第24頁共24頁科室醫療安?全管理制度?格式版1?、科主任在?院長領導下?，全面負責?本科室的醫?療安全管理?工作。2?、負責研究?、確認本科?室的醫療安?全風險系數?、醫療安全?管理或醫療?安全保證技?術的缺陷度?數，以及院?方測定的醫?療安全系數?及其目標值?。3、負?責____?、發動本科?全體人員，?千方百計采?取有效措施?，努力實現?本科室醫療?安全目標。?4、負責?對本科全體?人員加強醫?療安全教育?，包括安全?意識教育、?安全措施教?育、安全技?術教育，以?及與醫療安?全有關的法?律教育。?5、負責分?析、研究本?科醫療安全?管理或醫療?安全保證技?術方面存在?的主要問題?扣薄弱環節?并針對實際?問題制訂和?實施醫療安?全保證措施?。6、科?主任可根據?本科情況和?特點制訂和?實施各級衛?生技術人員?的醫療安全?責任制，并?進行醫療安?全責任考核?。7、根?據全院醫療?安全獎懲制?度，實施本?科室醫療安?全獎懲工作?。8、根?據全院的醫?療不安全事?件處理程序?規定，負責?處理本科室?發生的事故?、差錯和醫?療糾紛等醫?療不安全事?件。二、?衛生技術人?員醫療安全?逐級負責制?1、初級?衛生技術人?員要努力端?正醫療作風?，提高技術?水平，自覺?嚴格執行規?章制度、醫?療常規和技?術操作規程?，在本崗位?的業務范圍?內，保證醫?療安全。?2、凡屬于?非本職所能?解決的醫療?技術問題、?疑難問題以?及存在醫療?安全隱患的?技術措施和?病例都必須?及時向上級?衛生技術人?員請示，不?得擅自處理?。3、中?級衛生技術?人員作為保?證醫療安全?的中堅力量?，一方面要?對自己負責?指導和管理?的初級衛生?技術人員的?醫療安全進?行檢查、監?督、指導、?把關，及時?處理下級衛?生技術人員?提出的與醫?療安全有關?的疑難問題?和技術措施?；另一方面?，必須對自?己的醫療安?全負責，自?覺嚴格執行?規章制度、?醫療常規和?技術操作規?程，努力提?高臨床科學?思維水平。?在本崗位和?本職業務范?圍內，保證?醫療安全。?當遇到對醫?療安全無確?實把握的情?況時，應及?時向上級衛?生技術人員?提出，或申?請____?討論、會診?，以確保醫?療安全。?4、高級衛?生技術人員?（包括正高?和副高）是?保證醫療安?全的關鍵職?務，應成為?保證本專業?醫療安全的?學術帶頭人?和管理負責?人，對本職?業范圍內的?醫療安全全?面負責，及?時解決本專?業各級衛生?技術人員提?出的有關醫?療安全的疑?難問題。?三、患者診?療安全管理?制度1、?口服造影劑?應設專柜存?放，盛器必?須消毒分用?。2、應?備有搶救藥?品及必要的?急救器械（?如氧氣、吸?引器等）。?3、藥劑?造影前必須?做過敏試驗?，嚴格控制?用量，遇有?碘過敏時檢?查醫師負有?搶救責任（?護士和技術?人員密切配?合），并及?時與臨床醫?師聯系。?4、嚴防檢?查不慎或機?器故障而造?成對患者的?傷害。5?、____?線攝影或造?影等檢查時?，注意對患?者非照射部?位的輻射防?護，力求縮?短照射時間?而達到檢查?的目的。?四、手術室?安全管理制?度1、嚴?格執行查對?制度，杜絕?一切差錯事?故發生。?2、輸血時?必須經兩人?核對無誤后?方可執行。?3、做好?手術患者姓?名、手術部?位、臥位的?查對制度。?4、防止?手術患者的?撞傷、壓傷?、電灼傷，?認真觀察，?注意安全用?電。5、?加強各種物?品、藥品和?器械的保管?，隨時檢查?、及時補充?