第一章呼吸系統疾病第二節慢性肺源性心臟病教學對象2012級中西醫結合1班2班課程類型新授課；專業課；必修課課程名稱慢性肺源性心臟病教學時數2課時目的與要求:【知識目標】一、明確慢性肺心病是常見病，是呼吸系統重點疾病之一。發病機理復雜，病理和病理生理涉及到全身各系統，并發癥多，輔助檢查多，用藥涉及到眾多方面，因此又是訓練青年醫師的診斷水平和處理復雜病最有代表性疾病之一。因此一定要學好。二、了解肺心病發病的關鍵是肺性肺動脈高壓的形成，主要原因是缺氧，高碳酸血癥和酸中毒，致死的主要原因是各種并發癥。掌握肺性肺動脈高壓的形成機制。三、掌握肺心病治療中的抗生素應用原則，改善肺泡通氣，糾正缺氧、高碳酸血癥、酸中毒、改善循環功能、防治各種并發癥的方法和措施。【能力目標】掌握肺心病、肺動脈高壓的定義；慢性肺心病的發病機制、并發癥、X線和心電圖特點、治療原則；控制肺心病心力衰竭與其他心臟病心力衰竭的治療有其不同之處。【情感態度目標】祖國醫學認為肺傷日久必及于心。心肺同居上焦，心主血脈，肺主氣，朝百脈，輔心而主血脈，肺病血瘀，必損心氣，通過對中醫經典的了解提起學生對慢性肺源性心臟病并發各種嚴重并發癥的認識來激發學生的對患者的責任心，認真踏實的掌握這一疾病發病規律，治療方法、特點，弘揚中西醫結合的優勢。授課時間：2課時教學手段：講授法、ppt演示、病例分析、設問、討論教學內容一、課堂導入（講述法）（5分鐘）患者男性，70歲，因反復咳嗽，咳痰30年余，氣促5年，下肢水腫2天人院。患者30年前始反復咳嗽，咳痰，痰稀薄，痰量不多，秋冬季節發作較頻，易反復。5年前開始出現氣促心悸，開始為勞力后氣促，或上樓氣促，休息后緩解，以后發展到靜息狀態下也感氣促。2天前因受涼感冒，咳嗽咳痰增加，痰黃稠難咳，伴體溫38.2'C左右，氣促加重，并出現雙下肢水腫，神志不清，譫妄，家人送我院急診而收入院。既往無肝炎、腎炎、結核等病史，無夕M方、手術及藥物過敏史。嗜煙40多年，每天30支。體檢：T38.5?,P94次/分，R24次/分，BP135/75mmHg。神志模糊，譫妄，臉色潮紅，口唇發紺，皮膚溫暖，鞏膜無黃染，球結膜淤血水腫，雙瞳孔直徑3mm，等圓等大，對光反射存在。全身淺表淋巴結未觸及，頸軟，氣管居中，甲狀腺不大，頸靜脈怒張，肝頸征（+）。桶狀胸，叩診過清音，肺下界下移，兩肺呼吸音減弱，呼氣延長，雙肺布滿干羅音，左下肺可聞濕羅音。心率94次/分，心律整齊，劍突下心搏明顯，三尖瓣聽診區可聞2/6級收縮期雜音，性質柔和，吹風樣；腹軟，劍突下無壓痛，肝右肋下2cm可觸及，質中，無觸痛，脾肋下未觸及，無移動性濁音。脊柱四肢無畸形，雙下肢凹陷性水腫，生理反射存在，未引出病理性神經反射。（講述、設問） 5分鐘。請問患者為什么會有這種漸進性的發病，這名患者到底得了什么病？這位患者得的病就是我們這節課要學習的——慢性肺源性心臟病，是臨床上比較常見的呼吸系統疾病。首先我們來明確一下今天這節課的學習目標。掌握慢性肺源性心臟病概念、慢性肺源性心臟病臨床表現、慢性肺源性心臟病診斷要點及鑒別診斷；熟悉慢性肺源性心臟病病因病機。3.