浙江省舟山醫(yī)院文件編號(hào) 制定單位 名 稱 頁數(shù)總頁數(shù)1/11H-GF-處、質(zhì)控辦 范 本 2018-06-A1. 定義以因現(xiàn)為作動(dòng)、、嘔吐、程度不同的血尿難。2.病因和危險(xiǎn)因素：2.1.謝異常2.1酸堿度。2.1血癥肉素D不全、服用噻嗪類利尿劑、急性腎小管壞死恢復(fù)期、多發(fā)性骨髓瘤、甲狀腺功能低下和維生素A毒。2.1尿癥原發(fā)性高鈣尿癥分3。也遠(yuǎn)端骨t生素D約0．～。2.1酸尿癥原發(fā)性高草酸尿癥[I癥(gyoicciuriaⅡ油癥(glyeriacdura)括C前體物質(zhì)的過量攝入、飲癥和6的的痢或Crhn高患桿菌(fomignes量減少。2.1酸尿癥。2.1酸尿癥。2.1櫞酸尿癥。2.1尿癥。2.部病因是結(jié)石物路結(jié)阻、膀浙江省舟山醫(yī)院文件編號(hào) 制定單位 名 稱 頁數(shù)總頁數(shù)2/11H-GF-處、質(zhì)控辦 范 本 2018-06-A形見的。屬，促結(jié)的成。2.物相關(guān)因素藥物引起的腎結(jié)石占所有結(jié)石的1～為2低的藥物，包括氨苯蝶啶(timtrn療HV物(韋iii和結(jié)乙酰唑胺，D、C。3.臨床表現(xiàn)：3.尿路結(jié)石表現(xiàn)3.1腎結(jié)石可引起腎區(qū)疼痛伴肋脊角叩擊痛腎盂內(nèi)大結(jié)石及腎盞結(jié)石可無明顯臨床癥狀，活動(dòng)后出現(xiàn)上腹或腰部鈍痛。輸尿管結(jié)石可引起腎絞痛（renal絞痛，典可和石。3.1。通常為鏡下血尿，少數(shù)病人可見肉眼血尿。有時(shí)活動(dòng)后出現(xiàn)鏡下血尿是上尿路結(jié)石的。對(duì)關(guān)完阻或固定不動(dòng)，。3.1、嘔吐。輸尿管結(jié)石引起尿路梗阻時(shí)，使輸尿管管腔壓力增高，管壁局部擴(kuò)張、痙攣和管導(dǎo)伴。3.1刺激癥狀。結(jié)石伴感染或輸尿管膀胱壁段結(jié)石時(shí)，可有尿頻、尿急、尿痛。3.尿路結(jié)石表現(xiàn)：膀胱結(jié)石的典型癥狀為排尿突然中斷，疼痛放射至遠(yuǎn)端尿道及陰莖頭部，伴刺陰，，道尿伴性及除路染現(xiàn)感。4.輔助檢查：4.像學(xué)檢查4.1B超推薦)超聲波檢查簡便、經(jīng)濟(jì)、無創(chuàng)傷，可以發(fā)現(xiàn)2上線陽性及陰性結(jié)石。此浙江省舟山醫(yī)院文件編號(hào) 制定單位 名 稱 頁數(shù)總頁數(shù)3/11H-GF-處、質(zhì)控辦 范 本 2018-06-A。，泌的，痛法。4.1平片(K平片)(薦)尿路平片可以發(fā)現(xiàn)90左右線陽性結(jié)石能夠大致地確定結(jié)查規(guī)、胱氨酸、含尿酸鹽結(jié)石。單純性尿酸結(jié)石和黃嘌呤結(jié)石能夠透過線(線陰性，胱氨酸結(jié)顯。4.1尿路造影(IVU)(解尿路的解剖，確定結(jié)石在尿路的位置，發(fā)現(xiàn)尿路平片上不能顯示的線陰性結(jié)石，鑒別平片嚴(yán)重受損或者使用普通劑量造影劑而腎臟不顯影的情況下，采用加大造影劑劑量雙劑量或大劑量或者延遲拍片的方法往往可以達(dá)到腎臟顯影的目的。腎絞痛發(fā)作時(shí)，由于急性尿路梗尿良會(huì)。