康復科病歷書寫規范大連煤礦醫院康復科李超8/21/2023病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。

病歷書寫是指醫務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫療活動記錄的行為。

8/21/2023重要性檔案：記錄患者住院期間所經歷的醫療活動以及病情的變化情況；管理：便于考核、評價。病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范。8/21/2023規范化病歷粗化：把康復科作為一個?？七M行規范；細化：根據不同專業組的特點進行規范；神經損傷：腦損傷（腦卒中，腦外傷）；脊髓損傷骨關節損傷：頸肩腰腿痛；骨折（脊柱，肢體）老年性/慢性?。荷婕岸鄠€系統8/21/2023困難之處臨床醫學：成熟；分科細，每個系統都有相應的規范要求；康復醫學：大科設置，相對專業組；涉及面廣，全科性質；規范化？8/21/2023康復醫學是一門新興的綜合學科。到目前為止，其病歷的書寫尚未形成獨立的、統一的格式，故一般采用臨床醫學病歷的模式書寫；但由于康復醫學有其自身特點和要求，因此其病歷的書寫，就要充分反映出康復醫學的特點。8/21/2023康復科病歷書寫基本規范要求8/21/2023入院記錄由床位醫師書寫，其內容和要求原則上與住院病歷相同；應簡明扼要，重點突出。8/21/2023主訴：系指促使患者就診的最主要原因，包括主要功能障礙的致因和表現，以及持續時間，能與主要診斷相關聯。功能障礙多于一項者，則按出現的先后次序列出，以及各項功能障礙的持續時間8/21/2023現病史：系指患者本次功能障礙的發生、演變、診療等方面的詳細情況（按時間順序書寫），要求圍繞主訴。內容包括：引起主要功能障礙的疾病的發病情況；主要功能障礙的特點及其發展變化情況；與疾病相關的主要并發癥；發病后臨床診療經過及結果；康復治療經過（包括核心康復治療的類型）及結果；功能障礙對患者日常生活和社會生活方面產生的影響；患者就診目的；睡眠、飲食等一般情況的變化；與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料。8/21/2023與本次患病有密切關聯的其他疾病情況；雖與本次患病無關聯但確需治療的其他疾病情況，都可在現病史后另起一段予以記錄。若存在兩個以上不相關的未愈疾病時，可分段敘述或綜合記錄。8/21/2023既往史：記錄患者過去的與本病無關聯的重大陽性病史，以及與本病有關聯的陰性病史。包括：既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史；預防接種史；手術史、外傷史、輸血史；藥物過敏史等。8/21/2023個人史：包括出生地、居住地、重要疫區居留經歷，生活習慣，個人生活的重大變化等。婚育史，女性患者的月經史。家族史：包括與本病無關聯的重大陽性家族史，與本病有關聯的陰性家族史。8/21/2023體格檢查T℃P次/分R次/分BP/mmHg按系統循序進行書寫，包括：營養發育，神志、精神、情感，行動方式、體位、合作程度；皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結；頭部及其器官，頸部；胸部（胸廓、肺、心、血管）；腹部（肝、脾、腫塊等）；脊柱、四肢；神經系統；肛門及外生殖器。8/21/2023?？魄闆r：應當根據?？菩枰涗浥c本病直接相關的陽性及陰性體征，以及與本病間接相關的陽性體征。包含：腦高級功能（神志，精神，語言，認知，情緒，包括量表得分）；運動及感覺功能；內臟功能，膀胱與直腸功能；神經反射；活動與參與功能。專科檢查與一般體格檢查內容無需重復。8/21/2023實驗室及器械檢查記錄與診斷相關的實驗室和器械檢查及其結果；應注明檢查醫院名稱、檢查日期及報告的編號或片號。8/21/2023初步診斷：病因病理診斷主要功能障礙次要功能障礙主要并發癥主要合并癥醫師簽名：8/21/2023康復科各專業病歷書寫規范