性肺源性心臟病的概述（板書、講述、示圖、古文引用）（10分鐘）3.所謂概念，就是對一種事物基本特點的概括，那么慢性肺源性心臟病的基本特點是什么呢？作為臨床最常見的呼吸系統疾病，慢性肺源性心臟病是由于肺、胸廓或肺動脈的慢性病變所致的肺循環阻力增加、肺動脈高壓，進而弓|起右心室肥厚、擴大，甚至發展為右心衰竭的疾病。流行病學資料顯示：一般在北方男性N女性，南方男性〉女性，并隨職業不同，患病率亦有明顯差異，一般工人〉農民〉一般城市居民。居住在高寒、日照不足又過于潮濕地區的人群患病率高，且隨年齡的增長而增高，91.2%以上患者年齡在41歲以上。3.性肺源性心臟病的病因病機（板書、講述、框架圖、提問、討論）（203.分鐘）本病中醫又名：喘證，痰飲，心悸，水腫，肺脹。肺主氣，夕卜合皮毛。風寒之邪侵襲人體，首先犯肺。若反復感受風寒，則肺傷氣弱，痰飲留滯，氣道不暢。（二）西醫發病機制（講述、示圖、設問、討論）（10分鐘）1.支氣管、肺疾病以慢性支氣管炎并發阻塞性肺氣腫最多見，約占80%~90%,其次為支氣管哮喘、支氣管擴張、重癥肺結核、塵肺、先天性肺囊腫所并發的肺氣腫及肺纖維化。另外，彌漫性肺間質纖維化、結節病、硬皮病、播散性紅斑狼瘡、皮肌炎、特發性肺含鐵血黃素沉著癥等也可引起本病，但較少見。胸廓運動障礙性疾病較少見。如嚴重脊椎后側凸，脊椎結核等胸廓畸形，脊髓灰質炎、肌營養不良等神經肌肉疾病以及過度肥胖伴肺泡通氣障礙等。肺血管疾病甚少見。包括累及肺動脈的過敏性肉芽腫病、原發性肺動脈高壓癥。肺血管扭曲或閉塞、結節性多動脈炎、多發性肺小動脈栓塞（如惡性腫瘤或其它栓子等）。另外，呼吸中樞功能障礙造成的通氣不足，如原發性肺泡通氣不足、呼吸中樞損害等，也可導致慢性肺心病。、慢性肺源性心臟病的臨床表現及病理變化過程（板書、講述、實例）（40分鐘）學習了病因病機，我們再來看下慢性肺源性心臟病的臨床表現：（一） 前驅癥狀（板書、講述）（15分鐘）臨床上以反復咳喘、咳痰、水腫、紫紺等為特征。可見心悸、氣促、乏力和勞動耐力下降，可有不同程度的紫紺，呼吸衰竭，心力衰竭等。（二） 發病特點（板書、講述、視圖）（15分鐘）除原發病的癥狀和體征外，逐步出現肺心功能不全及其它器官損害的征象。1?肺、心功能代償期（包括緩解期）在原有慢性咳、痰、喘等慢支表現的基礎上，患者動則心悸、氣促、乏力和勞動耐力下降，可有不同程度的紫紺。體檢可見明顯肺氣腫體征，聽診呼吸音減弱，可聞及干、濕羅音。心濁音界不易叩出，心音低鈍。肺動脈瓣第二音亢進，提示肺動脈高壓。三尖瓣區出現收縮期雜音或劍突下的收縮期搏動，提示右心室肥厚、擴大。可有下肢輕度浮腫。肺、心功能失代償期臨床表現或以呼吸衰竭為主，或以心力衰竭為主，或二者并重。（1） 呼吸衰竭：急性呼吸道感染為常見誘因，臨床表現詳見《呼吸衰竭》章。（2） 心力衰竭：以右心衰竭為主，常合并呼吸衰竭。患者心悸、呼吸困難及紫紺明顯，上腹脹痛，食欲不振，少尿。體檢可見頸靜脈怒張，心率快，可有相對性三尖瓣關閉不全，胸骨左緣第4、5肋間隙可聞及收縮期吹風樣雜音，嚴重者可出現舒張早期奔馬率，也可出現各種心律失常，以房性心率失常多見。