第14頁共14頁醫院感染?工作制度?模板管?理制度。?二、對?全院職工?開展全員?性培訓，?使所有醫?務人員加?強無菌觀?念和預防?醫院感染?的意識，?掌握必要?的手衛生?知識及方?法，保證?洗手與手?消毒效果?。三、?不同環境?下工作的?醫務人員?，手衛生?應達到如?下要求：?1、Ⅰ?類和Ⅱ類?區域醫務?人員的手?衛生要求?應≤5c?fu/c?m2。Ⅰ?類和Ⅱ類?區域包括?層流潔凈?手術室、?層流潔凈?病房、普?通手術室?、產房、?普通保護?性隔離室?、供應室?潔凈區、?燒傷病房?、重癥監?護病房等?。2、?Ⅲ類區域?醫務人員?的手衛生?要求應≤?10cf?u/cm?2。Ⅲ類?區域包括?兒科病房?、婦產科?檢查室、?注射室、?換藥室、?治療室、?供應室清?潔區、急?診室、化?驗室及各?類普通病?房和房間?等。2?3、Ⅳ類?區域醫務?人員的手?衛生要求?應≤15?cfu/?cm。Ⅳ?類區域包?括感染性?疾病科、?傳染病科?及病房。?四、醫?院手術室?、產房、?重癥監護?室、口腔?科、婦科?門診人流?室等重點?部門應采?用非手觸?式水龍頭?開關，流?動水洗手?。洗手液?和干手設?施避免二?次污染。?五、進?行外科手?消毒時，?禁止佩戴?假指甲、?戒指等飾?物。六?、手衛生?方法。醫?務人員應?掌握正確?的六步洗?手法，徹?底洗凈雙?手，在頻?繁接觸病?人的診療?過程中，?當手無可?見污染物?時，可以?使用速干?手消毒劑?代替洗手?；當接觸?傳染病人?或被感染?性物質污?染后，應?當先用流?動水沖凈?雙手，然?后使用速?干手消毒?劑。七?、外科洗?手后應使?用無菌巾?擦手，盛?裝無菌巾?的容器應?當干燥、?滅菌。?八、一般?洗手后使?用一次性?紙抽擦手?或干手器?。九、?每月對全?院各科醫?務人員進?行手衛生?消毒效果?的監測，?懷疑流行?暴發與醫?務人員手?有關時，?及時進行?監測。?十、醫務?人員進行?侵入性操?作時應當?戴無菌手?套，戴手?套前后應?當洗手。?一次性無?菌手套不?得重復使?用。一?次性使用?無菌醫療?用品管理?制度一?、醫院所?用一次性?使用無菌?醫療用品?必須統一?采購，臨?床科室不?得自行購?入和使用?。一次性?使用無菌?醫療用品?只能一次?性使用。?二、醫?院感染管?理科須認?真履行對?一次性使?用無菌醫?療用品的?采購管理?和臨床應?用的監督?檢查職責?。三、?醫院采購?的一次性?無菌醫療?用品須證?件齊全，?并建立一?次性使用?無菌醫療?用品的采?購登記制?度。四?、在采購?一次性使?用無菌醫?療用品時?，必須進?行驗收，?除訂貨合?同、發貨?地點及貨?款匯寄帳?號應與生?產企業和?經營企業?相一致外?，還需查?驗每箱（?包）產品?的檢驗合?格證，內?外包裝應?完好無損?，包裝標?識應符合?國家標準?，進口產?品應有中?文標識。?五、醫?院設置一?次性使用?無菌醫療?用品庫房?，建立出?入庫登記?制度，按?失效期的?先后存放?于陰涼干?燥、通風?良好的物?架上，禁?止與其它?物品混放?，不得將?標17?6淄博?市中心醫?院醫院?感染工作?制度模板?（二）?識不清、?包裝破損?、失效、?霉變的產?品發放到?臨床使用?。六、?臨床使用?一次性無?菌醫療用?品前應認?真檢查，?若發現包?裝標識不?符合標準?，包裝有?破損、過?效期和產?品不潔等?不得使用?；若使用?中發生熱?原反應、?感染或其?它異常情?況時，應?立即停止?使用，并?按規定詳?細記錄現?場情況，?必須及時?留取樣本?送檢，及?時報告醫?院感染管?理科。?七、醫院?發現不合?格產品或?質量可疑?產品時，?應立即停?止使用，?并及時報?告藥品監?督管理部?門，不得?自行作退?、換貨處?理。八?、一次性?使用無菌?醫療用品?使用后，?按___?_《醫療?廢物管理?條例》規?定處置。?九、對?骨科內固?定器材、?心臟起搏?器、血管?內導管、?支架等植?入性或介?入性的醫?療器械，?