心內科2024年8月2024ESC心房顫動管理指南解讀[A]避免卒中和血栓栓塞房顫的患者診治路徑和管理房顫的篩查和預防[E]評估與動態再評估Contens臨床影響01[C]合并癥（共病）和風險因素管理03[R]通過控制心率與節律減輕癥狀05特定臨床環境中的AF-CARE途徑0704020806臨床影響/01與臨床心房顫動相關的影響和結果患者癥狀心悸呼吸短促疲勞胸痛頭暈運動能力差昏厥（暈厥）焦慮抑郁睡眠紊亂不良結果反復住院心力衰竭缺血性卒中血栓栓塞認知能力下降與血管性癡呆抑郁生活質量下降死亡醫療保健與社會患病率上升經濟成本高對個人、家庭和社區的影響2010年至2060年，心房顫動增加一倍終身風險1/5增長1/3。醫療保健支出1%增加2%影響和結果心房顫動推薦意見推薦類別證據水平房顫診斷建議建議通過心電圖(12導聯、多導聯或單導聯)確認臨床心房顫動的診斷，并開始風險分層和治療。IA房顫患者癥狀評估建議建議在治療發生重大變化前后評估心房顫動相關癥狀的影響以便進行共享決策并指導治療選擇。IB對新發房顫患者的診斷評估建議對于心房顫動診斷的患者，推薦進行經胸超聲心動圖檢查，這將有助于指導治療決策。IC由于人口老齡化、共病負擔增加、意識提高以及新檢測技術的出現，預計到2050年房顫的患病率將翻倍。共享決策，包括患者和多學科團隊，以及對患者、家屬和醫療專業人員的教育，應成為房顫管理的基石。房顫的患者診治路徑和管理/02AF-CARE路徑相比ESC2020房顫指南推薦的「ABC」路徑，《指南》首次增加了[E]評估與動態再評估作為房顫綜合的重要方面，也突出了本次指南以患者為中心的多方面、多學科管理模式的特點。AF-CARE路徑[C]合并癥與危險因素管理[A]避免卒中與血栓栓塞[R]通過控制心率與節律減輕癥狀[E]評估與動態再評估以患者為中心的護理和教育建議推薦意見推薦類別證據水平推薦對患者、家庭成員、護理人員和醫療專業人員進行教育，以優化共享決策，并推薦對每種治療選擇的利弊進行公開討論。IC推薦所有心房顫動患者，無論性別、種族和社會經濟地位，都能接受以患者為中心（AF-CARE）的管理，以確保醫療保健服務的平等并改善結果。IC建議考慮對所有心房顫動患者采用多學科方法的以患者為中心的管理，以優化管理和改善結果。ⅡaB?ESC2024AF:心房顫動；AF-CARE，心房顫動——[C]并發癥和危險因素管理，[A]避免卒中和血栓栓塞，[R]通過心率和節律控制減輕癥狀，[E]評估和動態再評估。醫療保健服務中的平等(性別、種族、社會經濟)(I類)對患者、家庭和醫療專業人員的教育(I類)采用多學科方法以患者為中心的心房顫動管理(Ⅱa類)c合并癥和風險因素管理降血壓治療（I類）治療充血的利尿劑（I類）減肥（目標10%）a（I級）OSA管理(I類)減少到每周≤3杯(I類)適當的HFrEF藥物治療(I類)如果節律控制則進行減肥手術a(Ib類)有效的血糖控制(I類)SGLT2抑制劑(I類)量身定制的鍛煉計劃（I類）識別和管理危害a（I類）高血壓心力衰竭肥胖或超重阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征酒精糖尿病運動能力其他風險因素或合井癥a:作為心臟代謝風險因素全面管理的一部分。AF–CARE的綜合管理-CA避免卒中和血栓栓塞開始口服抗凝治療(I類)如果CHA2DS2-VA評分2分或以上(I類)使用OAC除非機械瓣或二尖瓣狹窄(I類)評估和管理所有可改變的出血風險因素(I類)不要將抗血小板藥物與口服抗凝藥聯合用于卒中預防(Ⅲ類）如果使用VKA目標INR2.0-3.0;(I類)>70%INR范圍:(Ⅱa類)或切換到OAC(I類)如果CHA2DS2-VA評分=1(Ⅱa類)血栓栓塞風險使用本地驗證的風險評分或CHA2DS2-VA抗凝藥物選擇出血風險評估預防出血房顫的時間模式不相關(Ⅲ類）抗血小板治療不是替代方案(Ⅲ類）在接受口服抗凝治療的慢性冠狀動脈綜合征/外周血管疾病患者中，避免超過12個月后使用抗血小板藥物(Ⅲ類）不要使用風險評分來拒絕抗凝治療(Ⅲ類)CHA2DS2-VA：充血性心力衰竭，高血壓，年齡至少75歲（2分），糖尿病，既往卒中/短暫性腦缺血發作/動脈血栓栓（2分），血管疾病，年齡65-74歲;AF-CARE路徑四個基本治療原則-AR通過心率和節律控制減輕癥狀評估新的和現有的風險因素及合并癥(I類)請參閱患者路徑：考慮首診房顫陣發性房顫持續性房顫永久性房顫節律控制藥物心臟復律抗心律失常藥物導管消融胸腔鏡/雜交消融外科消融消融和起搏E當房顫發作或非房顫住院時重新評估定期重新評估:在首次就診后6個月，然后至少每年一次或根據臨床需要評估評估和動態重新評估心電圖、血液檢查、心臟成像、動態心電圖、其他需要的成像分層風險以評估卒中和血栓栓塞風險(I類)檢查治療前后房顫癥狀的影響(I類)評估和管理可改變的出血風險因素(I類)盡管節律控制仍繼續使用抗凝藥物(I類)AF-CARE路徑四個基本治療原則-RE根據時間模式對房顫定義和分類更新分類定義首診房顫從未被診斷過的房顫，無論癥狀、發作時間或持續時間如何。