4.1描可選擇)泌尿系結(jié)石的診斷通常不需要做C檢查但是由于C掃描不受結(jié)石成分、腎功能和呼吸運(yùn)動(dòng)的影響，而且螺旋C還能夠同時(shí)對(duì)所獲取的圖像進(jìn)行二維及三維重建因此能夠檢出其他常規(guī)影像學(xué)檢查中容易遺漏的小結(jié)石C診斷結(jié)石的敏感性比尿路平片及靜脈尿路造影高尤其適用于急性腎絞痛患者的診斷可以作為線檢查的重要補(bǔ)充。另外，結(jié)石的成分及脆性可以通過不同的C值改變來進(jìn)行初步的評(píng)估，從而對(duì)治療方法的選擇提供參考。增強(qiáng)C能夠顯示腎臟積水的程度和腎實(shí)質(zhì)的厚度，從而反映了腎功能的改情。4.1或經(jīng)皮腎穿刺造影可選擇)尿路造影不顯影或顯影不良以及懷疑是線陰性結(jié)石、需要作進(jìn)一步的鑒別診斷時(shí)應(yīng)用。4.1振水成像(MRU)()的檢查。但是，磁共振水成像(M了解上尿路梗阻的情況，而且不需要造影劑即可獲得的患者例如造影劑過敏、嚴(yán)重腎功能損害、兒童和孕婦等可考慮采用。4.1性核素可選擇)系以浙江省舟山醫(yī)院文件編號(hào) 制定單位 名 稱 頁數(shù)總頁數(shù)4/11H-GF-處、質(zhì)控辦 范 本 2018-06-A功的響況。4.驗(yàn)室檢查4.2檢查結(jié)石患者的實(shí)驗(yàn)室檢查應(yīng)包括血液分析、尿液分析和結(jié)石分析，見表。表1結(jié)石患者的常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查石析 液析每個(gè)患者至少分析顆結(jié)石鈣白蛋白1肌酐尿酸2

液析禁食、清晨、新鮮尿液試法檢測pH白細(xì)胞細(xì)菌3胱氨酸檢查41檢測白蛋白鈣以矯正白蛋白結(jié)合鈣對(duì)血鈣膿毒的影響或者直接檢測離子濃。2可供選擇的分析，考慮尿酸尿酸鹽結(jié)石時(shí)選擇。3存在泌尿系感染，則行尿液培養(yǎng)。4如果通過其他手段不能排除胱氨酸尿癥則行尿胱氨酸檢查。4.2性腎結(jié)石的尿液分析復(fù)雜性腎結(jié)石患者指結(jié)石反復(fù)復(fù)發(fā)、有或無腎內(nèi)殘石和特別的危險(xiǎn)因素的患者可選擇進(jìn)一步的尿液分析見表2)表2復(fù)雜性腎結(jié)石患者的尿液分析收集2小時(shí)尿液分析、、、量1測定鎂及磷酸以評(píng)估計(jì)算草酸鈣（CaOx磷酸鈣（C離子活度積，如A（CaOxA（C指數(shù)。2尿素、磷酸鹽、鈉、鉀的測定用于評(píng)估患者的飲食習(xí)慣。4.2采集方案表3)表3尿液采集方案采集2小時(shí)尿液存于含有30ml尿液份 尿液存于含有30ml

6鹽酸的標(biāo)本瓶中0.疊氮化鈉的標(biāo)本瓶中1用于分析草酸、枸櫞酸、磷酸必須先用鹽酸酸化：（）可預(yù)防貯存的尿液析出草酸鈣和磷酸鈣沉淀。（）消除了維生素對(duì)草酸鹽的氧化作用。（）預(yù)液菌。2如果需要檢查尿酸鹽的排泄，則必須堿化尿液使尿酸鹽沉淀溶解，添加了疊氮液鹽。3用于測定p的尿液不宜加入鹽酸，可用疊氮化鈉保存的尿液進(jìn)行測定：由于尿液存放一定時(shí)間后其p值可能發(fā)生改變，故對(duì)于夜間采集的尿液必須在收立行。