必須建立?詳細的使?用記錄。?記錄必要?的產品跟?蹤信息，?使產品具?有可追溯?性。器材?條形碼應?貼在病歷?上。預?防重點部?位醫院感?染的制度?一、呼?吸機相關?性肺炎?1、嚴格?執行人工?機械通氣?的適應癥?，只有在?必須時才?能使用，?早用早_?___，?盡量采用?無創通氣?的措施。?2、有?人工機械?通氣操作?指南、護?理規范及?相關感染?的控制方?法，并嚴?格遵循。?3、對?建立人工?氣道患者?，有嚴格?的無菌操?作規程。?4、重?復使用的?呼吸回路?管道、霧?化器，達?到滅菌或?高水平消?毒要求，?每周更換?1-__?__次，?回路管道?如有明顯?分泌物污?染則及時?更換。?5、聯接?呼吸機的?管道上的?冷凝水應?及時引流?、傾去，?并有制度?保證。?6、定期?做重點部?位病原學?檢查，在?符合“呼?吸機相關?性肺炎”?診斷標準?時，應在?____?小時內獲?得抗菌藥?治療，_?___小?時無效，?重復病原?學檢查。?7、有?完整的操?作與觀察?處置記錄?。8、?有呼吸機?相關性肺?炎（發病?率、病原?菌及其耐?藥性）的?監測、分?析與反饋?。二、?血管內導?管所致血?行感染?1、嚴格?執行留置?血管內導?管的適應?癥，只有?在必須時?才能使用?，并盡早?拔除。?2、有留?置血管內?導管（尤?其是中心?靜脈導管?和周圍動?脈導管）?的操作指?南、護理?規范及相?關感染的?控制方法?，并嚴格?遵循。?3、應用?半透明的?半浸透性?的聚亞安?酯敷料，?覆蓋紗布?或覆膜變?濕、弄臟?時，能及?時更換。?4、三?通鎖閉保?持清潔，?發現污垢?或殘留血?跡時，及?時更換。?5、定?期做重點?部位病原?學檢查，?在符合“?血管內導?管所致血?行感染”?診斷標準?時，應在?____?小時內獲?得抗菌藥?治療，_?___小?時無效重?復病原學?檢查。?6、有完?整的操作?與觀察處?置記錄。?7、有?導管相關?血流感染?（發病率?、病原菌?及其耐藥?性）的監?測、分析?與反饋。?三、留?置導尿管?所致尿路?感染1?、嚴格執?行留置導?尿管的適?應癥，只?有在必須?時才能使?用，并盡?早拔除。?2、有?留置導尿?管的操作?常規、護?理規范及?相關感染?的控制方?法，并嚴?格遵照?177?淄博市中?心醫院?醫院感染?工作制度?模板（三?）直接?接觸，同?時防止包?裝物或容?器的流失?或破損而?造成醫療?廢物的泄?漏。十?、醫院醫?療廢物暫?存處必須?由專人負?責，應定?期對暫存?地點、設?施及時進?行清潔和?消毒。并?做好防滲?漏、防鼠?、防蚊蠅?、防蟑螂?等安全措?施。十?一、醫療?廢物暫存?處管理人?員應當做?好醫療廢?物的登記?管理工作?，登記內?容包括醫?療廢物的?來源、種?類、數量?、交接時?間、處理?方法、最?終去向以?及經辦人?簽名等項?目，登記?資料至少?保存三年?。十二?、化學毒?性廢物的?管理遵照?《危險化?學品安全?管理條例?》執行。?放射性廢?物的管理?遵照《放?射性同位?素與射線?裝置放射?防護條例?》執行。?十三?、醫院必?須設置污?水、污泥?處理裝置?，并有專?人負責。?十四、?污水處理?人員必須?經過崗前?培訓，正?確掌握有?關衛生知?識及設備?操作技術?。十五?、處理后?的污水、?污泥應符?合國家《?醫院污水?排放標準?》，并定?期檢測。?180?醫院感?染工作制?度模板（?四）一?、加強業?務和現代?管理知識?學習，不?斷提高自?身業務素?質和管理?水平。?二、每?月一次做?好環境衛?生學監測?，每半年?對全院紫?外線燈管?進行一?次監測。?每季度對?全院醫院?感染管理?進行一次?綜合質量?考核，其?考核結果?納入科室?經濟管理?方案。?三、經常?深入科室?了解情況?，協調科?室間醫院?感染各項?工作，發?現問題?及時處理?，及時解?決。四?、對醫院?感染暴發?，及時_?___人?員進行現?場采樣調?查，分析?原因，?迅速提出?