陣發性房顫在7天內自行終止或通過干預終止的房顫。有證據表明，大多數自發終止的陣發性房顫持續時間少于48小時。持續性房顫房顫發作不會自行終止。許多干預試驗將7天作為定義持續性房顫的界限。長期持續性房顫被任意定義為持續至少12個月的連續房顫，但在某些患者中，節律控制仍然是一個治療選擇，這使其與永久性房顫有所區別。永久性房顫在患者和醫生共同決定后，計劃不再嘗試恢復竇性心律的房顫。R首診房顫首診房顫診療路徑血流動力學穩定電復律遵循AF-CARE治療[C]合并癥和危險因素管理，[A]避免卒中和血栓栓塞初始節律控制（I類）LVEF≤40%聯合節律控制治療(Ⅱa類)β受體阻滯劑或地高辛（I類）聯合節律控制治療(Ⅱa類)β受體阻滯劑、地高辛、地爾硫卓或維拉帕米（I類）觀察竇性心律是否在48小時內自發恢復(Ⅱa類)癥狀性持續性房顫的復律（I類）否是是否R遵循AF-CARE治療[C]合并癥和危險因素管理，[A]避免卒中和血栓栓塞陣發性房顫患者診療路徑LVEF≤40%LVEF≤40%節奏控制的共同決策（I類）聯合節律控制治療(Ⅱa類)β受體阻滯劑、地高辛、地爾硫卓或維拉帕米（I類）重新進行導管消融術(Ⅱa類)陣發性房顫患者節律控制目標=靜息心率<110b.p.m.（寬松控制），對持續癥狀進行更嚴格的控制(Ⅱa類)穩定的HFmrEF（LVEF41-49%），冠心病，瓣膜性心臟病胺碘酮（I類）無心臟病或輕微心臟病胺碘酮或決奈達隆（I類）決奈達隆、氟卡胺或普羅帕酮（I類）β受體阻滯劑或地高辛（I類）聯合節律控制治療(Ⅱa類)導管消融（I類）抗心律失常藥物治療索他洛爾(Ⅱb類)索他洛爾(Ⅱb類)房顫癥狀復發共享決策（I類）如果抗心律失常藥物治療失敗如果導管消融失敗共享決策（I類）手術/混合消融(Ⅱb類)抗心律失常藥物治療（見上文）是否遵循AF-CARE治療[C]合并癥和危險因素管理，[A]避免卒中和血栓栓塞持續性房顫患者診療路徑LVEF≤40%節奏控制的共同決策（I類）聯合節律控制治療(Ⅱa類)β受體阻滯劑、地高辛、地爾硫卓或維拉帕米（I類）持續性房顫患者節律控制目標=靜息心率<110b.p.m.（寬松控制），對持續癥狀進行更嚴格的控制(Ⅱa類)血流動力學不穩定（I類）部分節奏控制策略（IIa類）β受體阻滯劑或地高辛（I類）聯合節律控制治療(Ⅱa類)是否明確竇性心律的益處(Ⅱa類)電復律LVEF≤40%穩定的HFmrEF（LVEF41-49%），冠心病，瓣膜性心臟病胺碘酮（I類）無心臟病或輕微心臟病胺碘酮或決奈達隆（I類）決奈達隆、氟卡胺或普羅帕酮（I類）抗心律失常藥物治療索他洛爾(Ⅱb類)索他洛爾(Ⅱb類)導管消融(Ⅱb類)房顫癥狀復發共同決策，考慮所有節奏控制選項（I類））如果抗心律失常藥物治療失敗如果導管消融失敗導管消融術·I類內窺鏡/混合消融·IIa類重新進行導管消融內窺鏡混合消融或手術消融抗心律失常藥物治療（見上文）考慮節律控制策略R遵循AF-CARE治療[C]合并癥和危險因素管理，[A]避免卒中和血栓栓塞永久性房顫患者診療路徑LVEF≤40%節律控制目標=靜息心率<110b.p.m.（寬松控制），對持續癥狀進行更嚴格的控制(Ⅱa類)永久性房顫患者是否根據AF-CARE方法繼續審查和跟進LVEF＞40%癥狀嚴重，心力衰竭住院啟用β受體阻滯劑或地高辛（I類）啟動β受體阻滯劑、地高辛、地爾硫卓或維拉帕米（I類）繼續使用β受體阻滯劑、地高辛、地爾硫卓或維拉帕米（I類）房室結消融術和CRT(Ⅱa類)評估和動態再評估評估和動態再評估心率控制目標=靜息心率<110b.p.m，（寬松控制），對持續癥狀進行更嚴格的控制（IIa類）心率控制目標=靜息心率<110b.p.m，（寬松控制），對持續癥狀進行更嚴格的控制（IIa類）繼續使用β受體阻滯劑或地高辛（I類）β受體阻滯劑與地高辛聯合使用，避免心動過緩（IIa類）β受體阻滯劑與地高辛的聯合用藥，或地爾硫卓/維拉帕米與地高毒素的聯合用藥；避免心動過緩（IIa類）在觀察下強化節律控制治療房室結消融聯合起搏器的評估（IIa類）否是否是[C]合并癥（并發癥）和風險因素管理/03管理并發癥也是房顫患者其他方面護理成功的關鍵，識別和治療這些合并癥和風險因素群是有效AF-CARE的重要組成部分（下圖）。為合并癥和風險因素設定個人目標共同決策關注關鍵風險因素確定可實現的目標提供更多恰當信息行為改變關鍵目標綜合管理酒精攝入量心力衰竭糖尿病肥胖高血壓睡眠呼吸暫停體力活動識別并積極管理所有風險因素和合并癥（I類）每周飲酒量減少至3杯或更少（I類）適當使用利尿劑緩解充血，藥物治療降低LVEF，SGLT2抑制劑治療所有LVEF（I類）通過飲食/藥物有效控制血糖（I類）如果超重/肥胖，進行減肥計劃，體重減輕10%或更多（I類）大多數成年人的血壓治療目標為120-129mmHg/70-79mmHg（或盡可能低）（I類）管理阻塞性睡眠呼吸暫停，以盡量減少呼吸暫停發作（IIb級）針對性定期進行中度/劇烈活動的鍛煉計劃（I類）管理關鍵合并癥以減少心房顫動復發序號推薦意見推薦類別證據水平1建議將風險因素和合并癥的識別與管理作為心房顫動護理的一個重要組成部分。