急性腦梗死靜脈溶栓的管理和實(shí)施我國腦卒中發(fā)病率、死亡率、致殘率逐年上升，已成為影響我國居民健康的主要疾病。腦梗死是腦卒中的最常見原因，其急性期靜脈溶栓治療已成為早期最主要的治療手段。（一）溶栓治療的歷史與現(xiàn)狀腦梗死是由于腦部血液供血障礙導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧性壞死，而出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能缺損的臨床綜合征。因此，使供血障礙的血管再通而恢復(fù)缺血腦組織的供血是治療腦梗死的基礎(chǔ)。1981年Astrup首次提出了“缺血性半暗帶”概念。此后，許多研究表明，腦動脈閉塞后若在一定時間內(nèi)使血管再通，血流恢復(fù)，則可使梗死面積減小，神經(jīng)功能得以恢復(fù)。若超過一定時間則不能恢復(fù)。1995年NINDS試驗(yàn)證實(shí)，急性缺血性腦卒中患者發(fā)病3h內(nèi)靜脈給予重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)0.9mg/kg，可使治療后的改良Rankin評分和Barthel指數(shù)提高11％～13％，提出3h內(nèi)的rt-PA靜脈溶栓是安全有效的。此研究為急性腦梗死的靜脈溶栓治療奠定了基礎(chǔ)。次年，美國食品與藥品管理局批準(zhǔn)了該藥物的臨床應(yīng)用。此后，世界各國相繼將急性腦梗死3h內(nèi)的rt-PA靜脈溶栓治療寫入指南(I級推薦，A級證據(jù))。（一）溶栓治療的歷史與現(xiàn)狀2008年新英格蘭雜志發(fā)表的ECASSⅢ多中心隨機(jī)雙盲對照試驗(yàn)，入組病例為發(fā)病3～4.5h的急性腦梗死患者，給予rt-PA0.9mg/kg靜脈溶栓治療，與未溶栓組比較，溶栓治療組良好轉(zhuǎn)歸比例仍有增加。提示對于>3h時間窗患者，在3～4.5h內(nèi)的補(bǔ)救性溶栓治療仍安全有效。因此，各國指南已同樣也將3～4.5h內(nèi)的rt-PA靜脈溶栓作為I級推薦。但即便急性腦梗死溶栓時間窗已延長至發(fā)病后4.5h，目前其溶栓率仍然很低，需進(jìn)一步強(qiáng)化理念和加強(qiáng)管理，包括院前、急診和溶栓期的管理等環(huán)節(jié)。（二）溶栓前的處理院前腦卒中處理

應(yīng)加強(qiáng)公眾教育，普及腦卒中識別及應(yīng)急知識。建議患者在發(fā)現(xiàn)疑似腦卒中表現(xiàn)時，首先撥打120急救電話。院前處理的關(guān)鍵是迅速識別疑似腦卒中并盡快送達(dá)醫(yī)院。2013年美國指南建議院前醫(yī)療服務(wù)提供者應(yīng)當(dāng)使用院前腦卒中識別工具，如洛杉磯或辛辛那提院前卒中量表進(jìn)行腦卒中篩查，院前通知急救中心以便提前做好相關(guān)準(zhǔn)備、縮短治療時間。要求把患者快速轉(zhuǎn)運(yùn)到最近的、能提供溶栓治療的機(jī)構(gòu)。（二）溶栓前的處理若患者突然出現(xiàn)以下癥狀時應(yīng)考慮腦卒中的可能：(1)一側(cè)肢體麻木無力；(2)一側(cè)面部麻木或口角唱斜；(3)說話不清或理解語言困難；(4)雙眼向一側(cè)凝視；(5)一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊；(6)眩暈伴嘔吐；(7)極少見的嚴(yán)重頭痛、嘔吐；(8)意識障礙或抽搐。對疑似腦卒中的患者要保持氣道通暢、啟動心臟監(jiān)護(hù)、建立靜脈通道，但要避免降血壓、過量靜脈輸液、非低血糖患者輸注含糖液體等。（二）溶栓前的處理急診室處理

