食管癌放射治療規范1整理ppt世界各地發病情況（1/10萬）Hou,etal.CancerPrev&TreatRes1998;25:73;Blot.SeminOncol1994;21:403199(林縣)109(伊朗)74(南非)CHINA2整理pptJapanAfrica3.2%America7.2%2.2%China53.8%OtherAsia19.9%Europe7.4%USSR5.5%全球病例分布(%)

ParkinDM.IntJCancer1988;41:184EsophagealCarcinoma3整理pptHIGHESTINCIDENCEAREAINCHINAHou,etal.CancerPrev&TreatRes1998;25:73199/100,000EsophagealCarcinoma4整理ppt㈠流行病學特征1.顯著的地理聚集性⑴我國是發病率最高的國家；⑵明顯的地域分布：太行山區、大別山、川北、蘇北、潮汕等地；⒉年齡：50～69歲⒊性別：男性發病多于女性。5整理ppt㈡病因學

病因尚未完全明顯?？赡艿囊蛩赜校孩倍嘁蛩芈摵献饔玫慕Y果：長期嗜酒、大量吸煙、霉菌食物、營養不良等⒉遺傳因素6整理ppt（三）病理學⒈細胞學類型⑴鱗癌：95％⑵腺癌：5％⑶其他：極少見。鱗腺癌、粘液表皮樣癌、未分化癌、癌肉瘤等⒉X線鋇餐提示大體分類：⑴髓質型：食管壁明顯增厚，表面潰瘍⑵蕈傘型：蘑菇狀突向腔內⑶潰瘍型：食管壁一部，形成一個較深的潰瘍⑷縮窄型：明顯的狹窄與梗阻、縮短，全周，上段擴張⑸腔內型：腔內隆起7整理ppt（四）蔓延及轉移1.直接侵潤2.淋巴轉移3.血行轉移8整理ppt（五）臨床表現

⒈早期食管癌：持續數日或2～3年⑴吞咽哽咽感：50％～60%⑵胸骨后疼痛：48%⑶胸骨后悶脹不適：13～18%⑷食管內異物感：15%⑸咽喉緊縮不適：⑹食物通過滯留感：9整理ppt⒉中、晚期食管癌：⑴吞咽困難：典型癥狀⑵嘔吐沫狀粘液：⑶疼痛：穿孔？⑷聲音嘶?。孩蓡芸龋孩势渌毫馨徒Y轉移或遠處轉移引起地癥狀。⒊中晚期食管癌的體征：營養不良、淋巴結轉移、遠處轉移10整理ppt（六）輔助檢查1.X線檢查最基本的無痛苦檢查，常用的是鋇餐造影。⑴基本表現：粘膜皺襞的增粗，迂曲或中斷，管腔的充盈缺損或狹窄，

管腔舒張度變小及管壁僵硬、鋇劑通過障礙、軟組織腫塊

等。

(2)食管癌穿孔前X征象：尖刺突出：大龕影形成：憩室樣病變：扭曲成角：11整理ppt2.

CT檢查(1)有助于準確判斷病變范圍、制定正確的治療方案；(2)不能顯示食管粘膜，故無助于早期食管癌的診斷；(3)重點觀察食管癌的厚度、病變外侵程度、鄰近器官的受情況、淋巴結轉移等。3.食管拉網細胞學4.食管鏡及超聲內窺鏡檢查12整理ppt(七)分期TNM1997年UICC分期T：Tx：原發腫瘤不能確定T0：無原發腫瘤證據Tis:原位癌T1:腫瘤只侵及粘膜層和粘膜下層T2：腫瘤只侵及肌層T3:腫瘤侵犯食管纖維膜T4:腫瘤侵及鄰近器官13整理pptN：Nx：區域淋巴結不能測定N0：無區域淋巴結轉移N1:區域淋巴結轉移區域淋巴結：頸段食管癌：包括鎖骨上淋巴結。胸段食管癌：縱隔及胃周淋巴結，不包括腹腔動脈旁

