成人燒傷和危重病人的營養(yǎng)支持指南解析一.指南的由來、作用和發(fā)展臨床醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐科學(xué)。人們?cè)陂L期的實(shí)踐過程中總結(jié)了許多寶貴的經(jīng)驗(yàn)，以論文、專著的形式留給后人。隨著知識(shí)的不斷積累，國家醫(yī)療行政機(jī)構(gòu)、保險(xiǎn)業(yè)、醫(yī)護(hù)人員乃至法律都需要有一個(gè)比較公認(rèn)的在臨床實(shí)踐可操作的規(guī)范和指南。指南有以專家小組(Panel)共識(shí)商定的和以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的兩種。目前越來越多的是以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的。指南定義為：按照循證醫(yī)學(xué)原則，以當(dāng)前最佳證據(jù)為依據(jù)，按照系統(tǒng)和規(guī)范方法，在多學(xué)科專家、大中規(guī)模醫(yī)院的臨床醫(yī)師和護(hù)理人員合作下達(dá)成的共識(shí)。因此，要認(rèn)識(shí)指南首先應(yīng)該認(rèn)識(shí)循證醫(yī)學(xué)(Evidencebasedmedicine，EBM)。EBM的概念是加拿大McMaster大學(xué)的DavidSackett教授于1992年JAMA上發(fā)表的文章中提出來的。他在1997年出版《怎樣實(shí)踐和講授循證醫(yī)學(xué)》一書中，進(jìn)一步更加圓滿地將循證醫(yī)學(xué)定義為“慎重地、準(zhǔn)確地和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好和研究根據(jù)，結(jié)合醫(yī)師本身的專業(yè)技術(shù)和臨床經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)考慮患者的價(jià)值和愿望，將這三者完美地結(jié)合，制定出適合患者的治療措施”。簡言之，即把科學(xué)根據(jù)，醫(yī)療技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)和患者利益結(jié)合起來，進(jìn)行醫(yī)療決策。EMB的劃時(shí)代意義在于提高證據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)，因而增強(qiáng)其科學(xué)性。由于并不能說經(jīng)驗(yàn)臨床醫(yī)學(xué)時(shí)代就毫無科學(xué)性，運(yùn)用到具體病人，科學(xué)證據(jù)，臨床經(jīng)驗(yàn)，病人利益三者缺一不可，并非提倡僅以科學(xué)為證據(jù)去進(jìn)行醫(yī)療決策，臨床經(jīng)驗(yàn)和病人利益提出在治療中應(yīng)遵循個(gè)體化的要求，這是行醫(yī)的準(zhǔn)則，應(yīng)該不存在分歧。過去十年，臨床指南迅速發(fā)展，成為臨床實(shí)踐的重要部分。發(fā)達(dá)國家如英國對(duì)此已進(jìn)行了數(shù)十年的工作，視其為保健措施是否有效的證據(jù)。英國衛(wèi)生部近期還特別提倡使用規(guī)范的方法來制定基于證據(jù)的循證指南(evidence-basedguidelines)。美國衛(wèi)生部成立了保健研究和質(zhì)量局(AgencyforHealthcareResearchandQuality,AHRQ),每年投入數(shù)億美元推動(dòng)臨床實(shí)用指南的制定。歐洲國家制定指南的速度更是驚人:如法國公布了100余個(gè)指南,北歐的挪威從1978年至今發(fā)布了70個(gè)指南，芬蘭最為突出，從1989年至今，國家和地方總共公布了700余個(gè)指南。以下舉例歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)(ESPEN)的腸內(nèi)營養(yǎng)指南建立的過程和我國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會(huì)2006年9月指南制定的過程。ESPEN指南的基礎(chǔ)是發(fā)表于2003年和2004年的德國指南。經(jīng)過循證的和基于共識(shí)的程序，ESPEN指南的修訂進(jìn)行了全面評(píng)估。來自20個(gè)歐洲國家的88名臨床營養(yǎng)專家參與其中，以疾病劃分為13個(gè)工作組。以ESPEN的名義在2004年春和2005年冬期間對(duì)指南進(jìn)行了修訂。證據(jù)被集中于一個(gè)結(jié)構(gòu)式的文獻(xiàn)研究中，包括明確的研究策略。隨后，對(duì)文獻(xiàn)質(zhì)量加以評(píng)價(jià)。這是確定證據(jù)水平和建議級(jí)別的基礎(chǔ)。主要的研究工具是MEDLINE，EMBASE，PubMed和經(jīng)篩選的Cochrane數(shù)據(jù)庫（人類）。主要的發(fā)表類型包括原著，指南，建議，薈萃分析（meta-analysis），系統(tǒng)回顧（systemicreviews），隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和觀察研究。