4.2結(jié)果評(píng)價(jià)測定血清／血漿鈣有助于甲狀旁腺功能亢進(jìn)(H他與高鈣血癥有關(guān)疾浙江省舟山醫(yī)院文件編號(hào) 制定單位 名 稱 頁數(shù)總頁數(shù)5/11H-GF-處、質(zhì)控辦 范 本 2018-06-A病的診斷。若血鈣濃度高(60mm定甲狀旁腺激素水平，以確診或排除HT4.2陰性結(jié)石伴有高尿酸血癥者應(yīng)考慮尿酸結(jié)石，但C片上可顯示。4.2晨尿pH>可考慮為完全性或不完全性腎小管性酸中毒，應(yīng)同時(shí)作酸負(fù)荷試驗(yàn)及血液p、鉀、碳酸氫鹽和氯化物測定。4.石成分分析是法措重，助估經(jīng)得成性通臨重石成分見表。表4不同成分的結(jié)石及其一般特征型 率 體 狀（）

p值對(duì)溶光密力學(xué)度影骼性響 =1）0酸類86.一水草酸鈣、二草鈣酸類5.0碳水酸鈣酸鎂3.0酸鎂類 5.1水酸尿銨、一尿酸鈉酸 0.2酸

呈，或葚質(zhì)硬；呈，有的突質(zhì)地松脆色硬有同心層色角松散易碎或色形，致稍硬色樣，光可角形

響大00性透光）＜5升1不性高 透光）＜5升00性高 透光）＞6升05性高 光）＞7升05性高 透光）結(jié)石分析方法包括物理方法和化學(xué)方法種。物理分析法比化學(xué)分析法精確，常用的物理分譜既和晶晶體成分，所需標(biāo)本僅為1化學(xué)分析法的主要缺點(diǎn)是所需標(biāo)本量較多，由于結(jié)石標(biāo)本大都石，以需且但要。浙江省舟山醫(yī)院文件編號(hào) 制定單位 名 稱 頁數(shù)總頁數(shù)6/11H-GF-處、質(zhì)控辦 范 本 2018-06-A5.診斷：5.史和體檢。5.合輔助檢查結(jié)果。6.治療：6.尿路結(jié)石的治療6.1治療原則：目前治療輸尿管結(jié)石的方法有觀察自行排石、溶石治療和藥物治療、ESWL尿管鏡碎石術(shù)、順行經(jīng)皮腎鏡碎石、腹腔鏡及開放手術(shù)。絕大部分輸尿管結(jié)石通過ES輸尿治療患取腔鏡手術(shù)是微創(chuàng)的可作為開放手術(shù)的替代方法這兩種方法也可用于ES輸尿管鏡治療有輸。輸尿管結(jié)石的大小對(duì)于選擇治療方法有重要的參考價(jià)值。直徑小于1輸尿管結(jié)石臨床上均存在排石的可能性。小于0.石，絕大部分能自行排出。小于等于0.石首選藥物輔助排石治療。0.7-著結(jié)石直徑的增加，排石的可能性降低，應(yīng)視結(jié)石形狀及梗阻程度決定選擇藥物排石還是外科干預(yù)直徑大于1.石首選外科干預(yù)。6.1痛的治療：腎絞痛是泌尿外科的常見急癥，需緊急處理，應(yīng)用藥物前注意與其他急腹癥腎條。6.1.類鎮(zhèn)痛抗炎藥物常用藥物有雙氯芬酸鈉扶他林和吲哚美辛消炎痛等它們能腺神，的鎮(zhèn)痛作用。雙氯芬酸鈉還能夠減輕輸尿管水腫，減少疼痛復(fù)發(fā)率，常用方法為50mg肉注射。消炎痛也可以直接作用于輸尿管，用法為25mg服，或者消炎痛栓劑10塞。功能。6.1.鎮(zhèn)痛藥：為阿片受體激動(dòng)劑，作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的阿片受體，能緩解疼痛感，具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用常用藥物有二氫嗎啡酮(～10肉注射哌替啶(10mg肌肉注射、強(qiáng)痛定(100rng注射和曲馬朵(100mg注射等。