淋巴結，腹主動脈旁淋巴結，肝總動脈

淋巴結。M：M0：無遠地轉移M1:有遠處轉移14整理ppt15整理ppt食管癌放射治療規范的內容食管癌放射治療規范化的必要性食管癌治療的原則食管癌放射治療技術的規定食管癌同期放化療的方案16整理ppt北京各大醫院靶區勾畫區別北京放射腫瘤論壇食管癌專題的結果顯示：北京的大醫院之間在靶區勾畫上存在這很大差別17整理ppt食管癌放射治療規范的內容食管癌放射治療規范化的必要性食管癌治療的原則食管癌放射治療技術的規定食管癌同期放化療的方案18整理ppt中國日本美國？1、I/II/III(非T4)期：手術或同步放化療2、III（T4）/IV期：首選同步放化療，不能耐受的可姑息放療1、T1-T3/部分能手術的T4：手術或同步放化療±手術2、不能手術的T4/：首選同步放化療+支持治療食管癌治療策略19整理pptSurgicalSurvival(China)J.F.Liu,BritishJournalofSurgery2004;91:90–9820整理ppt頸段胸上胸中胸下腹段上段中段下段距門齒C615cmT318cmT524cmT832cmT1140cm生理狹窄食管入口主動脈處膈肌入口食管的解剖決定了手術的局限性21整理ppt020406080100YearsSurvival(%)12345CF(n=42)LCAHF(n=43)ShiXH,etal.ChinJRadiatOncol1997;6:12P<0.05EsophagealCarcinomaSURVIVALRATESFORRADIOTHERAPYFudanUniversity32%14%22整理pptCFN=50LCAHFN=50MonthsSurvival(%)EsophagealCarcinomaSURVIVALRATESFORRADIOTHERAPY32%17%HebeiMedicalUniversity23整理ppt放療在食管癌治療中的地位目前食管癌的首選治療仍以手術為主，但由于手術指征或內科原因確診時只有20%左右可手術切除。70％－80％需常規放療和放療與其他治療的綜合治療。24整理ppt

食管癌外科治療結果作者年份例數院內死亡率(%)5年生存率(%)Earlam198083783294Giuli198024003014吳英愷198213707426Kinoshita19821329619Matthews198646803213Skinner19873262913Muller1990466921329張毓德1991103242.429邵令方199191071.631.6張汝剛200554983.530.4平育敏2005200002.027.6925整理ppt26整理ppt27整理ppt28整理ppt食管癌的治療（一）