8/21/2023康復科各專業病歷的書寫基本要求遵循康復醫學科病歷書寫要求；但各專業另有重點需要強調。8/21/2023腦卒中康復

主訴：寫明患者就診時最突出的功能障礙表現及其出現時間，能與主要診斷相關聯。比如：左側肢體活動受限六月余。左側肢體活動受限伴言語不利六月余。左側肢體活動受限伴言語、吞咽困難六月余。8/21/2023現病史：敘述此次致殘的原因、經過、演變、治療過程及當前癥狀。包括：身體傷病發生的部位及造成功能障礙的部位、時間；昏迷及持續時間，大小便失禁及恢復情況，氣管切開及拔管情況，進食、飲水嗆咳，肢體抽搐、疼痛，患者感知覺、認知，過去腦卒中史及其后遺功能障礙；功能障礙的內容、性質及程度；功能障礙對患者日常生活和社會生活方面產生的影響（注意是患者正常狀態下的能力）；以往診治的情況，是否接受過康復醫療。與此次發病密切相關的既往病史及治療情況。8/21/2023既往史：重點記錄可能與此次發病有關的病史（比如多發性動脈炎需描述有無自體免疫性疾病史）；雖然與此次疾病無關但仍在治療的其他疾病史；為了減少殘疾和恢復功能訓練的需要，要對病人重要系統的能力進行估價，特別是心血管系統、呼吸系統、神經系統和肌肉骨骼系統。8/21/2023個人史及家族史：同一般臨床病歷，重點描述與此次發病可能密切有關的危險因素。如：腦卒中：個人史中的吸煙、飲酒史；腦寄生蟲?。簜€人史中與狗、豬接觸史，有無生食食物史。8/21/2023體格檢查——一般檢查T、P、R、BP；發育、營養、神志、精神、進病房、體位、合作；皮膚粘膜、淺表淋巴結、頭顱、毛發；顱神經（眼球運動、瞳孔、視野、偏側忽略；舌面癱；腭弓運動、吞咽反射）；頸、氣管、甲狀腺、頸靜脈；心、肺、腹部；脊柱及四肢；肛門、外生殖器。8/21/2023體格檢查——?？茩z查神志（昏迷患者要評Glasgow昏迷量表）、精神、合作；言語（自發言語、聽理解、視理解、復述、命名；構音；WAB）；認知（時間定向、地點定向、注意、記憶、計算；MMSE，MoCA）；8/21/2023▲8/21/2023西方失語成套測驗（WAB）：是較短的波士頓失語癥檢查（BDAE）版本，檢查時間大約1小時；失語商(AQ)，可以分辨出是否為正常語言。最高分100分，正常值為98.4～99.6，AQ＜93.8可評為失語。操作商(PQ)和皮質商(CQ)，前者為非口語性檢查的分數之和，可反映大腦的非口語性功能，即閱讀、書寫、運用、結構、計算、推理等；后者為大腦口語與非口語功能之和，可了解大腦認知功能的全貌。該測驗還對完全性失語、感覺性失語、經皮質運動性失語、傳導性失語等提供解釋標準誤差和圖形描記。▲8/21/20238/21/20238/21/2023步行能力：獨立/輔助步行，不能步行；步態（支撐相、擺動相、異常步態、步寬），單腿支撐時間，10米起立-步行時間；平衡能力：坐位、立位；Berg平衡量表；Pusher征綜合運動能力：Brunnstrom，Fugl-Meyer運動能力評定量表；8/21/20238/21/20238/21/2023被動關節活動范圍（PROM）肌張力（改良Ashworth）肌力（MMT）感覺：淺感覺（觸覺、痛覺、溫度覺）、深感覺（運動覺、位置覺、振動覺）、復合覺（兩點辨別覺、圖形覺、重量覺、實體覺）8/21/2023腱反射、陣攣；病理征：Hoffmann、Babinski、Chaddock、Oppenheim、Gordon；ADL能力評定（Barthel指數）；認知能力評定（MMSE、MoCA、RMT、偏側忽略組表）情感評定（SDS、SAS）8/21/20238/21/20238/21/2023▲8/21/20238/21/2023實驗室及器械檢查頭顱影像學檢查8/21/2023入院診斷病因（腦梗塞；腦出血）功能障礙1（X側偏癱）