IB2建議對患有高血壓的心房顫動患者進行降壓治療，以減少心房顫動的復發和進展，并預防不良心血管事件。IB3對于心房顫動(AF)、心力衰竭(HF)和充血的患者，推薦使用利尿劑以緩解癥狀并促進更好的心房顫動管理。IC4對于心房顫動患者，如果存在心力衰竭和左心室射血分數(LVEF)受損，推薦適當的心力衰竭治療，以減少癥狀和/或心力衰竭住院治療，并預防心房顫動復發。IB5對于心力衰竭和心房顫動患者，無論左心室射血分數如何，推薦使用鈉-葡萄糖共轉運體-2(SGLT2)抑制劑，以降低心力衰竭住院和心血管死亡的風險。IA6對于糖尿病和心房顫動患者，推薦有效的血糖控制作為全面風險因素管理的一部分，以減少心房顫動的負擔、復發和進展。IC7建議超重和肥胖的心房顫動患者減重作為綜合風險因素管理的一部分，以減少癥狀和心房顫動負擔，目標是體重減少10%或更多。IB8建議對陣發性或持續性房顫患者制定個性化的運動計劃，以改善心肺健康和減少房顫復發。IB9建議將酒精攝入減少到≤30克/周作為綜合風險因素管理的一部分，以減少心房顫動的復發。IB10對于計劃進行心律控制策略的心房顫動患者，如果體質指數(BMI)≥40kg/m2，可以考慮聯合生活方式改變和醫療管理進行減肥手術，以減少心房顫動的復發和進展。ⅡbC11對于心房顫動患者，可以考慮將阻塞性睡眠呼吸暫停的管理作為全面風險因素管理的一部分，以減少復發和進展。ⅡbB12在對心房顫動患者進行阻塞性睡眠呼吸暫停的篩查時，不推薦僅使用基于癥狀的問卷。ⅢB?ESC2024房顫合并癥和風險因素管理的建議新指南強調了房顫不能孤立地看待，對共病和風險因素的全面評估和管理至關重要，這有助于避免房顫復發和進展，提高治療成功率，并預防與房顫相關不良結局。[A]避免卒中和血栓栓塞/04序號推薦意見推薦類別證據水平1對于臨床心房顫動患者，如果存在較高的血栓栓塞風險，推薦使用口服抗凝治療以預防缺血性卒中和血栓栓塞。IA2建議將CHA2DS2-VA評分為2或以上作為決定開始口服抗凝治療的血栓風險升高的指標。IC3所有心房顫動患者，無論CHA2DS2-VA評分如何，如果伴有肥厚型心肌病或心臟淀粉樣變性，推薦使用口服抗凝治療以預防缺血性卒中和血栓栓塞。IB4建議定期對心房顫動患者的血栓栓塞風險進行個性化再評估，以確保適當啟動抗凝治療。IB5CHA2DS2-VA評分為1應被視為考慮啟動口服抗凝治療的血栓風險升高的指標。ⅡaC6對于無癥狀的設備檢測到的亞臨床心房顫動患者，如果存在較高的血栓栓塞風險，可以考慮使用直接口服抗凝劑治療，但不包括出血風險高的患者。ⅡbB7不推薦在心房顫動患者中使用抗血小板治療作為抗凝治療的替代方案，以預防缺血性卒中和血栓栓塞。ⅢA8不推薦使用臨床心房顫動的時間定義模式(陣發性、持續性或永久性)來確定是否需要口服抗凝治療。ⅢB?ESC2024評估和管理房顫血栓風險的建議CHA2DS2-VA組成部分定義和注釋分數C慢性心力衰竭心力衰竭的癥狀和體征(無論LVEF如何，包括HFpEF、HFmrEF和HFrEF)或無癥狀LVEF≤40%。1H高血壓靜息血壓至少兩次>140/90mmHg,或目前正在接受抗高血壓治療。達到最佳血壓目標為120-129/70-79mmHg(或盡可能保持較低)時，主要心血管事件的風險最低。1A75歲或以上年齡是缺血性卒卒中險的獨立決定因素。與年齡相關的風險是持續增加的但出于實用的原因，≥75歲的年齡給予2分。2D糖尿病根據當前接受的標準診斷為糖尿病(1型或2型)，或使用降糖治療。1S既往卒中、短暫性腦缺血發作(TIA)或動脈血栓栓塞既往血栓栓塞與復發風險高度升高相關，因此得2分。2V血管疾病冠狀動脈疾病，包括既往心肌梗死、心絞痛、冠狀動脈血運重建(外科或經皮)病史以及血管造影或心臟成像中顯著的冠狀動脈疾病。或者外周血管疾病，包括:間歇性跛行、既往外周血管病血運重建、腹主動脈經皮或外科干預，以及影像學檢查中復雜的主動脈斑塊(定義為活動性、潰瘍、有蒂或厚度>4mm的特征)。1A年齡65-74歲年齡在65歲至74歲之間得1分。1房顫卒卒中險評分中去掉了性別一項（Sc），原因是女性性別是一個依賴年齡的卒中風險調節因素，而不是一個單獨的風險因素。?ESC2024CHA2DS2-VA評分更新CHA2DS2-VA評分的說明女性性別是一個依賴年齡的血栓栓塞風險修正因素，而不是一個獨立的風險因素。性別的納入使得臨床實踐對醫療專業人員和患者而言更加復雜，也忽略了那些自我認同為非二元性別、跨性別或正在接受性激素治療的個體。ESC及全球的先前指南實際上并未使用CHA2DS2-VASc評分；而是為房顫的女性和男性提供了不同的評分標準來決定是否進行口服抗凝治療。