高熱危象護理查房第四組劉淑真劉黎張劍升鞏王霞

二、病例介紹患者：梁文斌男31歲漢族軍人過敏史：先鋒青霉素就診時間：2016年10月4日21時55分來診方式：平車推入主訴：高位截癱9月發熱2天尿道出血3小時腹瀉2次現病史：患者于入院前9月因車禍胸椎損傷致高位截癱，在當地醫院行康復治療。于入院前2天開始發熱，入院前3小時因尿儲留外院行導尿術后尿道出血就診于我院泌尿外科，檢查后未給予特殊處理，2小時前突然出現短暫意識喪失伴大汗淋漓，數分鐘后自行緩解，遂請神經內科會診后建議留觀我科。病例介紹

體檢所見：神清，精神差，問答切題，查體合作，全身皮膚粘膜及鞏膜無黃染。雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。頸軟，無抵抗，心率117次/分，律齊，各瓣膜區未聞及明顯病理性雜音。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。腹軟，輕度腹脹，無壓痛及反跳痛。無肌緊張，臍以下腹壁及下肢感覺消失。體格檢查：T40.9℃P117次/分R25次/分BP58/32mmHg評分：ADL0分D55分GD2分Z4分B6分

病情介紹

2016年10月4日（22:00--00:00)

患者平車推入我科EICU，主訴氣短，全身濕冷，大小便失禁。立即心電監護，測T40.7℃、P140次/分、R20次/分、BP58/36mmHg、SPO294%，給予吸氧3L/min,測隨機血糖10.9mmol/L，做ECG示竇性心動過速。即刻建立靜脈雙通道，給予補液（CO-NS5%GS轉化糖電解質）、降溫（賴氨匹林地塞米松溫水擦拭）、抑酸（泮托拉唑）、抗炎（左氧氟沙星）、營養腦神經（腦苷肌肽）、醒腦（醒腦靜）等對癥支持治療。抽血查血常規，生化全項，行頭顱CT。實驗室檢查（血常規）實驗室檢查（生化全項）

實驗室檢查（頭顱CT）左側基底節區片狀低密度影，邊界欠清，梗塞灶可能病情介紹2016年10月5日（00:00--08:00)患者仍感氣短，腹脹，全身發抖，間斷意識模糊，反應遲鈍，血壓測不出，T39.2℃、P130次/分、R21次/分、SPO290%，抽血急查動脈血氣分析，PH7.15PCO217mmHgPO2143mmHgK+5.7mmol/LGLU9.5mmol/L即刻給予NS500ml+多巴胺60mg靜滴，調至30滴/分，繼續補液(CO-NS5%GS)、降鉀（葡萄糖酸鈣）、糾正酸中毒（碳酸氫鈉）、保肝（還原谷胱甘肽）、開塞露20ml入肛等對癥支持治療?；颊邿o小便，解大便一次（果醬色）60ML，急查糞常規潛血（+++）。下病危通知單，報難免壓瘡申請表請神經內科泌尿外科ICU醫師會診，行床旁心臟彩超。實驗室檢查（腹部心臟彩超）腹部彩超：膽囊炎癥心臟彩超：二、三尖瓣反流（輕度）肺動脈瓣反流（少量）肺動脈高壓（輕度）病情介紹2016年10月5日（08:00--12:39)患者出現煩躁不安，面色蒼白，出汗多仍無小便，血壓測不出，嘔吐一次（咖啡色）約20ml，查嘔吐物潛血（+）。T36.7℃P106次/分R20次/分SPO284%，持續吸氧3L/min,心電監護。患者的ADL0分D55分GD7分Z1分B6分,繼續升壓（NS250ml+去甲腎上腺素4mgNS500ml+多巴胺100mg)、補液（NS500ml)等對癥支持治療。繼續請ICU醫師會診，復查血常規。實驗室檢查（復查血常規）

診斷：1.發熱待查

2.尿道損傷

3.高位截癱

4.感染性休克

患者于10月5日12:39分在醫護陪同下攜氧及除顫儀器收住ICU。

護理評估患者體溫高，最高可達40.9℃P1

體溫過高與感染、毒素吸收等有關I11.嚴密觀察生命體征變化，及時監測體溫。

2.降低體溫：遵醫囑給予賴氨匹林0.9gim,降溫貼額冷敷，囑家屬溫水擦拭全身。

3.抗感染：遵醫囑輸注左氧氟沙星，30d/min，觀察有無靜脈炎的發生。

4.補充營養和水分:遵醫囑輸注CO-NS、轉化糖電解質、5%GS等。

5.口腔護理：給予溫開水漱口，保持口腔清潔。

6.皮膚護理：保持皮膚清潔衛生和床單元平整干燥，及時更換衣褲和被褥。I1

患者體溫下降至36.7℃三、護理問題及措施

護理評估患者入院后主訴氣短P2

氣體交換受損與重度感染有關I21.抬高床頭30度，有利于呼吸。

2.給予吸氧3L/min，改善缺氧癥狀。

3.保持呼吸道通暢,及時清理口鼻分泌物。

4.觀察患者病情變化，生命體征，呼吸頻率及節律的變化。O2

患者自主呼吸未改善

護理評估因病情需要患者被禁食，且高熱出汗多P3

體液不足與禁食、高熱出汗等有關補充血容量是抗休克的關鍵。I3

1.建立靜脈通路：迅速建立2條有效靜脈通道。

2.合理補液：遵醫囑快速補液，準確記錄出入量。

3.動態觀察患者意識狀態、生命體征、皮膚、黏膜、周圍靜脈及毛細血管充盈情況、有無尿量等。O3

患者體液仍不足

護理評估患者血壓低，為休克血壓P4

組織灌流量改變與循環血量不足、微循環障礙有關I4

1.休克臥位：中凹臥位，增加回心血量。

2.迅速建立兩條有效靜脈通路，遵醫囑快速、足量補液，補充血容量。

3.遵醫囑應用血管活性藥物：NS500ml+多巴胺100mg持續緩慢靜滴，NS250ml+去甲腎上腺素4mg緩慢靜滴，觀察血管情況，防止液體外滲。

O4

患者血壓仍低，仍為休克

護理評估患者入院前后各腹瀉2次P5

腹瀉與感染導致腸道功能紊亂有關I51.囑其禁食水。

2.有遵醫囑給予抗感染藥物如：左氧氟沙星等

3.觀察患者大便的次數、性狀、量，及時送檢并作好記錄。

4.告知患者家屬做好肛周皮膚護理，便后溫水清洗，保持干燥和清潔。O