醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)申請(qǐng)書(shū)申請(qǐng)人信息姓名：[申請(qǐng)人姓名]身份證號(hào)碼：[申請(qǐng)人身份證號(hào)碼]居住地址：[申請(qǐng)人居住地址]聯(lián)系電話(huà)：[申請(qǐng)人聯(lián)系電話(huà)]被申請(qǐng)人信息姓名：[被申請(qǐng)人姓名]關(guān)系：[與申請(qǐng)人的關(guān)系]醫(yī)療費(fèi)用信息醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)：[醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)]醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)：[醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)]醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址：[醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址]醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)系電話(huà)：[醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)系電話(huà)]醫(yī)療診斷信息主要診斷：[主要診斷]治療方法：[治療方法]醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)序號(hào)費(fèi)用項(xiàng)目單價(jià)（元）數(shù)量金額（元）1診查費(fèi)[診查費(fèi)單價(jià)][診查費(fèi)數(shù)量][診查費(fèi)金額]2藥品費(fèi)[藥品費(fèi)單價(jià)][藥品費(fèi)數(shù)量][藥品費(fèi)金額]3材料費(fèi)[材料費(fèi)單價(jià)][材料費(fèi)數(shù)量][材料費(fèi)金額]4檢查費(fèi)[檢查費(fèi)單價(jià)][檢查費(fèi)數(shù)量][檢查費(fèi)金額]5手術(shù)費(fèi)[手術(shù)費(fèi)單價(jià)][手術(shù)費(fèi)數(shù)量][手術(shù)費(fèi)金額]6其他費(fèi)用[其他費(fèi)用單價(jià)][其他費(fèi)用數(shù)量][其他費(fèi)用金額]醫(yī)療費(fèi)用總計(jì)醫(yī)療費(fèi)用總計(jì)：醫(yī)療費(fèi)用總計(jì)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)信息醫(yī)保類(lèi)型醫(yī)保類(lèi)型：醫(yī)保類(lèi)型醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例：醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)金額醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)金額：醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)金額其他費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)信息交通費(fèi)用交通費(fèi)用：交通費(fèi)用住宿費(fèi)用住宿費(fèi)用：住宿費(fèi)用餐飲費(fèi)用餐飲費(fèi)用：餐飲費(fèi)用其他費(fèi)用其他費(fèi)用：其他費(fèi)用其他費(fèi)用總計(jì)其他費(fèi)用總計(jì)：其他費(fèi)用總計(jì)總費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)信息總費(fèi)用總費(fèi)用：總費(fèi)用申請(qǐng)人簽名申