切實可行?的控制措?施，并向?院長及主?管院長請?示匯報。?五、有?目的、有?計劃的開?展高危人?群、高危?因素的調?查，達到?有效控?制的目的?。六、?督促檢查?一次性醫?療器具的?購進和回?收處理工?作。七?、定期將?醫院感染?信息反饋?到科室，?認真落實?醫院感染?在職教育?計劃，協?助科室逐?步落實抗?生素的管?理措施，?定期向臨?床提供藥?敏結果。?縣人民?醫院醫?院感染工?作制度模?板（五）?和指導?。三、?醫院感染?管理科負?責對消毒?、滅菌藥?械使用效?果進行抽?查，對存?在的問題?及時匯報?醫院感染?管理委員?會并提出?改進措施?。四、?采購部門?應根據臨?床需要和?醫院感染?管理委員?會的審核?意見進行?采購，按?國家規定?查驗所需?證件，監?督進貨質?量。五?、醫院必?須建立消?毒、滅菌?藥械的采?購和出入?庫登記制?度，并由?專人負責?。六、?醫院自配?消毒藥時?，應建立?消毒劑使?用登記冊?，登記配?制濃度、?配制日期?、有效日?期、操作?人姓名等?內容，并?嚴格按照?無菌技術?操作程序?和所需濃?度配制。?七、醫?院使用消?毒器械時?應建立使?用登記冊?，登記消?毒對象、?消毒時間?、操作者?和定期消?毒效果的?監測結果?以備查驗?。八、?使用部門?應嚴格按?照消毒、?滅菌藥械?的使用范?圍、方法?、注意事?項；掌握?消毒、滅?菌藥械的?使用濃度?、配制方?法、消毒?對象、更?換時間、?影響因素?等，發現?問題及時?報告醫院?感染管理?科。九?、禁止醫?院使用過?期、淘汰?、無合格?證明的消?毒、滅菌?藥械。?醫療廢物?及醫院污?水的管理?制度一?、醫院應?當按照《?醫療廢物?管理條例?》和《醫?療衛生機?構醫療廢?物管理辦?法》的規?定對醫療?廢物進行?嚴格的管?理，未經?消毒或無?害化處理?，不得排?放、清淘?或作農肥?。二、?各臨床科?室、門診?部護士長?、輔助科?室負責人?為本科室?醫療廢物?管理責任?人，要經?常___?_本科室?人員認真?學習《醫?療廢物管?理條例》?，增強管?理意識，?落實部門?醫療廢物?管理職責?。三、?各科室對?產生的醫?療垃圾按?《醫療廢?物分類目?錄》分類?收集，感?染性廢物?、病理性?廢物、損?傷性廢物?、藥物性?廢物、化?學性廢物?不能混合?收集。醫?療廢物要?置于符合?標準的專?用包裝物?或容器內?。四、?盛裝醫療?廢物前，?認真檢查?醫療廢物?包裝物或?容器有無?破損、滲?漏。盛裝?醫療垃圾?達到包裝?袋的3/?____?時，應當?使用有效?的封口方?式，使包?裝袋的封?口緊實、?嚴密，以?防在運送?過程中移?撒。五?、醫療廢?物中有病?原體的培?養基、標?本和菌種?、毒種保?存液等高?危險廢物?在交醫療?廢物集中?處理前，?應當就地?消毒處理?后按感染?性廢物處?理。六?、放入包?裝袋內的?感染性廢?物，病理?性廢物、?損傷性廢?物不得取?出。包裝?袋或容器?的外表被?感染性廢?物污染時?要進行消?毒處理或?增加一層?包裝。每?個包裝物?或容器外?表面應當?有警示標?識、中文?標簽，同?時填寫醫?療廢物產?生單位、?產生日期?、類別。?感染性廢?物、病理?性廢物、?損傷性廢?物、藥物?性廢物及?化學性廢?物不能混?合收集。?少量的藥?物性廢物?可以混入?感染性廢?物，但應?當在標簽?上注明。?七、禁?止醫療衛?生機構及?其工作人?員轉讓、?買賣醫療?廢物。?八、醫療?廢物專職?人員每天?將分包裝?的醫療廢?物按規定?時間、路?線運送到?醫院暫存?地點并加?鎖防盜，?醫療廢物?在院暫存?時間不應?超過__?__日。?九、收?集運送醫?療垃圾的?專職人員?要按要求?做好自身?保護，避?免與醫療?廢物1?79淄?博市中心?醫院醫?院感染工?作制度模?板（六）?手部衛?生規范與?質量監管?制度在?醫院感染?傳播途徑?中，醫務?人員的手?是造成醫?院內感染?的重要原?因。規范?洗手及手?消毒方法?