頸段食管癌的治療：建議同期放化療，手術僅限于放療失敗者。

失敗

頸段食管癌放化療手術挽救29整理ppt食管癌的治療（二）

胸段食管癌（

I期）的治療：

開胸手術治療

能耐受手術者內鏡下粘膜腫瘤切除術

胸腔鏡下食管癌切除術30整理ppt食管癌的治療（三）

胸段食管癌（Ⅱa期）的治療：

開胸手術治療

術后輔助化療

能耐受手術者

胸腔鏡下切除術術后輔助化療31整理ppt食管癌的治療（四）

胸段食管癌（Ⅱb期和可切除Ⅲ期）的治療：

術前放化療開胸手術

術后隨訪

能耐受手術者開胸手術術后輔助化療32整理ppt食管癌的治療（五）

胸段食管癌（

潛在可切除的Ⅲ期）的治療：

評估可手術切除開胸手術

能耐受手術者術前放化療

有效放+化不可手術切除

無效支持姑息

33整理ppt食管癌的治療（六）

食管癌（

Ⅲ期和Ⅳa期不可切除者）的治療：

KPS

＞60放化療

Ⅲ期和Ⅳa期不可切除者

支持姑息

KPS<60

34整理ppt提倡中國食管癌治療策略可手術切除的病例也可選擇放射治療。不能手術的病歷（T4）首選放療。放療的方案建議選用 ：1）同期放化療。 2）后程加速超分割但是我國還無循證醫學的一類證據35整理ppt食管癌放射治療規范的內容食管癌放射治療規范化的必要性食管癌治療的原則食管癌放射治療技術的規定食管癌同期放化療的方案36整理ppt吳階平基金課題日本美國GTV影像學資料所見腫瘤范圍（包括原發灶和轉移淋巴結）CTV原發灶（上下外擴）3cm2-4cm5cmCTV原發灶（橫向外擴）0.5-0.8cm0.5cm2cmCTVnD（淋巴引流區）上段：鎖骨上淋巴引流區、食管旁、2區、4區、5區、7區中段：食管旁、2區、4區、5區、7區的淋巴引流區。下段：食管旁、4區、5區、7區和胃左、賁門周圍的淋巴引流區）

只包括有腫大淋巴結轉移的區域，其它區不預防照射由于上下放的范圍較大，客觀上包的范圍很廣PTV外放0.5-0.7cm0.5cm（四周）/1cm（上下）0.5-0.8cm靶區勾畫37整理ppt吳階平基金課題日本美國GTV影像學資料所見腫瘤范圍（包括原發灶和轉移淋巴結）CTV原發灶（上下外擴）3cm2-4cm5cmCTV原發灶（橫向外擴）0.5-0.8cm0.5cm2cmCTVnD（淋巴引流區）上段：鎖骨上淋巴引流區、食管旁、2區、4區、5區、7區中段：食管旁、2區、4區、5區、7區的淋巴引流區。下段：食管旁、4區、5區、7區和胃左、賁門周圍的淋巴引流區）

只包括有腫大淋巴結轉移的區域，其它區不預防照射由于上下放的范圍較大，客觀上包的范圍很廣PTV外放0.5-0.7cm0.5cm（四周）/1cm（上下）0.5-0.8cm靶區勾畫38整理pptGTV原發灶的決定強調多種影像資料的綜合利用。判斷病灶長度食管造影最符合實際。強化CT對病變的T分期和淋巴結轉移有幫助。有條件作PET檢查。39整理ppt影像資料綜合利用

病例140整理ppt輔助檢查胃鏡食管中段距門齒30cm處可見一隆起病變延續至32cm，病變范圍約占管腔1/5。41整理ppt咬檢病理

中低分化鱗狀細胞癌輔助檢查42整理ppt食管造影充盈像43整理ppt胸部CT44整理ppt胸部CT45整理pptPET-CT左圖箭頭所示黑色高濃聚灶為肺門淋巴結。46整理pptPET-CT白色實心箭頭所指為氣管前腔靜脈后淋巴結。白色空心箭頭所指為食管癌原發灶。47整理pptPET-CT氣管前腔靜脈后淋巴結，CT僅見淋巴結稍大，直徑小于1.0cm。PET-CT融合圖像顯示代謝明顯增高。48整理pptPET-CT隆突下及兩側肺門高代謝淋巴結49整理pptPET-CT兩側腎上腺體積增大，代謝率增高，以左側為著，考慮兩側腎上腺轉移。50整理ppt這個病例僅從普通檢查（胃鏡、鋇餐片、CT）可以診斷為較早期食管癌，但要結合PET/CT檢查，

發現實際上屬于晚期食管癌。

51整理pptCT在T分期上的應用52整理ppt

目前通用的食管癌T分期固有膜UICC,1987/1993;AJCC,1988/1997

TisT1aT1b上皮粘膜肌層粘膜下層T2T3T4肌層外膜53整理ppt病理所見(低倍)腔內超聲所見說明對非手術病例的TNM分期非常困難.最難的是T分期對T分期最好的是腔內超聲腔內超聲54整理ppt 腔內超聲雖然能解決T分期的問題，但不普及。55整理pptT