因此，實際上CHA2DS2-VA（不包括性別）已經在使用中。指南建議臨床醫生和患者使用CHA2DS2-VA評分來協助決定口服抗凝治療。針對低風險患者的進一步試驗結果出來之前，CHA2DS2-VA評分為≥2分的患者推薦使用口服抗凝藥物，對于CHA2DS2-VA評分為1分的患者應考慮采取與患者共同決策是否使用口服抗凝藥物。口服抗凝劑-VKA和DOAC常見和主要相互作用全球趨向DOAC作為一線治療改變了這種風險-收益平衡，允許更廣泛的處方，而不需要常規監測。口服VKA直接口服抗凝劑阿哌沙班達比加群脂依度沙班利伐沙班盡可能避免使用非甾體抗炎藥氟康唑伏立康唑氟西汀盡可能避免卡馬西平苯妥英鈉苯巴比妥利福平利托那韋伊曲康唑酮康唑盡可能避免決奈達隆卡馬西平苯妥英鈉利福平利托那韋伊曲康唑酮康唑環孢菌素他克莫司盡可能避免卡馬西平、苯妥英鈉、苯巴比妥、利福平、利托那韋盡可能避免決奈達隆卡馬西平苯妥英鈉苯巴比妥伊曲康唑酮康唑泊沙康唑伏立康唑利福平利托那韋減少華法林劑量胺碘酮甲硝唑磺酰胺別嘌呤醇氟伐他汀吉非貝齊氟尿嘧啶如果另一種相互作用的藥物治療，避免或減少阿哌沙班劑量泊沙康唑伏立康唑蛋白酶抑制劑阿帕魯胺酪氨酸激酶抑制劑延遲用藥時間和/或調整劑量胺碘酮替卡格雷維拉帕米奎尼丁克拉霉素泊沙康唑避免或減少依度沙班劑量決奈達隆避免另一種相互作用的藥物治療蛋白酶抑制劑酪氨酸激酶抑制劑限制飲用葡萄柚汁圣約翰草限制飲用葡萄柚汁圣約翰草限制飲用葡萄柚汁圣約翰草限制飲用葡萄柚汁圣約翰草如果另一種相互作用的藥物治療，避免或減少依多沙班劑量環孢菌素伊曲康唑酮康唑紅霉素腎功能受損時需謹慎維拉帕米環孢素克拉霉素紅霉素氟康唑增加華法林劑量卡巴咪嗪仔細監測INR決奈達隆他汀類抗生素青霉素類抗生素大環內酯類抗生素喹諾酮類抗生素利福平甲氨蝶呤利托那韋苯妥英鈉丙戊酸三苯氧胺化療限制飲用酒精、葡萄柚汁、圣約翰草房顫患者口服抗凝藥物的建議序號推薦意見推薦類別證據水平1除機械心臟瓣膜或中度至重度二尖瓣狹窄患者外，在預防缺血性卒中和血栓栓塞方面直接口服抗凝藥優先于VKA。IA2對于接受VKA治療預防卒中的心房顫動患者，推薦的目標INR為2.0-3.0，以確保安全性和有效性。IB3對于不能維持足夠VKA治療范圍時間(治療范圍時間<70%)的患者，建議更換為直接口服抗凝藥以預防血栓栓塞和顱內出血。IB4對于服用VKA的患者，應考慮將治療時間保持在70%以上，以確保安全性和有效性，并以適當的頻率進行INR檢查，并進行患者指導的教育和咨詢。ⅡaA5在年齡≥75歲、臨床穩定的治療性維生素K拮抗劑(VKA)治療且用藥復雜的患者中，可以考慮維持VKA治療而不是轉換為DOAC，以防止出血風險過高。ⅡbB6除非患者符合特定直接口服抗凝劑(DOAC)的標準，否則不推薦使用降低劑量的DOAC治療，以防止劑量不足和可避免的血栓栓塞事件。ⅢB?ESC2024口服抗凝治療的推薦劑量口服抗凝劑(DOAC)標準劑量劑量減少標準符合標準后的劑量阿哌沙班5mgbId滿足以下兩條減少劑量：（I）年齡≥80歲（II）體重≤60kg（III）血清肌酐≥133mmol/L。2.5mgbId達比加群酯150mgbId建議減少劑量（如有）：（I）年齡≥80歲（II）同時接受維拉帕米治療根據個人情況考慮劑量減少（如適用）：（I）75-80歲；（II）中度腎功能損害（肌酐清除率30-50mL/mIn）；（III）胃炎、食管炎或胃食管反流患者；（Iv）出血風險增加的其他患者。110mgbId依度沙班60mgqd劑量減少（如適用）：（I）中度或重度腎功能損害（肌酐清除率15-50mL/mIn）（II）體重≤60kg（III）同時使用環孢素、決奈達隆、紅霉素或酮康唑。30mgqd利伐沙班20mgqd肌酐清除率15-49mL/mIn。15mgqd?ESC2024更廣泛地應用適當的抗凝治療，并使用CHA?DS?-VA評分（不分性別）來輔助決策。除卒中或血栓栓塞低風險患者外，推薦所有符合條件的患者使用口服抗凝劑（CHA?DS?-VA評分=1，考慮抗凝；CHA?DS?-VA評分≥2，推薦抗凝）。一、抗凝劑的選擇直接口服抗凝劑（DOAC，阿哌沙班、達比加群、依度沙班和利伐沙班）優于維生素K拮抗劑（VKA，華法林和其他），機械心臟瓣膜和二尖瓣狹窄的患者除外。二、抗凝劑劑量/范圍建議使用完全標準劑量的DOAC，除非患者符合特定的降低劑量標準；如使用VKA，國際標準化比值（INR）通常保持在2.0-3.0，治療目標范圍內時間＞70%。三、更換抗凝劑如果存在顱內出血風險或INR水平控制不佳，則將VKA更換為DOAC。四、抗血小板治療避免聯合使用抗凝劑和抗血小板藥物，除非患者有急性血管事件或臨時需要進行手術治療。推薦意見推薦類別證據水平關于結合抗血小板藥物與抗凝藥物以預防卒中的建議不推薦在心房顫動患者中將抗血小板治療添加到口服抗凝治療中，以預防缺血性卒中或血栓栓塞。