接診后，應(yīng)迅速采集病史（包括癥狀開始時間、近期患病史、既往史、近期用藥史）及體檢，并進(jìn)行美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表評分，同時下達(dá)血分析、血糖、血生化、血凝、心電圖、頭顱CT平掃等醫(yī)囑，建立以醫(yī)療、檢驗(yàn)、影像等多學(xué)科高效協(xié)作，縮短獲取報(bào)告時間及治療時間。（二）溶栓前的處理診斷及鑒別診斷

對于中老年患者，有血管病的危險(xiǎn)因素，急性起病，有偏癱、失語、頭暈、黑矇等表現(xiàn)，在頭顱CT排除出血后，腦梗死的診斷并不難做出。但臨床上表現(xiàn)為腦卒中樣發(fā)作的疾病并不少見，誤診病例亦不在少數(shù)。因此，應(yīng)與癔癥、低血糖、癇性發(fā)作(Todd’s癱瘓)、偏頭痛等相鑒別。應(yīng)結(jié)合其病史、定位體征及疾病特點(diǎn)等全面考慮（二）溶栓前的處理溶栓的適應(yīng)證及禁忌證

2013年ASA/AHA早期腦卒中診斷治療指南對靜脈溶栓的選擇做如下建議：發(fā)病3h以內(nèi)適應(yīng)證：(1)診斷為缺血性腦卒中，有可測的神經(jīng)功能缺損；(2)在開始治療之前癥狀發(fā)生<3h；(3)年齡≥18歲。（二）溶栓前的處理發(fā)病3h以內(nèi)禁忌證：(1)最近3個月內(nèi)有明顯的頭部創(chuàng)傷或腦卒中；(2)癥狀提示蛛網(wǎng)膜下腔出血；(3)最近7d內(nèi)有不可壓迫部位的動脈穿刺；(4)有顱內(nèi)出血史；(5)顱內(nèi)腫瘤、動靜脈畸形、動脈瘤；(6)近期顱內(nèi)或脊髓內(nèi)手術(shù)；(7)高血壓[收縮壓>185mmHg(1mmHg=0.133kPa)或舒張壓>110mmHg]；(8)活動性內(nèi)出血；(9)急性出血素質(zhì)，包括但不限于血小板計(jì)數(shù)<100×109/L；(10)最近48h內(nèi)接受肝素治療，活化凝血酶時間高于正常范圍的上限。正在口服抗凝劑，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值>1.5或凝血酶原時間>15s。正在使用直接凝血酶抑制劑或直接因子Xa抑制劑，敏感的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)升高(如活化凝血酶時間、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值、血小板計(jì)數(shù)和蛇靜脈酶凝結(jié)時間；凝血酶時間；或適當(dāng)?shù)囊蜃覺a測定)；(11)血糖水平<2.7mmol/I。；(12)CT提示多腦葉梗死(低密度范圍>1/3大腦半球)。（二）溶栓前的處理發(fā)病3h以內(nèi)相對禁忌證：最近的研究提示，在某些情況下患者可以接受溶栓治療，盡管具有以下1個或多個相對禁忌證。當(dāng)這些相對禁忌證存在時，要仔細(xì)權(quán)衡靜脈rt-PA的風(fēng)險(xiǎn)與獲益。(1)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀輕微或快速自發(fā)緩解；(2)癇性發(fā)作后遺留神經(jīng)功能缺損；(3)最近14d內(nèi)大手術(shù)或嚴(yán)重創(chuàng)傷；(4)最近21d內(nèi)胃腸道或尿道出血；(5)最近3個月內(nèi)心肌梗死。（二）溶栓前的處理發(fā)病3～4.5h適應(yīng)證：(1)診斷為缺血性腦卒中，有可測的神經(jīng)功能缺損；(2)在開始治療之前癥狀發(fā)生在3～4.5h。發(fā)病3～4.5h相對禁忌證：(1)年齡>80歲；(2)嚴(yán)重腦卒中(美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表評分>25分)；(3)口服抗凝劑，無論國際標(biāo)準(zhǔn)化比值數(shù)值如何；(4)同時具有糖尿病史