，對毒、麻?、限、劇藥?品要專人保?管、定位放?置、標志醒?目，用后要?登記。6?、手術臺上?的器械、敷?料、紗布、?縫針，經洗?手護士與巡?回護士互相?核對登記，?做到“三對?”，即手術?開始前、縫?合切口前、?縫合切口后?核對，以免?遺留。7?、對使用的?電源、煤氣?、冷氣、冷?暖氣機等應?建立安全檢?查制度。?五、設備安?全管理制度?1、確保?機房環境條?件（溫度、?濕度）達標?，符合機器?要求，清潔?防塵措施落?實。2、?實行專機專?人負責制和?機修崗位及?機房崗位責?任制，責任?者負有維護?保養機器之?責任。3?、嚴格遵守?機器操作規?程，使用中?遇有異常應?立即切斷電?源，切忌“?帶病工作”?，并立即向?機修人員申?報。4、?機修人員遇?有機器故障?申報應立即?進行搶修，?待確認故障?排除后，方?可交付使用?，并對搶修?情況作書面?記錄。5?、機修人員?全面負責機?器設備的管?理，定期檢?查機器接地?的可靠性，?以防電擊。?6、凡新?____或?經大修后的?機器設備應?按確定的技?術參數標準?進行驗收，?合格后方可?使用。在使?用中的機器?應定時作性?能的狀態檢?測。六、?放射安全管?理制定1?、按照國家?有關放射治?療防護規定?，嚴格安全?管理，做到?在治療室、?候診室等放?療工作場所?標明安全防?護知識，安?全操作規程?及其他注意?事項，認真?采取防范措?施，杜絕事?故發生，保?障工作人員?和病人的安?全。2、?建立放射治?療工作人員?個人檔案，?主要記錄放?射治療工作?人員個人劑?量監測，健?康監護以及?專業技術和?防護知識培?訓等情況。?七、暗室?化學藥品和?感光材料安?全管理制度?1、暗室?實行專人管?理，嚴格室?內照明管制?。2、顯?影、定影藥?品集中貯存?，含毒、強?腐蝕藥品單?獨存放，并?由專人負責?保管。3?、感光材料?（膠片）按?要求存放，?存放條件、?標準為。溫?度____?度，濕度_?___%-?____%?。已拆封的?膠片應有嚴?密的防光、?防潮、防粘?的措施。應?按照膠片有?效期先后順?序使用。?4、增感屏?應按照其要?求的條件存?放和經常清?潔保養，使?用中嚴防碰?、撞、撕、?粘、劃損傷?。5、_?___線影?像片或已錄?的磁光盤保?管期超過_?___年后?方可處理（?職業病應永?久保存）。?科室醫療?安全管理制?度格式版（?二）1、?科主任在院?長領導下，?全面負責本?科室的醫療?安全管理工?作。2、?負責研究、?確認本科室?的醫療安全?風險系數、?醫療安全管?理或醫療安?全保證技術?的缺陷度數?，以及院方?測定的醫療?安全系數及?其目標值。?3、負責?____、?發動本科全?體人員，千?方百計采取?有效措施，?努力實現本?科室醫療安?全目標。?4、負責對?本科全體人?員加強醫療?安全教育，?包括安全意?識教育、安?全措施教育?、安全技術?教育，以及?與醫療安全?有關的法律?教育。5?、負責分析?、研究本科?醫療安全管?理或醫療安?全保證技術?方面存在的?主要問題扣?薄弱環節并?針對實際問?題制訂和實?施醫療安全?保證措施。?6、科主?任可根據本?科情況和特?點制訂和實?施各級衛生?技術人員的?醫療安全責?任制，并進?行醫療安全?責任考核。?7、根據?全院醫療安?全獎懲制度?，實施本科?室醫療安全?獎懲工作。?8、根據?全院的醫療?不安全事件?處理程序規?定，負責處?理本科室發?生的事故、?差錯和醫療?糾紛等醫療?不安全事件?。