ⅢB抗凝治療后血栓栓塞的建議對于正在服用口服抗凝劑并出現缺血性卒中或血栓栓塞的患者，應考慮進行全面的診斷評估，以預防再次發生事件，包括評估非心源性原因、血管風險因素、劑量和依從性。ⅡaB不推薦在心房顫動患者中將抗血小板治療添加到抗凝治療中，以預防復發性栓塞性卒中。ⅢB不推薦在心房顫動患者中無明確指征的情況下，從一種直接口服抗凝劑(DOAC)轉換到另一種，或從DOAC轉換到維生素K拮抗劑(VKA)，以預防復發性栓塞性卒中。ⅢB經皮左心耳封堵術的建議對于有長期抗凝禁忌的房顫患者，可考慮單獨使用胸腔鏡下左心耳封閉手術，預防缺血性卒中和血栓栓塞。ⅡbC左心耳封堵術的建議在接受心臟手術的房顫患者中，建議將手術閉合左心耳作為口服抗凝治療的輔助手段，以預防缺血性卒中和血栓栓塞。IB在心房顫動患者接受內窺鏡或混合心房顫動消融治療時，應考慮將左心耳外科封閉作為口服抗凝治療的輔助手段，以預防缺血性卒中和血栓栓塞。ⅡaC在心房顫動患者中，如果存在長期抗凝治療的禁忌證，可以考慮單獨進行內窺鏡外科左心耳封閉，以預防缺血性卒中和血栓栓塞。ⅡbC出血風險評估建議建議在所有符合口服抗凝治療條件的患者中評估和管理可糾正的出血風險因素，作為共享決策的一部分，以確保安全并防止出血。IB不建議在心房額動患者中使用出血風險評分來決定開始或停止口服抗凝治療，以避免抗凝治療的使用不足。ⅢB相關推薦意見?ESC2024房顫患者的出血風險評估全面的病史，以確定OAC開始/隨訪時的所有出血危險因素（I類）不要使用出血風險評分來決定開始或停止OAC（III類）通過共同決策管理所有可糾正的出血風險因素（I類）高血壓抗血小板藥酒精攝入量INR控制優化降壓治療（I類）飲酒量限制每周3杯以下（I類）保持INR2.0-3.0（I級）和TTR>70%（IIa類）在規律口服抗凝治療者中，避免在慢性冠狀動脈/血管疾病中使用抗血小板治療超過12個月（III級）避免在口服抗凝治療中添加抗血小板治療以預防血栓栓塞事件或復發性卒中(斑類)（III類）需要抗血小板治療時使用DOAC代替VKA（I類）非甾體抗炎藥提供替代鎮痛或疾病緩解療法其他因素考慮藥物相互作用盡量減少皮質類固醇的使用如果胃腸道出血風險高，提供質子泵抑制劑建議限制危險的運動如符合條件且VKA上能維持治療目標范圍，則切換到直接口服抗凝藥（I類）。最小化肝素橋接治療的持續時間通過共同決策解決不可糾正的出血風險因素年齡既往大出血病史嚴重腎功能不全、透析或腎移植嚴重肝功能障礙或肝硬化惡性腫瘤遺傳因素（如CYP2C9多態性）既往卒中認知障礙或癡呆顱內病變定期的評估患者多學科團隊合作監測風險因素如果有明確的DOAC禁忌癥，可考慮左心耳封堵術（IIb類）通過共同決策，解決潛在可糾正的出血風險因素貧血血小板計數或功能降低腎功能不全跌倒風險糖尿病充血性心力衰竭與多學科團隊在每個要素合作，確保正確OAC劑量和監測管理心力衰竭并達到血容量正常（I類）糖尿病患者的有效血糖控制（I類）再次就診時重新評估OAC:口服抗凝房顫患者口服抗凝劑相關出血的治療流程活動性出血患者如果可以的話，用機械方法壓迫出血部位評估血流動力學狀態、基本凝血參數、血細胞計數和腎功能確定最后一次口服抗凝劑和所有合并用藥的劑量和時間VKADOAC輕微出血非致命性大出血危及生命或重要部位出血輕微出血非致命性大出血危及生命或重要部位出血中斷抗凝治療并進行診斷或治療干預（I類）中斷抗凝治療并進行診斷或治療干預（I類）延遲VKA直至INR<2補液輸血考慮使用維生素K\FFP\PCC補液輸血PCC（Ⅱa類）如不能PCC可FFP酌情補充血小板延遲使用DOAC1-2劑（或更多，取決于恢復情況）補液輸血如果在2-4小時內服用DOAC，請考慮口服活性炭或洗胃必要時考慮PCC補液輸血特異性解毒劑（IIa類）如果沒有解毒劑，則需要PCC酌情補充血小板檢測DOAC水平出血后處理討論重啟OAC（共享決策方法）的好處和風險在沒有禁忌癥或出血源已得到解決的情況下，重新啟動抗凝治療評估再次出血的風險。加大力度改變出血危險因素重新評估OAC的選擇和劑量建立密切和持續的監測抗凝治療患者出血管理建議推薦意見推薦類別證據水平在有活動性出血的心房顫動患者中，建議中斷抗凝治療并進行診斷或治療干預，直到出血原因被識別并解決。IC對于接受VKA治療的心房顫動患者，如果出現危及生命的出血或重要部位出血，應考慮使用凝血酶原復合物，以逆轉抗血栓作用。ⅡaC在服用直接口服抗凝劑的心房顫動患者出現危及生命的出血或關鍵部位出血時，應考慮使用特定的解毒劑來逆轉抗血栓效果。ⅡaB?ESC2024在房顫患者出血風險評估方面，做出了較大改動，摒棄了使用HAS-BLED等特定評分指導抗凝的策略（III,B），而是主張評估可糾正的出血危險因素（如血壓控制、酒精攝入、抗血小板藥物和抗凝藥物的規范應用等），來進行抗凝決策（I,B）。