阿片類藥物在治療腎絞痛時(shí)不應(yīng)單獨(dú)使用，一般需要配合阿托品、65痙類藥物一起使用。6.1.：①型膽堿受體阻斷劑，常用藥物有硫酸阿托品和65以松弛輸尿管平滑肌，緩解痙攣。通常劑量為20mg肉注射；②黃體酮可以抑制平滑肌的收縮而緩解痙攣，對(duì)止痛和排石有一定的療效；③鈣離子阻滯劑，硝苯地平10服或舌下含化，對(duì)緩解腎絞α</s滯劑坦索羅辛，近期國內(nèi)外的一些臨床報(bào)道顯示，α緩攣有其療浙江省舟山醫(yī)院文件編號(hào) 制定單位 名 稱 頁數(shù)總頁數(shù)7/11H-GF-處、質(zhì)控辦 范 本 2018-06-A待床。6.1.發(fā)作的腎絞痛治療應(yīng)該從非甾體抗炎藥開始，如果疼痛持續(xù)，可換用其他藥物。嗎藥一。6.1.輸尿管結(jié)石有自行排出的可能時(shí)可給予雙氯芬酸鈉片劑或栓劑50次/～1天。6.1.激腎俞、京門、三陰交或阿是穴也有解痙止痛的效果。6.1治療6.1.療的治療方法：（）飲水：每日飲水2000ml（）適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。6.1.物：①α體α能夠促進(jìn)石排的α1A受體阻滯劑坦索羅辛哈樂。②堿性枸櫞酸鹽：包括枸櫞酸鉀、枸櫞酸鈉、枸櫞酸鉀鈉、枸櫞酸氫鉀鈉和枸櫞酸鉀鎂等，推薦用于尿酸結(jié)石和胱氨酸結(jié)石的溶石治療，尿酸結(jié)石維持尿液p在668胱氨酸結(jié)石維持尿液p在7上。枸櫞酸氫鉀鈉對(duì)三聚氰胺所致結(jié)石的排石效果確定，建議尿液p維持在6右。可以用于所有含鈣結(jié)石。③鈣離子通道拮抗劑：硝苯地平阻使定尿石尿鈣。6.1.：⑴結(jié)石直徑小于等于0.結(jié)石表面光滑。⑶結(jié)石以下尿路無梗阻。⑷結(jié)石未引起尿路完全梗阻，停留于局部少于周。⑸特殊成分的結(jié)石，對(duì)尿酸結(jié)石和胱氨酸結(jié)石推薦采用排石療法。⑹經(jīng)皮腎鏡、輸尿管鏡碎石及S后的協(xié)助治療。6.1沖擊波碎石（ES）L6.1.：在排除禁忌證情況下全段輸尿管結(jié)石均可行SWL，對(duì)直徑≤10mm上段輸尿管結(jié)石首選SW＞10mm的結(jié)石可選擇SWURS或PCN對(duì)中下段輸尿管結(jié)石均可用SWL或URS。6.1.：孕婦；未糾正的全身出血性疾病；結(jié)石以下尿路有梗阻；嚴(yán)重肥胖或骨骼畸形；，路。6.1.數(shù)和治療間隔：由于輸尿管結(jié)石在尿路管腔內(nèi)往往處于相對(duì)嵌頓狀態(tài)，周圍缺少一個(gè)有利結(jié)石粉碎的水環(huán)境，與同等大小的腎結(jié)石相比，粉碎難度較大。因此，ES療輸高同超過25治療間隔時(shí)間目前無確定的標(biāo)準(zhǔn)，一般間隔時(shí)間為101天。治療～次無效時(shí)改用USPC療。浙江省舟山醫(yī)院文件編號(hào) 制定單位 名 稱 頁數(shù)總頁數(shù)8/11H-GF-處、質(zhì)控辦 范 本 2018-06-A6.1管鏡碎石取石術(shù)（URS）6.1.：輸尿管下段結(jié)石；輸尿管中段結(jié)石；SWLL的可；X管性結(jié)石而SWL。6.1.