肝腫大且明顯壓痛，肝頸靜脈回流征陽性。可出現腹水，下肢明顯浮腫。嚴重者出現休克，少數患者可發生急性肺水腫或全心衰竭。（三）嚴重并發癥：（板書、講述）（10分鐘）1、 肺性腦病是由于呼吸功能衰竭所致缺氧、二氧化碳儲留而引起精神障礙、神經系統癥狀的一種綜合征。是肺心病死亡的首要原因。2、 酸酸失衡及電解質紊亂3、 心律失常多表現為房性早博及陣發性室上性心動過速，其中以紊亂性房性心動過速最具特征性。4、 休克肺心病休克并不多見，一旦發生，預后不良。發生原因有：①感染中毒性休克；③失血性休克，多由上消化道出血引起；⑨心源性休克，嚴重心衰竭或心律失常所致。5、 消化道出血6、 彌散性血管內凝血（DIC）五、實驗室檢查（講述、板書）（10分鐘）1、X線檢查除肺、胸基礎疾病及急性肺部感染的特征外，尚可有肺動脈高壓征，如右下脯動脈干擴張，其橫徑215mm；其橫徑與氣管橫徑之比值21.07;肺動脈段明顯突出或其高度23mm;右心室增大征皆為診斷肺心病的主要依據。2、 心電圖檢查主要表現有右心室肥大的改變，如電軸右伯，額面平均電軸2+90°，重度順鐘向轉位，Rv1十Sv521.05mV及肺型P波。也可見右束支傳導阻滯及低電壓圖形，可作為診斷肺心病的參考條件。3、 心電向量圖檢查4、 超聲心動圖檢查5、 肺阻抗血流圖及其微分圖檢查6、 血氣分析肺心病肺功能失代償期可出現低氧血癥或合并高碳酸血癥、當PaO2<8.0kPa<60mmHg）、PaCO2>6.67kPa（50mmHg）,表示有呼吸衰竭。7、 血液檢查紅細胞及血紅蛋白可升高。全血粘度及血漿粘度可增加，紅細胞電泳時間常延長；合并感染時，白細胞總數增高、中性粒細胞增加。8、 其他肺功能檢查對早期或緩解期肺心病人有意義。痰細菌學檢查對急性加重期肺心病可以指導抗生素的選用。六、診斷要點（講述、板書）（10分鐘）根據1977年我國修訂的〃慢性肺心病診斷標準”，患者有慢支、肺氣腫、其他肺胸疾病或肺血管病變，因而引起肺動脈高壓、右心室肥大或右心功能不全表現，并有前述的心電圖、x線表現，再參考心電向量圖、超聲心動圖、肺阻抗血流圖、肺功能或其他檢查，可以作出診斷。七、鑒別診斷（講述、板書）（15分鐘）冠心病肺心病與冠心病均多見于老年人，且可合并存在。二者均可發生心臟擴大、心律失常和心衰。鑒別在于冠心病患者多有典型心絞痛或有心肌梗塞史、左心衰史，常與高血壓，高脂血癥并存。輔助檢查呈左心室肥厚為主的征象。肺心病有慢性肺。胸疾病史，少數患者雖有心電圖上個別導聯出現Q波、類似陳舊性心肌梗塞，但無典型的心絞痛或心肌梗塞的臨床表現，隨著病情的好轉，這些圖形可消失。風濕性心瓣膜病肺心病心臟擴大時，在三尖瓣區可聞及n-m級吹風樣收縮期雜音，有時出現肺動脈瓣關閉不全的吹風樣舒張期雜音，易與風心病相混。風心病發病年齡較輕，常有風濕性關節炎和心肌炎的病史，二尖瓣區有明顯的雜音。除心室肥厚外，有明顯的左心房擴大，心電圖有，“二尖瓣型p波〃，超聲心動圖有反映二尖瓣狹窄的''城垛樣〃改變的圖形。3.原發性擴張型心肌病肺心病心臟擴大，伴右心衰竭，可與本病相似。