[R]通過控制心率與節律減輕癥狀/05房顫患者心率控制建議序號推薦意見推薦類別證據水平1推薦使用心率控制策略來控制心率并減輕癥狀，可以作為急性情況下的初始治療、可以作為心律控制治療的輔助手段，或作為單獨的治療。IB2對于左心室射血分數(LVEF)＞40%的心房顫動患者，推薦使用β-阻滯劑、地爾硫卓、維拉帕米或地高辛作為首選藥物來控制心率并減輕癥狀。IB3在心房顫動且左心室射血分數<40%的患者中，推薦使用β-阻滯劑和/或地高產以控制心率并減輕癥狀。IB4如果單一藥物不能控制房顫患者的癥狀或心率，則應考慮聯合心率控制治療，前提是可以避免心動過緩，以控制心率并減輕癥狀。ⅡaC5對于患有心房顫動的患者，應將靜息心率控制在<110次/分鐘作為初始目標，而對于持續存在心房顫動相關癥狀的患者，則應進行更嚴格的控制。ⅡaB6對于對強化心率和節律控制治療無反應或不適合接受該治療的患者，應考慮進行房室結消融聯合起搏器植入術，以控制心率和減輕癥狀。ⅡaB7對于永久性心房顫動且有嚴重癥狀、至少因心力衰竭(HF)住院一次的患者，應考慮房室結消融聯合心臟再同步治療，以減輕癥狀、身體限制、心力衰竭再住院和降低死亡率。ⅡaB8對于血流動力學不穩定或LVEF嚴重下降的心房顫動患者，可考慮靜脈注射胺碘酮、地高辛、艾司洛爾或蘭地洛爾，以實現心率的急性控制。ⅡBB?ESC2024房顫患者的心臟復律心房顫動的心臟復律檢查OAC狀態緊急電復律（I類）血流動力學穩定盡快檢查OAC狀態并繼續最后一步已服用OAC治療至少3周尚未OAC治療適合觀望態度（IIa類）計劃復律前至少3周使用OAC治療（堅持使用DOAC或VKA的INR≥2.0）（I類）馬上心臟復律藥物或電擊復律（IIa類）觀望態度以自行轉變（IIa類）盡快開始DOAC（或VKA、LMWH或UFH）進行計劃外心臟復律（IIa類）如需要，可電復律檢查當前心房顫動發作持續時間AF發生＜24hAF發生＞24h或未知藥物或電擊復律決定復律后是否繼續進行OAC。所有患者心臟復律后（4周）均需短期OAC，即使CHA2DS2-VA=0（如果AF發作時間肯定小于24小時且血栓栓塞風險低，則可選）。根據血栓栓塞風險評估，所有患者均需長期服用OAC。TOE引導心臟復律（I類）否是心律控制的一般概念推薦推薦意見推薦類別證據水平對于急性或惡化的血流動力學不穩定的房額患者推薦電轉復，以改善患者的即時預后。IC對于符合條件的心房顫動患者，在進行心臟復律以降低血栓栓塞風險時，推薦使用直接口服抗凝劑而不是維生素K拮抗劑(VKA)。IA建議在心房額動和心房撲動的擇期復律之前口服抗凝治療至少3周(直接口服抗凝劑或VKA的INR>2.0)，以預防手術相關的血栓栓塞。IB如果沒有提供3周的口服抗凝治療，建議進行經食管超聲心動圖檢查以排除心臟血栓以便早期復律。IB在心臟電復律后，無論是否恢復竇性心律，建議所有患者至少繼續口服抗凝治療4周，并在有血栓栓塞風險的患者長期使用口服抗凝治療防止血栓栓塞。IB對于有癥狀的持續性心房顫動患者，應考慮心臟復律（電復律或藥物復律）作為心律控制方法的一部分。ⅡaB對于無血液動力學損害的患者，應考慮在心房顫動發作后48小時內等待自發轉為竇性心律的方法，作為立即心臟復律的替代方案。ⅡaB在心房顫動診斷后的12個月內，應考慮對有血栓栓塞風險的患者實施心律控制策略，以降低心血管死亡或住院的風險。ⅡaB在發生計劃外的房顫或心房撲動復律時，應盡快考慮開始治療性抗凝治療，以預防手術相關的血栓栓塞。ⅡaB如果在初次影像學檢查中發現血栓，則應考慮在心臟復律前重復經食管超聲心動圖檢查，以確保血栓消退并預防圍手術期血栓栓塞。ⅡaC如果房顫持續時間超過24小時，或有等待自發轉復的余地，不建議在沒有適當抗凝或經食管超聲心動圖的情況下進行早期轉復。ⅢC?ESC2024心臟電復律建議推薦意見推薦類別證據水平對于持續性心房顫動患者，當對竇性心律恢復對癥狀的改善或左心室功能改善的價值存在不確定性時，應考慮將電復律作為診斷工具。ⅡaC?ESC2024電復律(ECV)可安全地應用于選擇性和急性期，通過靜脈注射咪達唑侖、丙泊酚或依托咪酯進行鎮靜。在急診科對急性發作房顫患者進行結構化和綜合性護理，可在不影響安全性的情況下獲得更好的結果。與華法林相比，DOAC復律后發生的主要不良臨床事件的發生率明顯較低。應常規使用血壓監測和血氧測定。如果復律后出現心動過緩，應提供靜脈阿托品或異丙腎上腺素，或臨時經皮起搏。心房顫動藥物復律的推薦推薦意見推薦類別證據水平當需要對近期發作的心房顫動進行藥物復律時，推薦使用靜脈注射氟卡尼或普羅帕酮，但不包括嚴重左心室肥厚、射血分數降低或冠狀動脈疾病的患者。IA當需要對近期發作的心房顫動進行藥物復律時，推薦使用靜脈注射維那卡蘭，但不包括近期急性冠脈綜合征、射血分數降低或嚴重主動脈狹窄的患者。IA當有嚴重左室肥厚、HFrEF或冠狀動脈疾病的心房顫動患者需要復律時，建議靜脈注射胺碘酮但復律可能會延遲。IA對于部分偶發陣發性房顫患者，在進行療效和安全性評估并排除嚴重左心室肥大、HFrEF或冠狀動脈疾病患者后，應考慮自行口服單劑氟卡尼或普羅帕酮（隨身藥）進行患者主導的心臟復律。