，加強手?部衛生的?監管力度?，是控制?醫院感染?的一項重?要措施，?也是對病?人和醫務?人員雙向?保護的有?效手段。?一、洗?手的指征?1、進?入或離開?病房前必?須洗手。?2、在?病房中由?污染區進?入清潔區?之前。?3、處理?清潔或無?菌物品前?。4、?無菌技術?操作前后?。5、?手上有污?染物或與?微生物污?染的物品?或體液接?觸后。?6、接觸?病人傷口?前后。?7、手與?任何病人?接觸（診?察、護理?病人之間?）前后。?8、在?同一病人?身上，從?污染部位?操作轉為?清潔部位?操作之間?。9、?戴手套之?前，脫手?套之后。?10、?戴脫口罩?前后、穿?脫隔離衣?前后。?11、使?用廁所前?后。二?、手消毒?指征1?、為患者?實施侵入?性操作之?前。2?、診察、?護理、治?療免疫性?功能低下?的病人之?前。3?、接觸每?一例傳染?病人和多?重耐藥菌?株定植或?感染者之?后。4?、接觸感?染傷口和?血液、體?液之后。?5、接?觸致病微?生物所污?染的物品?之后。?6、雙手?需保持較?長時間的?抗菌活性?，如需戴?手套時。?7、接?觸每一例?傳染性病?人后應進?行手消毒?；微生物?檢疫人員?接觸污物?前應戴一?次性手套?或乳膠手?套，脫手?套后應進?行手消毒?。三、?手部衛生?的監督管?理1、?嚴格按照?洗手指征?的要求進?行規范洗?手和手消?毒。2?、使用正?確的洗手?（六步洗?手法）和?手消毒方?法，并保?證足夠的?洗手時間?。3、?確保消毒?劑的有效?使用濃度?。4、?定期進行?手的細菌?學檢測。?5、定?期與不定?期監控各?護理單元?護理人員?手衛生的?依從性，?對存在的?問題提出?改進意見?。醫務?人員手衛?生制度?為加強全?院醫務人?員手衛生?工作，預?防和控制?醫院感染?，提高醫?療質量，?保障醫療?安全和醫?務人員的?職業安全?，要求如?下：一?、嚴格執?行《醫療?機構醫務?人員手衛?生規范》?，制定并?落實醫務?人員手衛?生17?5淄博?市中心醫?院醫院?感染工作?制度模板?（七）?如。破傷?風、氣性?壞疽、綠?膿桿菌等?感染手術?時，應盡?量縮小污?染范圍，?術后進行?嚴格消毒?處理。?7、嚴格?控制參觀?人數，參?觀人員不?可任意進?入其它手?術間和無?菌儲物間?。進手術?室見習、?參觀，必?須經科主?任、護士?長同意。?8、一?切清潔工?作均應濕?式打掃。?各手術間?物體表面?及地面每?晨用消毒?液擦拭。?每臺術后?手術間清?掃、消毒?液拖地。?每周手術?間徹底清?掃消毒一?次，每月?做細菌培?養一次（?包括空氣?、物體表?面、醫務?人員手和?滅菌后的?物品），?滅菌后物?品不得檢?出任何微?生物。潔?凈手術間?按要求規?定更換過?濾網裝置?，有記錄?。9、?高壓滅菌?器：⑴?工藝監測?：每鍋進?行，有記?錄。⑵?化學監測?：每包進?行。⑶?生物監測?：按要求?進行，有?陽性對照?，有記錄?。⑷b?-d試驗?：每天滅?菌前進行?，有記錄?。所有高?壓滅菌物?品均用_?___m?指示膠帶?固定封口?。10?、紫外線?監測：?⑴日常監?測：記錄?使用時間?、累計照?射時間并?簽名。?⑵強度監?測：半年?一次。使?用中的燈?管≥70?uw／c?m2。?⑶燈管每?半月用_?___％?酒精擦拭?一次，有?記錄。?11、手?術室所有?滅菌物品?必須每日?檢查一次?，按日期?先后排序?依次使用?。滅菌敷?料包有效?期受包裝?材料、封?口的嚴密?性、滅菌?條件、儲?存環境等?諸多因素?影響：?棉布包裝?材料和開?啟式容器?。溫度2?5℃以下?、相對濕?度為40?-___?_%時，?有效期為?七天；其?它材料，?嚴格按照?相關規定?和產品說?明書執行?。12?、不同區?域及不同?手術用房?的清潔、?消毒物品?應當分開?使用。用?于清潔、?消毒的拖?布、抹布?應當是不?易掉纖維?的織物材?料。1?3、手術?間各門在?手術過程?應當關閉?，盡量減?少人