分期T1+2

壁厚5~10mmT3

壁厚>10mm無鄰近器官、 組織受侵T4

無論壁厚是多少,有鄰近器官 及/或組織受侵

56整理ppt建議分期T

分期T1+2

壁厚5~10mm57整理ppt建議分期T

分期T3

壁厚>10mm,

無鄰近器官或組織受侵58整理ppt椎前三角主動脈食管

食管35°35°59整理ppt建議分期T

分期T4

無論壁厚是多少,

有鄰近器官及/或組織受侵60整理ppt食管壁厚>10mm，有鄰近器官受侵犯（椎前三角消失，腫瘤與主動脈夾角>90度）

食

支氣管支氣管120°°61整理ppt鄰近器官受侵的標準氣管、支氣管受侵主動脈受侵心包受侵62整理ppt氣管、支氣管受侵食管、氣管間脂肪組織消失氣管、支氣管變形、移位腫瘤突向氣管腔內63整理ppt氣管受侵突入氣管64整理ppt主動脈受侵Picus(1983)：主動脈夾角法主動脈橫截面為360°腫瘤與主動脈接觸弧度<45°—

主動脈無受侵腫瘤與主動脈接觸弧度>90°—

主動脈受侵45°~90°之間—

可疑受侵William用此法正確率90%Robert用此法正確率80%

食管

支氣管支氣管食管

65整理ppt主動脈受侵Takashima(1991)三角法在食管、胸主動脈和椎體之間有一三角形的脂肪間隙若此間隙消失，表示主動脈受侵主動脈食管

椎前三角66整理ppt主動脈受侵

食管

支氣管支氣管120°椎前三角消失67整理ppt心包受侵正常情況下CT檢查時,食管和心包間有脂肪線存在,而病灶層沒有脂肪線,且有局限性心包增厚及無其他原因解釋的心包積液,正確率約95%68整理ppt一般淋巴結增大定為轉移的標準是長徑≥10mm；食管旁、氣管食管溝、心膈角淋巴結診斷標準應定為長徑≥5mmCT在食管癌N分期上的應用69整理ppt70整理ppt吳階平基金課題日本美國GTV影像學資料所見腫瘤范圍（包括原發灶和轉移淋巴結）CTV原發灶（上下外擴）3cm2-4cm5cmCTV原發灶（橫向外擴）0.5-0.8cm0.5cm2cmCTVnD（淋巴引流區）上段：鎖骨上淋巴引流區、食管旁、2區、4區、5區、7區中段：食管旁、2區、4區、5區、7區的淋巴引流區。下段：食管旁、4區、5區、7區和胃左、賁門周圍的淋巴引流區）

只包括有腫大淋巴結轉移的區域，其它區不預防照射由于上下放的范圍較大，客觀上包的范圍很廣PTV外放0.5-0.7cm0.5cm（四周）/1cm（上下）0.5-0.8cm靶區勾畫71整理ppt72整理ppt73整理ppt上下各放3cm可包括94%的亞臨床灶74整理ppt吳階平基金課題日本美國GTV影像學資料所見腫瘤范圍（包括原發灶和轉移淋巴結）CTV原發灶（上下外擴）3cm2-4cm5cmCTV原發灶（橫向外擴）0.5-0.8cm0.5cm2cmCTVnD（淋巴引流區）上段：鎖骨上淋巴引流區、食管旁、2區、4區、5區、7區中段：食管旁、2區、4區、5區、7區的淋巴引流區。下段：食管旁、4區、5區、7區和胃左、賁門周圍的淋巴引流區）