功能障礙2（失語癥；構音障礙）

功能障礙3（血管性認知障礙）

功能障礙4（腦卒中后抑郁狀態）

并發癥（肩關節脫位；肩手綜合征）合并癥8/21/2023腦外傷康復

現病史內需要記錄：受傷原因及時間，頭部著力部位；有無頭痛、嘔吐及意識狀態；有無抽搐、大小便失禁及五官出血；傷后處理情況，氣管切開及拔管情況，進食、飲水嗆咳；感知覺、認知情況，其他系統損傷情況。8/21/2023?？茩z查內記錄腦高級功能、頭部外觀、顱神經功能，癱瘓肢體綜合運動能力評分、關節活動范圍、疼痛、肌力、肌張力、感覺、腱反射及陣攣、病理征，活動及參與功能。8/21/2023入院記錄主訴：寫明患者就診時最突出的功能障礙表現及其出現時間，能與主要診斷相關聯。比如：雙下肢活動受限六月余。四肢活動受限伴二便障礙六月余。8/21/2023現病史：造成受傷的原因、身體受暴力部位及方向；高處墜落者應記錄其高度，臀部有無著地，有無骨盆骨折；肢體功能障礙的內容、性質及程度，診療情況，其他系統損傷及處理；脊髓炎應說明發病前有無感染、預防接種等誘因，發病過程及臨床診療過程；大小便情況（包括有無尿潴留或失禁，膀胱充盈時有無尿意，是否可自行排便或建立排尿反射，每次的排尿量，殘余尿量及什么情況下漏尿；排尿是否需要輔助，排便頻次）；呼吸情況及植物神經功能紊亂表現。8/21/2023功能障礙對患者日常生活和社會生活方面產生的影響（注意是患者正常狀態下的能力）；以往診治的情況，是否接受過康復醫療。與此次發病有密切關系的既往疾病史，如脊髓結核、脊髓型頸椎病、椎管腫瘤等。8/21/2023既往史：重點記錄可能與此次發病有關的病史；雖然與此次疾病無關但仍在治療的其他疾病史；為了減少殘疾和恢復功能訓練的需要，要對病人重要系統的能力進行估價，特別是心血管系統、呼吸系統、神經系統和肌肉骨骼系統。8/21/2023個人史及家族史：同一般臨床病歷，重點描述與此次發病可能密切有關的危險因素。8/21/2023體格檢查——一般檢查T、P、R、BP；發育、營養、神志、精神、進病房、體位、合作；皮膚粘膜（壓瘡）、淺表淋巴結、頭顱、毛發；顱神經（眼球運動、瞳孔；舌面部；高位頸髓損傷患者要描寫唇色）；頸、氣管、甲狀腺、頸靜脈；心、肺、腹部（有無糞塊）；四肢畸形、腫脹（也可在專科檢查中描述）；肛門、外生殖器有無畸形。8/21/2023體格檢查——?？茩z查脊柱：有無畸形、紅腫、觸壓痛；球-肛門反射（肛門反射）；骶部感覺、運動；肢體運動功能（運動平面，運動評分），腹胸部呼吸運動；3個月以上SCI患者需進行腰腹部及下肢各主要肌群肌力；肢體感覺功能（感覺平面，感覺評分）；8/21/2023被動關節活動范圍（PROM）肌張力（損傷平面以下，雙側）雙側腱反射、陣攣；病理征：Hoffmann、Babinski、Chaddock、Oppenheim、Gordon；ADL能力評定（改良Barthel指數）；情感評定（SDS、SAS）；膀胱容量測定8/21/2023實驗室及器械檢查脊柱脊髓影像學檢查8/21/2023入院診斷病因[脊髓損傷（損傷平面，損傷程度）]

功能障礙1（神經源性膀胱）功能障礙2（神經源性直腸）功能障礙3（自主神經過反射）并發癥1（壓瘡）并發癥2（異位骨化）并發癥3（骨質疏松）并發癥4（下肢深靜脈血栓形成）并發癥5（抑郁狀態）合并癥8/21/2023骨折及骨關節病康復

骨折應敘述受傷原因、時間，身體著地或受暴力的部位，臨床處理情況。骨關節病應描述患病誘因、時間、病情進展情況，詳細記錄疼痛、跛行、畸形、腫脹、關節僵硬、無力、發熱和功能障礙的特點、演變過程、治療經過及效果等。8/21/2023疼痛應注明：①起病情況；②部位（局部痛、放射痛及游走性疼痛）；③性質（脹痛、酸痛、跳痛等）；④時間（持續性或間歇性發作等）；⑤程度（輕、重、較前減輕或加重）；⑥特點及相關因素（晨起重、活動后好轉，夜間或白天重，咳嗽及打噴嚏加重，時重時輕，可完全緩解或呈進行性加重等）。8/21/202