二、衛?生技術人員?醫療安全逐?級負責制?1、初級衛?生技術人員?要努力端正?醫療作風，?提高技術水?平，自覺嚴?格執行規章?制度、醫療?常規和技術?操作規程，?在本崗位的?業務范圍內?，保證醫療?安全。2?、凡屬于非?本職所能解?決的醫療技?術問題、疑?難問題以及?存在醫療安?全隱患的技?術措施和病?例都必須及?時向上級衛?生技術人員?請示，不得?擅自處理。?3、中級?衛生技術人?員作為保證?醫療安全的?中堅力量，?一方面要對?自己負責指?導和管理的?初級衛生技?術人員的醫?療安全進行?檢查、監督?、指導、把?關，及時處?理下級衛生?技術人員提?出的與醫療?安全有關的?疑難問題和?技術措施；?另一方面，?必須對自己?的醫療安全?負責，自覺?嚴格執行規?章制度、醫?療常規和技?術操作規程?，努力提高?臨床科學思?維水平。在?本崗位和本?職業務范圍?內，保證醫?療安全。當?遇到對醫療?安全無確實?把握的情況?時，應及時?向上級衛生?技術人員提?出，或申請?____討?論、會診，?以確保醫療?安全。4?、高級衛生?技術人員（?包括正高和?副高）是保?證醫療安全?的關鍵職務?，應成為保?證本專業醫?療安全的學?術帶頭人和?管理負責人?，對本職業?范圍內的醫?療安全全面?負責，及時?解決本專業?各級衛生技?術人員提出?的有關醫療?安全的疑難?問題。三?、患者診療?安全管理制?度1、口?服造影劑應?設專柜存放?，盛器必須?消毒分用。?2、應備?有搶救藥品?及必要的急?救器械（如?氧氣、吸引?器等）。?3、藥劑造?影前必須做?過敏試驗，?嚴格控制用?量，遇有碘?過敏時檢查?醫師負有搶?救責任（護?士和技術人?員密切配合?），并及時?與臨床醫師?聯系。4?、嚴防檢查?不慎或機器?故障而造成?對患者的傷?害。5、?____線?攝影或造影?等檢查時，?注意對患者?非照射部位?的輻射防護?，力求縮短?照射時間而?達到檢查的?目的。四?、手術室安?全管理制度?1、嚴格?執行查對制?度，杜絕一?切差錯事故?發生。2?、輸血時必?須經兩人核?對無誤后方?可執行。?3、做好手?術患者姓名?、手術部位?、臥位的查?對制度。?4、防止手?術患者的撞?傷、壓傷、?電灼傷，認?真觀察，注?意安全用電?。5、加?強各種物品?、藥品和器?械的保管，?隨時檢查、?及時補充，?對毒、麻、?限、劇藥品?要專人保管?、定位放置?、標志醒目?，用后要登?記。6、?手術臺上的?器械、敷料?、紗布、縫?針，經洗手?護士與巡回?護士互相核?對登記，做?到“三對”?，即手術開?始前、縫合?切口前、縫?合切口后核?對，以免遺?留。7、?對使用的電?源、煤氣、?冷氣、冷暖?氣機等應建?立安全檢查?制度。五?、設備安全?管理制度?1、確保機?房環境條件?（溫度、濕?度）達標，?符合機器要?求，清潔防?塵措施落實?。2、實?行專機專人?負責制和機?修崗位及機?房崗位責任?制，責任者?負有維護保?養機器之責?任。3、?嚴格遵守機?器操作規程?，使用中遇?有異常應立?即切斷電源?，切忌“帶?病工作”，?并立即向機?修人員申報?。4、機?修人員遇有?機器故障申?報應立即進?行搶修，待?確認故障排?除后，方可?交付使用，?并對搶修情?況作書面記?錄。5、?機修人員全?面負責機器?設備的管理?，定期檢查?機器接地的?可靠性，以?防電擊。?6、凡新_?___或經?大修后的機?器設備應按?確定的技術?參數標準進?行驗收，合?格后方可使?用。在使用?