ⅡaB除非已考慮到引發心律失常和心動過緩的風險,不建議對有竇房結功能障礙、房室傳導阻滯或QTc延長(>500ms)的患者進行藥物復律。ⅢC?ESC2024房顫導管消融更新導管消融在癥狀性陣發性或持續性房顫患者中，能夠預防房顫復發、減少房顫負擔，并改善生活質量，尤其是對于那些對抗心律失常藥物（AAD）耐受性差或無反應的患者。對于因房顫終止后出現長時間停搏而有癥狀的患者，非隨機數據已顯示導管消融可以改善癥狀，并避免。環肺靜脈電隔離術（PVI）仍然是導管消融的核心，但在非陣發性房顫人群中，最佳消融策略尚未明確。新興技術如脈沖場消融也在不斷發展，該技術使用高幅度電脈沖通過電穿孔來消融心肌，具有較高的組織特異性。在一項單盲RCT研究中，607名患者接受了脈沖場消融，其療效和安全性終點與傳統射頻或冷凍球囊消融相當。整合心室率和節律控制，共同決策轉診導管消融和手術消融。建議將β受體阻滯劑（任何射血分數）、地高辛（任何射血分數）或地爾硫卓/維拉帕米（左室射血分數[LVEF]>40%）作為房顫患者急性期的初始治療、節律控制治療的輔助治療，或作為控制心室率和減輕癥狀的唯一治療策略。心室率控制在具有節律控制指征的房顫患者中，與患者明確討論復律、抗心律失常藥以及導管消融或外科消融術的潛在獲益和風險，以減少癥狀和并發癥發生率。節律控制如果抗心律失常藥物無法控制房顫，可考慮將導管消融術作為二線治療方案；對于陣發性房顫患者，可將導管消融作為一線治療方案。心房顫動導管消融的建議?ESC2024推薦意見推薦類別證據水平綜合決策在考慮心房顫動的導管消融時，建議進行綜合決策，考慮手術風險、可能的益處和心房顫動復發的風險因素。IC對抗心律失常藥物治療耐藥或不耐受的心房顫動患者對抗心律失常藥物治療耐藥或不耐受的陣發性或持續性心房顫動患者推薦進行導管消融，以減少癥狀、復發和心房顫動的進展。IA一線心律控制治療在對陣發性心房顫動綜合決策的心律控制策略中，推薦導管消融作為一線選擇以減少癥狀、復發和心房顫動的進展。IA對于患有持續性房顫的特定患者，導管消融可被視為共享決策節律控制策略中的一線選擇，以減少房顫的癥狀、復發和進展。ⅡbC心力衰竭患者推薦心房額動導管消融術用于心房額動合并HFrEF患者以逆轉左心室功能障礙。IB對于部分患有HFrEF的心房顫動患者，應考慮進行心房顫動導管消融，以減少HF住院率并延長生存期。ⅡaB病態竇房結綜合征/快慢綜合癥對于有房顫相關心動過緩或在房顫終止時出現竇性停搏的患者，應考慮進行導管消融，以改善癥狀并避免植入起搏器。ⅡaC導管消融后復發對于初次導管消融后心房顫動復發的患者，如果患者在初次肺靜脈隔離(PVI)后癥狀有所改善或初次PVI失敗，應考慮再次心房顫動導管消融，以減少癥狀、復發和心房顫動的進展。ⅡaB推薦意見推薦類別證據水平建議在心房顫動患者進行導管消融前至少3周開始口服抗凝治療，以降低血栓栓塞風險防止圍手術期缺血性卒中和血栓栓塞。IC在進行心房顫動導管消融的患者中，推薦不間斷口服抗凝治療，以預防圍手術期缺血性卒中和血栓栓塞。IA建議在心房額動消融后所有患者至少繼續口服抗凝治療2個月，無論心律如何或CHA2DS2-VA評分如何，以降低圍手術期缺血性卒中和血栓栓塞的風險。IC建議在心房顫動消融后根據患者的CHA2DS2-VA評分，而不是根據消融的預期成功率決定繼續口服抗凝預防缺血性卒中和血栓栓塞。IC對于缺血性卒中和血栓栓塞風險較高的患者，盡管已服用口服抗凝藥物預防血栓，但在進行房顫導管消融之前仍應考慮進行心臟影像學檢查。ⅡaB?ESC2024在接受導管消融的患者中關于抗凝治療的建議胸腔鏡和聯合心房顫動消融的建議推薦意見推薦類別證據水平對于胸腔鏡消融或聯合消融后血栓栓塞風險高的心房顫動患者建議繼續口服抗凝治療，以預防缺血性卒中和血栓栓塞而不依賴于心律結局或左心耳切除術。IC對于對藥物治療無效的癥狀性持續性房顫患者，應考慮內鏡和混合消融術，以預防癥狀、復發和房顫進展，這需要電生理學家和外科醫生組成的共享決策團隊共同決定。ⅡaA對于對AAD治療有抵抗力的癥狀性陣發性心房顫動患者以及經皮導管消融策略失敗的患者，可以考慮在由電生理學家和外科醫生組成的共同決策節律控制團隊內進行內窺鏡和混合消融手術，以預防心房顫動的癥狀、復發和進展。ⅡbB?ESC2024心臟手術期間心房顫動消融的建議推薦意見推薦類別證據水平在經驗豐富的電生理醫生和心律失常外科醫生的共同決策下，對于接受二尖瓣手術和房的患者建議同時進行手術消融，并適合采用心律控制策略，以預防房顫的癥狀和復發。IA在進行外科消融手術的患者中，推薦使用術中影像來檢測左心房血栓，以指導手術策略，無論是否使用口服抗凝劑，以預防圍手術期缺血性卒中和血栓栓塞。IC對于接受非二尖瓣心臟手術且適合心律控制策略的房顫患者，應考慮同時進行外科消融，以預防癥狀和房顫復發，這需要由經驗豐富的電生理學家和心律失常外科醫生團隊支持的共同決策。