雙下肢燙傷病歷模板住院號:科別:外科病室:床號：姓名:XXX職業(yè):無性別:男工作單位:無年齡:1歲零3個月住址:XXXXXXXXX籍貫:XXXX入院日期:XXXX年X月X日民族:漢族病史供訴者:患者父親XXX婚姻:未婚病史可靠程度:可靠主訴:被開水燙傷左頸部及左肘部20天余,。現(xiàn)病史:患兒于20天前不慎將開水瓶打翻后燙傷雙腿下肢部位、當(dāng)時立即抱起脫掉衣褲看見其燙傷處皮膚剝脫或起大水皰,未行特殊處理,由家屬急送“XX門診”住院治療七天后好轉(zhuǎn)出院,回家后未再行其它治療。一周后出現(xiàn)燙傷創(chuàng)面結(jié)痂、左腿肘關(guān)節(jié)不能伸曲伴畏寒、發(fā)熱(具體體溫未測)、煩糙、口干、尿少等癥狀,。曾來我院就診后建議到上級醫(yī)院治療。患兒于一周前在州醫(yī)院住院治療后于昨日出院,于今日再次來院要求在我院住院治療。門診以“左腿肘部燙傷并感染”收住人院,病程中無抽搐、意識障礙等情況,大便正常,小便量少。既往史:既往健康狀況:尚可。傳染病史:無。預(yù)防接種史:不詳。藥物過敏史:無。外傷及手術(shù)史:無。精神創(chuàng)傷史:無特殊。放射線及毒物接觸史:無。流行病學(xué)資料:無特殊。個人史:出生于原籍,未到過流行病疫區(qū),居住環(huán)境尚可,不抽煙,不飲酒,其他特殊嗜好:無。月經(jīng)、婚姻、生育史:未婚。家族史:父母均健在,健康狀況尚可;家族中無特殊病史可詢。體格檢查體溫:36.3℃,脈搏:120次/分,呼吸:32次/分,血壓:┄/┄mmHg,體重:9㎏。一般情況:發(fā)育正常,營養(yǎng)中等,神志清楚,對答切題,檢查合作,自動體位。皮膚、粘膜:檢查詳見外科情況。淋巴結(jié):全身淺表性淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官:外形正常,眼儉無浮腫,瞳孔:等大等圓,直徑:左/右(3mm/3mm),光反射靈敏.耳聽力正常,外耳道無異常分泌物;乳突無壓痛,鼻無阻塞,無出血,鼻竇正常,無壓痛;口唇無發(fā)紺,口腔粘膜無潰瘍,牙齦無腫痛,牙齒排列整齊,無脫落.;咽無充血.扁桃體無腫大,舌居中,無偏斜,活動自如。頸部:頸軟,雙側(cè)對稱,頸靜脈無充盈,頸靜脈搏動無異常,氣管位置居中,甲狀腺無腫大。胸部:胸廓對稱,無畸形,胸式呼吸存在,胸壁靜脈無曲張,乳房發(fā)育正常。肺臟:視診呼吸動度雙側(cè)一致,肋間隙無增寬,胸廓雙側(cè)對稱,呼吸動度雙測均等。觸診語顫正常,無胸膜摩擦感,無皮下捻發(fā)感;叩診雙肺叩診呈清音,肺下界在鎖骨中線、腋前線、肩甲下線分別為6、8、10肋間,肺下緣移動度為6cm.。聽診雙肺呼吸音清晰,未聞及干、濕性羅音,未聞及胸膜摩擦音,語音傳導(dǎo)正常。心臟:視診心前區(qū)無隆起,心尖搏動位于左側(cè)第五肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm.,搏動范圍1.5cm.劍下未見明顯心臟搏動。觸診心尖搏動位于左側(cè)第五肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm無抬舉感,無震顫,無心包摩擦感。叩診心濁音界無擴(kuò)大.聽診HR:120次/分,節(jié)律整齊,未聞及早搏,心音正常,未聞及舒張期或收縮期雜音,未聞及奔馬律,及附加心音,P2>A2,無心包摩擦音。橈動脈及周圍血管征:無奇脈,無水沖脈,毛細(xì)血管搏動征陰性,未聞及槍擊音,未聞及杜氏雙重雜音。腹部:視診腹部平坦,腹壁靜脈無曲張,未見胃腸蠕動波,腹式呼吸存在,無手術(shù)疤痕。觸診腹軟,無壓痛,無反跳痛,無腹肌緊張,未捫及異常腫塊,肝臟劍下未觸及,右肋下未觸及,質(zhì)地┅,壓痛┅。肝靜脈回流征陰性,膽囊未觸及,莫菲氏征陰性,脾臟未觸及腫大。雙腎未觸及,季肋點無壓痛,雙側(cè)輸尿管點無壓痛。叩診肝上界在右鎖骨中線第五肋間,肝區(qū)無叩痛,腎區(qū)無叩痛,移動性濁音陰性。聽診腸鳴音:6次/分.腰腹部無血管雜音。肛門、直腸、外生殖器:無異常發(fā)現(xiàn).脊柱:無畸形、無側(cè)彎,無壓痛,無叩痛,活動自如。四肢關(guān)節(jié):活動自如,無杵狀指(趾),下肢靜脈無曲張,關(guān)節(jié)無水腫,無肌萎縮.神經(jīng)系統(tǒng):生理反射存在,病理反射未引出,腦膜刺激征:陰性。門診資料:血18項檢查報告:WBC:6.8×109/L,RBC:4.38×1012/L,HGB:107g/L,PLT:532×109/L,N:24.9%,L:66.7%。外科情況:皮膚、粘膜無黃染,無發(fā)紺,無疹斑,無皮下結(jié)節(jié),無環(huán)形紅斑,皮膚彈性尚可,左肘部燙傷皮膚剝脫處鮮紅、點狀出血,滲液多。診斷依據(jù):1、有被開水燙傷左腿部及左肘部20天余的病史;2、查體:體溫:36.3℃,脈搏:120次/分,左肘部皮膚剝脫處基底鮮紅、點狀出血,滲液多。心肺(-)。3、血18項檢查報告:WBC:6.8×109/L,RBC:4.38×1012/L,HGB:107g/L,PLT:532×109/L,N:24.9%,L:66.7%。初步診斷:1、左肘部燙傷并感染;2、輕度貧血。診療計