中的機器應?定時作性能?的狀態檢測?。六、放?射安全管理?制定1、?按照國家有?關放射治療?防護規定，?嚴格安全管?理，做到在?治療室、候?診室等放療?工作場所標?明安全防護?知識，安全?操作規程及?其他注意事?項，認真采?取防范措施?，杜絕事故?發生，保障?工作人員和?病人的安全?。2、建?立放射治療?工作人員個?人檔案，主?要記錄放射?治療工作人?員個人劑量?監測，健康?監護以及專?業技術和防?護知識培訓?等情況。?七、暗室化?學藥品和感?光材料安全?管理制度?1、暗室實?行專人管理?，嚴格室內?照明管制。?2、顯影?、定影藥品?集中貯存，?含毒、強腐?蝕藥品單獨?存放，并由?專人負責保?管。3、?感光材料（?膠片）按要?求存放，存?放條件、標?準為。溫度?____度?，濕度__?__%-_?___%。?已拆封的膠?片應有嚴密?的防光、防?潮、防粘的?措施。應按?照膠片有效?期先后順序?使用。4?、增感屏應?按照其要求?的條件存放?和經常清潔?保養，使用?中嚴防碰、?撞、撕、粘?、劃損傷。?5、__?__線影像?片或已錄的?磁光盤保管?期超過__?__年后方?可處理（職?業病應永久?保存）。?科室醫療質?量與安全管?理制度（?一）醫療制?度、醫療技?術1.重?點抓好醫療?核心制度的?落實。首診?負責制度、?三級醫師查?房制度、疑?難危重病例?討論制度、?會診制度、?危重患者搶?救制度、分?級護理制度?、死亡病例?討論制度、?交接班制度?、病歷書寫?規范、查對?制度、抗菌?藥物分級管?理制度、知?情同意談話?制度等。?2.加強醫?療質量關鍵?環節的管理?。3.加?強全員質量?和安全教育?，牢固樹立?質量和安全?意識，提高?全員質量管?理與改進的?意識和參與?能力，嚴格?執行醫療技?術操作規范?和常規。?4.加強全?員培訓，醫?務人員“基?礎理論、基?本知識、基?本技能”必?須人人達標?。（二）?病歷書寫重?視醫療文件?的內在質量?與安全。醫?療文件是醫?護人員臨床?思維的憑證?是診療過程?中的原始記?錄，有很強?的書證作用?；同時醫學?模式的改變?，對醫療文?件的書寫內?容提出了新?的要求，加?強醫療文書?的內在質量?管理，避免?醫療糾紛的?發生。1?.《病歷書?寫規范》的?再學習和再?領會。2?.病歷書寫?中的及時性?和完整性，?字跡的清楚?性；3.?體檢的全面?性和準確性?；4.上?級醫生查房?的及時性和?記錄內容的?規范性；?____日?常病程記錄?的及時性和?完整性（包?括上級醫生?的醫療指示?，疑難危重?病人的討論?記錄，危重?搶救病人的?搶救記錄，?重要化驗、?特殊檢查?和病理結果?的記錄和分?析，會診記?錄、死亡記?錄和死亡討?論記錄等）?；6.正?確對待家屬?同意治療意?見的簽字。?《知情同意?書》的簽訂?實際上是雙?向性的，醫?護人員必須?保持頭腦清?醒，正確對?待家屬對治?療操作同意?的簽字，在?治療中要精?益求精，盡?可能避免發?生意外。臨?床醫生在選?擇治療方式?、方法、藥?物、護理措?施的同時，?要對家屬講?清利弊，充?分征求意見?，尊重患者?或家屬對治?療方法的選?擇權。治療?知情同意記?錄的規范性?（包括特殊?檢查、治療?的知情同意?談話記錄，?醫?；颊咦?費＜特殊＞?藥品和器械?知情同意談?話記錄等）?；7.治?療的合理性?（抗生素的?使用、更改?、停用有無?記錄和藥物?的不良反應?有無報告和?記錄，處方?的合格率等?）；8.?歸檔病歷是?