ⅡaB?ESC2024[E]評估與動態再評估/06合并癥與危險因素管理避免卒中與血栓栓塞通過控制心率與心律減輕癥狀評估與動態再評估識別與房顫復發和進展相關的合并癥確定中風風險、選擇抗凝藥物并確保心律轉復的安全性確定心律與心率控制策略的最佳選擇以及消融的可能成功檢測患者心臟結構和功能的變化，從而制定管理計劃左心室射血分數、室壁運動異常、舒張指數、右心室功能和左心室肥大，以確定心力衰竭的亞型和病因檢測心包液或心包疾病瓣膜疾病的檢測CHA2DS2-VA評分檢測心力衰竭檢測中度至重度二尖瓣狹窄以確定抗凝治療的選擇經食管超聲心動圖評估左心耳以排除心臟復律前血栓左心室射血分數決定心率控制的選擇瓣膜疾病的嚴重程度決定心律控制的選擇左心室大小和功能決定心律控制的選擇左心房大小和功能決定消融后心律失常復發的風險重新評估已知瓣膜疾病的嚴重程度是否增加如果患者的臨床狀態或癥狀發生變化，重新評估左心室大小和功能。心臟淀粉樣變左心耳血栓嚴重左心室功能損傷混合性二尖瓣疾病AF-CARE路徑成像評估病理學展示超聲心動圖在AF-CARE中的相關性特定臨床環境中的AF-CARE途徑/07當患者符合抗血小板治療結合時，建議使用DOAC而不是VKA（I類）使用適當的DOAC劑量。除非患者符合DOAC特定標準，否則不建議減少劑量（III類）a當VKA與抗血小板治療聯合使用時，保持INR2.0-2.5且TTR>70%（Ⅱa類）與任何OAC聯用時，氯吡格雷是首選的P2Y12iVKA：INR2.0-3.0（I類）ACS、PC或CS超過1周1個月6個月12個月PCI治療的ACSACS高缺血風險bACS藥物治療CCS簡單PCI治療CCS缺血風險高CCS穩定ACS，急性冠狀動脈綜合征;CCS，慢性冠狀動脈綜合征;DOAC，直接口服抗凝劑；P2Y12-受體抑制劑抗血小板藥物（氯吡格雷、普拉格雷、替格瑞洛）;TTR，在治療范圍內的時間;OAC+P2Y12i+阿司匹林（I類）OAC+P2Y12i（I類）只用OAC（I類）OAC+P2Y12i+阿司匹林（Ⅱa類）OAC+P2Y12i（I類）只用OAC（I類）OAC+P2Y12i只用OAC（I類）OAC+P2Y12i+阿司匹林（I類）OAC+P2Y12i（I類）只用OAC（I類）OAC+P2Y12i+阿司匹林（Ⅱa類）OAC+P2Y12i（I類）只用OAC（I類）只用OAC（I類）a除非患者符合劑量減少標準，否則應使用DOAC的全標準劑量。當使用利伐沙班或達比加群作為DOAC時，如果出血風險比支架血栓或缺血性中風更受關注，則應考慮減少劑量（分別為15mg和110mg；IIa類）。b對于接受冠狀動脈支架植入術的糖尿病患者，如果血栓風險大于出血風險，則延長三聯抗血栓治療長達3個月可能是有價值的。心房顫動和急慢性冠狀動脈綜合征患者的抗血栓治療?ESC2024推薦意見推薦類別證據水平對有心房顫動且需要同時抗血小板治療的患者的一般建議對于抗血小板治療的聯合，符合條件的患者推薦DOAC，而不是VKA，以減輕出血風險和預防血栓栓塞。IC對于擔心出血風險而不是支架血栓形成或缺血性卒中的患者，當與抗血小板治療聯合使用時，應考慮利伐沙班15mg每日一次，而不是利伐沙班20mg每日一次。ⅡaB當患者對出血風險的擔憂超過對支架血栓形成或缺血性卒中的擔憂時，當與抗血小板治療相結合時，應考慮每日兩次服用110mg達比加群，而不是每日兩次服用150mg達比加群。ⅡaB當聯合使用抗血小板治療心房顫動患者時，應考慮仔細調節VKA劑量，目標INR為2.0–2.5和TTR>70%，以減輕出血風險。ⅡaC對合并急性冠脈綜合征患者的心房顫動患者的建議建議在接受不復雜的經皮冠狀動脈介入手術的心房顫動患者中，早期停用(≤1周)阿司匹林，并繼續使用口服抗凝劑(優選直接口服抗凝劑)與P2Y12抑制劑(優選氨格雷)持續使用至多12個月，以避免重大出血。IA當缺血風險超過出血風險時，心房顫動患者應考慮在ACS后接受阿司匹林、氯吡格雷和口服抗凝治療超過1周，總持續時間（<1個月）根據這些風險評估和出院治療計劃的明確記錄來決定。ⅡaC接受經皮冠狀動脈介入的心房顫動患者的建議在無并發癥的PCI治療后，如果缺血風險較低，建議早期停用阿司匹林(≤1周)繼續口服抗凝劑和P2Y12抑制劑(最好是氨吡格雷)6個月，以避免大出血。IA當PCI后支架內血栓形成風險大于出血風險時，應考慮采用阿司匹林、氯吡格雷和口服抗凝劑的三聯療法，治療時間超過1周，并根據對這些風險的評估和明確的記錄決定總治療持續時間（≤1個月）。ⅡaB房顫患者的急性和慢性冠狀動脈綜合征的建議對于慢性冠狀動脈或血管疾病患者，如果已經使用口服抗凝治療，不建議超過12個月的抗血小板治療，因為缺乏療效并可能避免大出血。ⅢB對急性冠狀動脈綜合征或接受經皮介入治療的患者的建議?ESC2024推薦意見推薦類別證據水平對于有觸發因素引起的心房顫動且血栓栓塞風險較高的患者，應考慮長期