：不能控制的全身出血性疾病；嚴(yán)重的心肺功能不全，無法耐受手術(shù)；未控制的泌尿決困。6.1.法：患者取截石位，先利用膀胱鏡或者半硬性輸尿管鏡行膀胱檢查，找到輸尿管開口后，將安全導(dǎo)絲插入輸尿管，然后視。腔尿或口者UPJ量壓移等再或。6.1管軟鏡下碎石取石術(shù)6.1.：腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石，尤其是輸尿管上段結(jié)石；伴有輸尿管扭曲、硬鏡不能到達(dá)結(jié)石部位的患血凝。6.1.：嚴(yán)重的全身出血性疾病；嚴(yán)重的心肺功能不全，無法耐受手術(shù)；未控制的泌尿道，。6.1.法：使用膀胱鏡或輸尿管硬鏡向輸尿管插入導(dǎo)絲至腎盂。導(dǎo)絲盡量越過結(jié)石部位，的絲繼石全其放置第條工作導(dǎo)絲，退出通道鞘內(nèi)芯，直視下及透視下順工作導(dǎo)絲放置輸尿管軟鏡并到通晰結(jié)鏡導(dǎo)和術(shù)后狹窄等并發(fā)癥。手術(shù)可一期或二期完成，若輸尿管迂曲或較細(xì)可放置雙管2后二手術(shù)。雙J123）較大的嵌頓性結(jié)石（＞1cm)；有伴管（時(shí)行管切或67碎行SL891）浙江省舟山醫(yī)院文件編號(hào) 制定單位 名 稱 頁數(shù)總頁數(shù)9/11H-GF-處、質(zhì)控辦 范 本 2018-06-A雙J1周后再行輸尿管雙J管置周。6.1腎鏡碎石取石術(shù)（PCNL6.1.：1）輸尿管上段第四腰椎橫突水平以上的結(jié)石。2）SWL輸失敗的輸尿管上段結(jié)石，。在1.0cm阻較4輸U(kuò)PJPCN）處。6.1.1未糾正的全身出血性疾2嚴(yán)重心臟疾病或肺功能不，無法耐受手術(shù)者。34需要停藥2周，復(fù)查凝血功能正常者才能安排。輸尿管結(jié)石L操法同于腎石L段石L瘺L（L。6.1.驟：逆行插入輸尿管導(dǎo)管至結(jié)石處，防止碎石過程中結(jié)石下移，同時(shí)也可以逆行造影或注助X者B超位穿，立輸入輸尿管上段。隨后入鏡至結(jié)石所在的部位，使用碎石器擊碎、取出結(jié)石雙J以及腎造瘺管。輸尿管上段結(jié)石引起上尿路梗阻，輸尿管上段以及集合系統(tǒng)擴(kuò)張積水，L示L率在9%0%于cmL治療的成功率明顯高于SW者UR。6.1鏡和開放手術(shù)6.1.：①SWL、輸尿管鏡和PNL。合尿鄰織其于1.5cm,行次L曲計(jì)SWL。6.1.①未糾正的全身出血性疾服用阿司匹華法令等抗凝藥物需停藥2，可能未。6.1.徑的選擇：①腹腔鏡手術(shù)：可以經(jīng)腹腔也可以經(jīng)腹膜后途徑，經(jīng)腹腔可以處理上中經(jīng)。手口管切浙江省舟山醫(yī)院文件編號(hào) 制定單位 名 稱 頁數(shù)總頁數(shù)10/11H-GF-處、質(zhì)控辦 范 本 2018-06-A下。6.尿路結(jié)石的治療：6.2結(jié)石的治療：膀胱結(jié)石采用手術(shù)治療，并應(yīng)同時(shí)治療病因。下尿路感染嚴(yán)重時(shí)，應(yīng)用抗菌藥物；若有排，。6.2.膀胱鏡取石或碎石。大多數(shù)結(jié)石應(yīng)用碎石鉗機(jī)械碎石，并將結(jié)石取出，適用于結(jié)石＜2-較大的結(jié)石需采用超聲、鈥激光或氣壓彈道碎