只包括有腫大淋巴結轉移的區域，其它區不預防照射由于上下放的范圍較大，客觀上包的范圍很廣PTV外放0.5-0.7cm0.5cm（四周）/1cm（上下）0.5-0.8cm靶區勾畫75整理ppt吳階平基金課題日本美國GTV影像學資料所見腫瘤范圍（包括原發灶和轉移淋巴結）CTV原發灶（上下外擴）3cm2-4cm5cmCTV原發灶（橫向外擴）0.5-0.8cm0.5cm2cmCTVnD（淋巴引流區）上段：鎖骨上淋巴引流區、食管旁、2區、4區、5區、7區中段：食管旁、2區、4區、5區、7區的淋巴引流區。下段：食管旁、4區、5區、7區和胃左、賁門周圍的淋巴引流區）

只包括有腫大淋巴結轉移的區域，其它區不預防照射由于上下放的范圍較大，客觀上包的范圍很廣PTV外放0.5-0.7cm0.5cm（四周）/1cm（上下）0.5-0.8cm靶區勾畫76整理ppt吳階平基金課題日本美國GTV影像學資料所見腫瘤范圍（包括原發灶和轉移淋巴結）CTV原發灶（上下外擴）3cm2-4cm5cmCTV原發灶（橫向外擴）0.5-0.8cm0.5cm2cmCTVnD（淋巴引流區）上段：鎖骨上淋巴引流區、食管旁、2區、4區、5區、7區中段：食管旁、2區、4區、5區、7區的淋巴引流區。下段：食管旁、4區、5區、7區和胃左、賁門周圍的淋巴引流區）

只包括有腫大淋巴結轉移的區域，其它區不預防照射由于上下放的范圍較大，客觀上包的范圍很廣PTV外放0.5-0.7cm0.5cm（四周）/1cm（上下）0.5-0.8cm靶區勾畫77整理ppt食管壁的結構粘膜上皮基底膜固有膜粘膜肌層粘膜下層肌層胸導管78整理ppt不同部位腫瘤淋巴結轉移79整理ppt食管癌的淋巴轉移80整理ppt食管癌淋巴結引流區預防照射特點淋巴結轉移規律性差，很難包全整個引流區域。食管癌放療后失敗的主要原因仍然是原發灶的復發或未控（不論是后程加速超分割、還是同期放化療）。過大的照射野增加肺部損傷，影響局部劑量的提升。81整理ppt吳階平基金課題日本美國GTV影像學資料所見腫瘤范圍（包括原發灶和轉移淋巴結）CTV原發灶（上下外擴）3cm2-4cm5cmCTV原發灶（橫向外擴）0.5-0.8cm0.5cm2cmCTVnD（淋巴引流區）上段：鎖骨上淋巴引流區、食管旁、2區、4區、5區、7區中段：食管旁、2區、4區、5區、7區的淋巴引流區。下段：食管旁、4區、5區、7區和胃左、賁門周圍的淋巴引流區）

只包括有腫大淋巴結轉移的區域，其它區不預防照射由于上下放的范圍較大，客觀上包的范圍很廣PTV外放0.5-0.7cm0.5cm（四周）/1cm（上下）0.5-0.8cm靶區勾畫82整理pptNARUKE淋巴結CT分區圖83整理ppt北美放射學會（RSNA）