否及時上交?，項目是否?完整；（?三）醫院感?染管理1?.醫院感染?____應?急處理能力?；2.醫?院感染散發?病歷報告落?實情況；?3.清潔、?消毒、滅菌?執行情況；?4.手衛?生與自身防?護落實；?5.抗菌藥?物合理使用?；6.一?次性無菌物?品是否按規?范使用；?____多?重耐藥菌及?非結核分枝?桿菌的預防?與控制；?8.醫療廢?物的管理；?9.加強?醫院感染預?防與控制的?各項工作。?10.術?前、術中、?及術后感控?措施。（?四）加強對?臨床路徑及?按病種付費?的管理臨床?路徑及按病?種付費管理?，認真學習?有關文件及?精神，完善?科室標準化?醫囑單，發?揮科室的監?督作用。及?時發現問題?，提出整改?措施，保障?安全措施與?醫院發展相?適應和配套?。（五）?醫療安全不?良事件管理?加強學習，?提高認識，?自覺認真履?行崗位職責?，要經常性?地進行質量?管理教育，?提高全員質?量管理意識?。對發生不?良事件及時?上報，分析?原因，及時?整改科室?醫療質量與?安全管理制?度（一）?醫療制度、?醫療技術?1.重點抓?好醫療核心?制度的落實?。首診負責?制度、三級?醫師查房制?度、疑難危?重病例討論?制度、會診?制度、危重?患者搶救制?度、分級護?理制度、死?亡病例討論?制度、交接?班制度、病?歷書寫規范?、查對制度?、抗菌藥物?分級管理制?度、知情同?意談話制度?等。2.?加強醫療質?量關鍵環節?的管理。?3.加強全?員質量和安?全教育，牢?固樹立質量?和安全意識?，提高全員?質量管理與?改進的意識?和參與能力?，嚴格執行?醫療技術操?作規范和常?規。4.?加強全員培?訓，醫務人?員“基礎理?論、基本知?識、基本技?能”必須人?人達標。?（二）病歷?書寫重視?醫療文件的?內在質量與?安全。醫療?文件是醫護?人員臨床思?維的憑證是?診療過程中?的原始記錄?，有很強的?書證作用；?同時醫學模?式的改變，?對醫療文件?的書寫內容?提出了新的?要求，加強?醫療文書的?內在質量管?理，避免醫?療糾紛的發?生。1.?《病歷書寫?規范》的再?學習和再領?會。2.?病歷書寫中?的及時性和?完整性，字?跡的清楚性?；3.體?檢的全面性?和準確性；?4.上級?醫生查房的?及時性和記?錄內容的規?范性；_?___日常?病程記錄的?及時性和完?整性（包括?上級醫生的?醫療指示，?疑難危重病?人的討論記?錄，危重搶?救病人的搶?救記錄，重?要化驗、特?殊檢查和病?理結果的記?錄和分析，?會診記錄、?死亡記錄和?死亡討論記?錄等）；?6.正確對?待家屬同意?治療意見的?簽字?！吨?情同意書》?的簽訂實際?上是雙向性?的，醫護人?員必須保持?頭腦清醒，?正確對待家?屬對治療操?作同意的簽?字，在治療?中要精益求?精，盡可能?避免發生意?外。臨床醫?生在選擇治?療方式、方?法、藥物、?護理措施的?同時，要對?家屬講清利?弊，充分征?求意見，尊?重患者或家?屬對治療方?法的選擇權?。治療知情?同意記錄的?規范性（包?括住院病人?____小?時內知情同?意談話記錄?，特殊檢查?、治療的知?情同意談話?記錄，醫保?患者自費＜?特殊＞藥品?和器械知情?同意談話記?錄等）；?7.治療的?合理性（抗?生素的使用?、更改、停?用有無記錄?和藥物的不?良反應有無?報告和記錄?，處方〈包?括精神、麻?醉處方、引?產藥物〉的?合格率等）?；8.歸?檔病歷是否?及時上交，?項目是否完?整；（三?）醫院感染?管理1.?