法中，如病情需要，應每七天輸血或血漿1－2次。病史報告患者陳佩珍，女，56歲，已婚，漢族，浙江省杭州市人。2023.4.27因“直腸癌術后17月余，腹痛3天。”收住入院。患者于2023年11月28號在省中醫院行經“腹直腸癌根治術+回腸保護性造口”。術后病理：直腸腫瘤大小3*2cm，類型潰瘍型組織學類型：高中分化腺癌，累犯神經上下切緣陰性。浸及外膜外纖維脂肪組織。肛周淋巴結4/11枚見癌轉移。送檢盆底腹膜見癌浸潤。術后行化療4周期，詳細不詳。今后一直服中藥治療。2023.4.24患者無明顯誘因下出現腹痛不適，并有進食后惡心嘔吐，吐出胃內容物，予以左氧氟沙星抗炎、補液支持治療腹痛無明顯好轉，乃來本院進一步治療。一般情況身高：162cm，體重：52Kg，體溫：36.5℃，呼吸：17次/分，脈搏：74次/分，血壓：110

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93mmHg，查體：腹膨隆，叩診鼓音，壓痛，輕反跳痛，未及異常包塊，移動性濁音陰性。試驗室檢驗：白細胞：1.0*10^9/L，中性粒細胞計數：0.6*10^9/L，血紅蛋白：13.1g/dl，血小板計數：160*10^9/L；急診肝腎電解質：丙氨酸氨基轉移酶：11U/L，尿素氮：5.59mmol/L，肌酐：37.9μmol/L，鉀：3.73mmol/L。輔助檢驗：CT診療成果：“1.右下腹腸管及直腸吻合口術后，直腸吻合口管壁增厚，腹盆腔系膜多發結節，惡性腫瘤伴轉移？請結合臨床。2.雙腎低密度灶，囊腫可能，右腎小結石。3.盆腔少許積液。”明確診療：1.結腸惡性腫瘤術后2.腸梗阻治療小腸減壓管負壓引流，禁食。三升袋靜脈營養支持。激素、生長抑素減輕梗阻。抗生素預防腸道感染。病情發展welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience患者小腸減壓管置入前，腹部絞痛BRS評分最高5分，予以嗎啡針3mg皮下注射緩解，NRS評分2分（暴發痛共2次，使用藥物、劑量相同），小腸減壓管置入后，無腹部絞痛情況出現。小腸減壓管置入期間，患者中性粒細胞、C反應蛋白、前降鈣素增高，考慮腹膜炎癥存在，根據會診意見予以停用(可樂必妥)左氧氟沙星氯化鈉注射液，改用(舒普深)頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉針，3g，BID抗炎。患者小腸減壓管通暢，鼻腔刻度約110cm，每日24h引流出黃綠色液體，約100-200ml，自覺腹部脹痛較前有所緩解，查體：腹部略膨隆，叩診鼓音，右下腹無壓痛反跳痛，左下腹輕壓痛，肛門少許排氣。10天后無明顯氣液體引出，期間偶有體溫升高，最高38.5℃，予以物理降溫后能自行下降至正常。查體：腹軟，上腹叩診鼓音，左下腹輕壓痛，肛門少許排氣。各項試驗室指標趨勢表腹部平片(DR)CR，影像所見護理問題體液不足：與禁食、嘔吐、第三間隙積液造成血容量不足有關。疼痛：與梗阻的腸內容物不能運營或經過障礙，腸蠕動增強有關。潛在并發癥：腸壞死、腹膜炎。護理問題體溫過高與腫瘤細胞代謝亢進、腹部感染有關活動無耐力與腫瘤對機體的消耗、貧血有關焦急與疾病預后差、死亡率高有關護理措施1.體液不足：補液營養，支持治療，精確統計患者出入量。

2.疼痛：解除腸梗阻，藥物止痛3.潛在并發癥：主動治療原發病癥護理措施4.體溫過高：物理降溫，退熱藥物及抗生素使用

5.活動無耐力：休息與適度活動，給氧6.焦急：心理護理有關提問腸梗阻的臨床體現？小腸減壓管的操作措施？小腸減壓管的護理措施？全胃腸外營養的配置順序？TPN液的配制順序為：①將電解質溶液分別加入葡萄糖液及氨基酸液內，②將水溶性維生素加入葡萄糖溶液內，③將脂溶性維生素加入脂肪乳劑內，④將葡萄糖液與氨基酸混入3L營養袋內，⑤最終把脂肪乳劑緩緩