淋巴結CT分區圖84整理pptPENc：食管旁淋巴結RCP：右頸氣管旁淋巴結LCP：左頸氣管旁淋巴結SclN：鎖骨上淋巴結鎖骨上淋巴結85整理pptHMN：高位縱隔淋巴結PENs：食管旁淋巴結SclN：鎖骨上淋巴結86整理pptRUP：右氣管旁淋巴結LUP：左氣管旁淋巴結PENs：食管旁淋巴結PecN：胸肌淋巴結AxN：腋淋巴結JVNs：椎間淋巴結87整理pptIMNs：內乳淋巴結RUP：右氣管旁淋巴結LUP：左氣管旁淋巴結PENs：食管旁淋巴結JVNs：椎間淋巴結PecN：胸肌淋巴結PVsN：血管前淋巴結88整理pptIMNs：內乳淋巴結PENm：食管旁淋巴結JVNs：椎間淋巴結RLP：左氣管旁淋巴結PTrN：縱隔氣管前淋巴結PVsN：血管前淋巴結PecN：胸肌淋巴結AxN：腋淋巴結89整理pptIMNm：內乳淋巴結PENm：食管旁淋巴結PHNr：右肺門淋巴結PTrN：縱隔氣管前淋巴結RLP：左氣管旁淋巴結APWN：主肺動脈窗淋巴結PVsN：血管前淋巴結PecN：胸肌淋巴結AxN：腋淋巴結90整理pptIMNm：內乳淋巴結PENm：食管旁淋巴結PHNr：右肺門淋巴結PHNL：左肺門淋巴結snc：隆突下淋巴結APWN：主肺動脈窗淋巴結PVsN：血管前淋巴結RANt：胸主動脈后淋巴結91整理pptIMNs：內乳淋巴結PENm：食管旁淋巴結JVNs：椎間淋巴結PVsN：血管前淋巴結RANt:胸動脈后淋巴結PHNr：右肺門淋巴結PHNL：左肺門淋巴結

92整理pptIMNi：內乳淋巴結PENi：食管旁淋巴結(低位)RANt：胸動脈后淋巴結JVNi：椎間淋巴結93整理pptIMNi：內乳淋巴結PENi：食管旁淋巴結(低位)RANt：胸動脈后淋巴結JVNi：椎間淋巴結94整理pptDNa：橫膈淋巴結PENi：食管旁淋巴結(低位)RANt：胸動脈后淋巴結JVNi：椎間淋巴結95整理pptDNa：橫膈淋巴結DNlat:橫膈淋巴結(側)PENi：食管旁淋巴結(低位)RANt：胸動脈后淋巴結JVNi：椎間淋巴結96整理pptCN：腹腔干淋巴結RPNsr：右腹主動脈旁淋巴結LGNc：胃左淋巴結SplNs：脾淋巴結LPNsr：左腹主動脈旁淋巴結RNAs：腹主動脈后淋巴結(上)97整理pptLGNlc：胃左淋巴結(小彎)HNha：肝動脈淋巴結SplNh：脾淋巴結(脾門)SplNs：脾淋巴結(胰上)CN：腹腔干淋巴結LPNsr：左腹主動脈旁淋巴結(上組)RANsr：腹主動脈后淋巴結(上組)RPNsr：右腹主動脈旁淋巴結(上組)98整理ppt吳階平基金課題日本美國GTV影像學資料所見腫瘤范圍（包括原發灶和轉移淋巴結）CTV原發灶（上下外擴）3cm2-4cm5cmCTV原發灶（橫向外擴）0.5-0.8cm0.5cm2cmCTVnD（淋巴引流區）上段：鎖骨上淋巴引流區、食管旁、2區、4區、5區、7區中段：食管旁、2區、4區、5區、7區的淋巴引流區。下段：食管旁、4區、5區、7區和胃左、賁門周圍的淋巴引流區）

只包括有腫大淋巴結轉移的區域，其它區不預防照射由于上下放的范圍較大，客觀上包的范圍很廣PTV外放0.5-0.7cm0.5cm（四周）/1cm（上下）0.5-0.8cm靶區勾畫99整理ppt100整理ppt101整理ppt102整理ppt⑴治療劑量：原發灶總劑量60～70Gy，低于60Gy或高于70Gy生存率都

會受到影響。淋巴引流區域的預防照射劑量一般為50Gy；(2)正常組織控制劑量：

脊髓劑量：平均劑量9～21Gy和0體積劑量＜45Gy

肺劑量：雙肺V20＜28

%,同時化放療者雙肺V20＜27%

心臟劑量：V40＜40%103整理ppt⑶照射方式常規分割照射：2Gy/次，5次/周,總劑量60～70Gy；分段照射：分為兩段，中間休息2周左右，總劑量偏高