醫院感染_?___應急?處理能力；?2.醫院?感染散發病?歷報告落實?情況；3?.清潔、消?毒、滅菌執?行情況；?4.手衛生?與自身防護?落實；5?.抗菌藥物?合理使用；?6.一次?性無菌物品?是否按規范?使用；_?___多重?耐藥菌及非?結核分枝桿?菌的預防與?控制；8?.醫療廢物?的管理；?9.加強醫?院感染預防?與控制的各?項工作。?10.術前?、術中、及?術后感控措?施。（四?）加強對臨?床路徑及按?病種付費的?管理臨床路?徑及按病種?付費管理?認真學習有?關文件及精?神，完善科?室標準化醫?囑單，發揮?科室的監督?作用。及時?發現問題，?提出整改措?施，保障安?全措施與醫?院發展相適?應和配套。?（五）醫?療安全不良?事件管理?加強學習，?提高認識，?自覺認真履?行崗位職責?，要經常性?地進行質量?管理教育，?提高全員質?量管理意識?。對發生不?良事件及時?上報，分析?原因，及時?整改。第?四部分：科?室質量與安?全管理小組?工作計劃?一、加強學?習，提高認?識，認真履?行職責，提?高質量與安?全意識。?全科醫護人?員要加強學?習，深刻領?會《醫療事?故處理條例?》精神，熟?悉與醫療行?業有關的法?律、法規，?增強法律意?識、安全意?識和自我保?護意識。自?覺認真履行?崗位職責，?要經常性地?進行質量管?理教育，提?高全員質量?管理意識，?牢固樹立“?質量與安全?第一”的觀?點。二、?強化風險管?理，提高風?險意識，做?到警鐘長鳴?。要逐步?強化科室的?風險管理，?成立醫療質?量風險基金?。通過風險?管理，強化?醫務人員的?醫療安全意?識，有效調?動醫護人員?的積極性和?責任心，促?進科室采取?有效措施加?強管理，防?范和處理醫?療糾紛、差?錯及事故。?要經常__?__典型案?例進行討論?，做到警鐘?長鳴，在保?障病人安全?的同時加強?自我保護。?三、完善?科室醫療質?量與安全體?系建設，發?揮科室的監?督作用。?完善醫療、?質量管理委?員會，科室?質量管理小?組兩級體系?的建設，加?強對醫療、?護理、藥事?、輸血、院?感的質控工?作。每天檢?查交接班記?錄及運行病?歷完成情況?，臨床路徑?及按病種付?費情況。醫?療安全不良?事件排查。?每月___?_號前檢查?核心制度落?實情況，檢?查輸血病歷?，術前討論?，及疑難病?歷討論等。?及時將檢查?情況反饋，?同時檢查結?果與崗位工?資、獎金發?放掛鉤，持?續改進醫療?質量。充分?發揮科室質?量體系的監?督作用，及?時發現問題?，提出整改?措施，保障?安全措施與?醫院發展相?適應和配套?四、落實?三級醫師查?房制度，及?時書寫三級?醫師查房記?錄。將科室?醫師分組管?理。第__?__組：?第二組五?、：上級?醫師負責檢?查并監督醫?療文書書寫?情況，如有?缺陷，應負?一定責任。?五、堅持?以病人為中?心，認真落?實執行各項?醫療規章制?度。臨床?工作要堅持?以病人為中?心，為病人?提供溫馨、?細致、耐心?的服務。同?時要認真落?實執行各項?醫療核心制?度，如：首?診、首問醫?生負責制、?三級查房制?度、疑難病?例討論制度?、會診制度?、危重患者?搶救制度、?死亡病例討?論制度、病?案書寫基本?規范與管理?制度、技術?準入制度、?查對制度、?分級護理制?度、醫囑制?度、交接班?制度、醫患?溝通制度等?，通過落實?制度，始終?把醫療質量?、醫療安全?放在醫院管?理的核心。?六、加強?“三基三嚴?”訓練，不?斷提高醫療?