但本病多為全心擴大，二者可從病史、X線、心電圖等方面加以鑒別。呼吸衰竭、昏迷者尚須與肝昏迷、糖尿病酮癥、尿毒癥和腦部疾患弓I起的昏迷相鑒別。八、治療（視圖、講述）（20分鐘）（一）、急性加重期積極控制感染；通暢呼吸道，改善呼吸功能；糾正缺氧和二氧化碳儲留；控制呼吸和心力衰竭。1、控制感染參考痰菌培養及藥物敏感試驗選擇抗生素。在還沒有培養結果前，根據感染的環境及痰涂片革蘭染色選用抗生素。2、通暢呼吸道，糾正缺氧和二氧化碳儲留3、 控制心力衰竭肺心病心力衰竭的治療與其他心臟病心力衰竭的治療有其不同之處，因為肺心病患者一般在積極控制感染，改善呼吸功能后心力衰竭便能得到改善。但對治療后無效的較重病人可適當選用利尿、強心或血管擴張藥。利尿劑有減少血容量減輕有心負荷、消除浮腫的作用。原則上宜選用作用輕，小劑量的利尿劑。重度而急需行利尿的患者可用呋塞米（furosemide，速尿）20mg肌注或口服。利尿劑應用后出現低鉀、低氯性堿中毒，使痰液粘稠不易排痰和血液濃縮，應注意預防。強心劑肺心病人由于慢性缺氧及感染，對洋地黃類藥物耐受性很低，療效較差，且易發生心律失常，這與處理一般心力衰竭有所不同。強心劑的劑量宜小，一般約為常規劑量的1/2或2/3量，同時選用作用快、排泄快的強心劑。應用指征是：①感染已被控制，呼吸功能已改善.利尿劑不能取得良好的療效而反復浮腫的心力衰竭病人；②以右心衰竭為主要表現而無明顯急性感染的病人;③出現急性左心衰竭者。血管擴張劑的應用血管擴張劑作為減輕心臟前、后負荷，降低心肌耗氧量，增加心肌收縮力，對部分頑固性心力衰竭有一定效果，但并不象治療其他心臟病那樣效果明顯。4、 控制心律失常5、 加強護理工作（二）、緩解期原則上是采用中西醫結合的綜合措施，增強病人的免疫功能.去除誘發因素，減少或避免急性加重期的發生。（三） 、營養療法（四） 、中醫療法1、 慢性肺心病的治療重點在肺，急性感染期多系患者在肺、脾、腎正虛的基礎上復感外邪。緩解期則常出現肺氣不足或肺陰受累，兼見氣滯血瘀、余邪未盡。1） 寒痰壅肺：治法：溫肺化痰方藥：小青龍湯加減。2） 熱痰壅肺：治法：清熱化痰，降逆平喘。方藥：桑白皮湯加減。3） 痰蒙清竅：治法：化痰開竅，熄風活血。方藥：滌痰湯加減，另服蘇合香丸或至寶丹。4） 肺腎氣虛：治法：補肺益腎。方藥：平喘固本湯、補肺湯加減。喘脫危象者，急加參附湯送服蛤蚧粉或黑錫丹補氣納腎、回陽固脫。5） 脾腎陽虛：治法：溫腎健脾，化飲利水。方藥：真武湯加減。2、 其它療法：1） 、中藥霧化劑：寒性咳喘用麻黃、桂枝、杏仁、甘草各10g，橘紅5g；熱性咳喘用麻黃5g，杏仁、黃茶各10g，石膏30g，桑白皮15g，金銀花20g乙兩方分別水煎，共2次，混勻，再濃縮并反復過濾，沉淀，取液50ml，裝瓶，超聲霧化口腔吸入，每次40分鐘。2） 、氣功：緩解期可練氣功配合藥物防治，宜選靜功，采取腹式深呼吸，以內養功或放松功為佳。九、課堂小結（講述）（10分鐘）今天這節課的內容就講到這里了，現在我們來共同回顧一下今天這節課學習的內容，本病常年存在，但多在冬季由于呼吸道感染而導致呼吸衰竭和心力衰竭，病死率