依照SIGN標(biāo)準(zhǔn)（蘇格蘭學(xué)院間指南網(wǎng)絡(luò)，No39,1999）和AHCPR標(biāo)準(zhǔn)（衛(wèi)生保健政策與研究機(jī)構(gòu)，No92-0023,1993），對(duì)支持證據(jù)的質(zhì)量和強(qiáng)度加以分級(jí)。最高等級(jí)（A）指那些基于至少一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的建議，而最低等級(jí)建議（C）只是基于專家觀點(diǎn)，包括工作組的意見。建議不僅基于研究的證據(jù)水平，也基于工作組對(duì)于證據(jù)的前后一致性，臨床實(shí)用性和有效性的評(píng)價(jià)。第一稿準(zhǔn)備完畢后，所有建議都經(jīng)過2004年9月10日舉行于里斯本的一次共識(shí)會(huì)議討論。此后，第二稿在因特網(wǎng)發(fā)表，進(jìn)行最終投票（應(yīng)用Delphi技術(shù)）。共提出41處修改，并寫入了最終稿。最后指南總計(jì)發(fā)表了226項(xiàng)關(guān)于腸內(nèi)營養(yǎng)的建議。其中，55項(xiàng)（25%）為A級(jí)建議，39項(xiàng)（17%）為B級(jí)建議，132項(xiàng)（58%）為C級(jí)建議。總之，超過50%的建議僅為C級(jí)（專家觀點(diǎn)和/或某方面權(quán)威的臨床經(jīng)驗(yàn)）。因此，目前尚缺乏關(guān)于臨床營養(yǎng)的高質(zhì)量臨床研究。總而言之，ESPEN指南反映了當(dāng)前關(guān)于腸內(nèi)營養(yǎng)治療領(lǐng)域的普遍認(rèn)識(shí)，總結(jié)了具備腸內(nèi)營養(yǎng)指征的證據(jù)，并能夠?qū)崿F(xiàn)其關(guān)于營養(yǎng)狀態(tài)，生活質(zhì)量和后效（outcome）的目標(biāo)。ESPEN指南提供了關(guān)于一些特殊問題基于循證的信息，如選時(shí)，定量，成分和應(yīng)用途徑。指南也表明了哪些方面需要補(bǔ)充研究，在何種情況下（比如，其他治療可能已經(jīng)足夠）應(yīng)該限制或取消營養(yǎng)支持。我國的腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會(huì)（CSPEN）經(jīng)過一年多時(shí)間，根據(jù)國內(nèi)的具體情況和參照國外方法學(xué)制定了我國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)臨床指南，它是目前我國較好的指南之一。這次我省的腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會(huì)籌備組的第二次學(xué)術(shù)研討會(huì)的目的之一就是學(xué)習(xí)指南，征求意見和貫徹指南。正如上述，臨床指南是建立在循證醫(yī)學(xué)上的。循證醫(yī)學(xué)本身就是科學(xué)證據(jù)，臨床經(jīng)驗(yàn)，病人利益三者缺一不可，我們既要提倡以科學(xué)為證據(jù)去進(jìn)行醫(yī)療決策，也要根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)和病人利益提出在治療中應(yīng)遵循個(gè)體化的要求，這是行醫(yī)的準(zhǔn)則。二.成人燒傷營養(yǎng)支持的主要推薦意見燒傷病人應(yīng)該給予營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，必要時(shí)給予營養(yǎng)支持，尤其是燒傷面積大于20%-30%或重度燒傷病人。（B）接受營養(yǎng)支持燒傷病人，應(yīng)定期營養(yǎng)評(píng)估，若有可能可根據(jù)間接測(cè)熱法每周1-2次測(cè)定病人的熱能需量來決定熱能需量。（B）燒傷創(chuàng)面愈合需要蛋白質(zhì)，嚴(yán)重?zé)齻麆?chuàng)面愈合前，可給予蛋白質(zhì)2g.kg-1.d-1,靜脈輸注葡萄糖速度不超過5mg.kg-1.min-1，補(bǔ)充脂肪不超過總熱卡30%為宜。（B）嚴(yán)重?zé)齻∪瞬还苣c內(nèi)還是腸外補(bǔ)充谷氨酰胺都可能有益。（B）而在重度以上燒傷病人在監(jiān)測(cè)、控制好血糖水平的條件下傷后1-2周起應(yīng)用重組人生長激素也可能是安全、有效的。（B）燒傷早期腸內(nèi)營養(yǎng)短肽制劑應(yīng)用更有利腸內(nèi)營養(yǎng)的實(shí)施。（C）而添加合生元的腸內(nèi)營養(yǎng)有利于重度燒傷內(nèi)毒素血癥的改善。（B）需要營養(yǎng)支持的燒傷病人腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)先考慮（B）。燒傷早期血液動(dòng)力學(xué)不平穩(wěn)時(shí)不宜腸內(nèi)營養(yǎng)，但是，可以給予少量腸內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)，目的是保護(hù)腸粘膜屏障。）。仍沒有