技術質量。?加強醫務?人員的業務?訓練，重點?是“三基三?嚴”訓練，?即基本知識?、基本理論?、基本技能?；嚴肅的態?度、嚴格的?要求、嚴密?的方法；加?強臨床能力?的培訓，不?斷提高醫療?技術質量。?每月___?_次業務學?習。每季度?____次?技術操作培?訓。七、?重視醫療文?件的內在質?量與安全。?醫療文件?是醫護人員?臨床思維的?憑證是診療?過程中的原?始記錄，有?很強的書證?作用；同時?醫學模式的?改變，對醫?療文件的書?寫內容提出?了新的要求?，加強醫療?文書的內在?質量管理，?避免醫療糾?紛的發生。?八、正確?對待家屬同?意治療意見?的簽字。?《知情同意?書》的簽訂?實際上是雙?向性的，醫?護人員必須?保持頭腦清?醒，正確對?待家屬對治?療操作同意?的簽字，在?治療中要精?益求精，盡?可能避免發?生意外。臨?床醫生在選?擇治療方式?、方法、藥?物、護理措?施的同時，?要對家屬講?清利弊，充?分征求意見?，尊重患者?或家屬對治?療方法的選?擇權。九?、嚴格科室?新技術準入?，加強醫療?質量考核。?科室開展?的新技術、?新項目要進?行嚴格的可?行性研究、?審核及風險?評估，嚴把?醫療技術準?入關。對重?大及特殊手?術要監督上?報，并__?__術前討?論。以確保?患者在醫院?能得到安全?有效的醫療?服務。第?五部分每月?醫療質量控?制重點_?___月份?：病歷書寫?和術前討論?____?月份：三級?查房制度落?實交接班制?度的落實_?___月份?：死亡病例?討論和疑難?病例討論?____月?份：醫院感?染質量控制?醫院感染暴?發的應急處?理____?月份：查對?制度的落實?首診負責制?落實___?_月份：會?診制度的落?實____?月份：知情?談話制度的?落實___?_月份：抗?菌藥物的合?理使用__?__月份：?臨床路徑及?按病種付費?落實___?_月份：醫?療安全不良?事件報告_?___月份?；新技術準?入制度落實?____?月份：總結?全年各項制?度落實情況?，制定下一?年工作計劃?科室質量?與安全管理?小組活動內?容1、運?行病歷專項?質量檢查情?況運行病?歷質量綜合?檢查：每月?至少開展一?次，至少抽?取____?份以上運行?病歷或抽取?科室內每位?醫師___?_份以上運?行病歷，按?照《西平縣?人民醫院住?院病歷質量?評價標準》?，全面檢查?運行病歷的?書寫質量、?各種簽字是?否及時、各?種知情同意?書是否及時?簽訂以及各?項核心制度?的落實情況?等內容，并?對每一份運?行病歷的質?量形成總結?性評價或點?評。（2?）運行病歷?質量日常檢?查：病歷質?控員不定時?隨機檢查運?行病歷質量?，記錄病歷?質量檢查記?錄表，并督?查整改情況?，納入每月?科室質量檢?查反饋2?、抗生素應?用檢查合?理應用抗生?素情況，對?治療性應用?抗生素病例?指證掌握情?況3、科?室醫療安全?不良事件的?統計與分析?掌握醫療?安全不良事?件報告流程?，檢查不良?事件報告情?況及分析處?理措施。?4、檢查臨?床路徑及按?病種付費情?況。5、?檢查輸血病?歷輸血情況?及醫囑書寫?規范情況?6檢查特殊?檢查及治療?登記情況?7、核心醫?療制度專項?檢查情況?檢查術前討?論、疑難病?例討論、交?接班記錄情?況。8、?三級醫師授?權執行情況?的調整與分?析檢查三?級醫師查房?記錄及簽名?情況。9?、重大手術?及特殊手術?報告情況?10、院感?相關指標的?監測和分析?檢查院感?知識掌握情?況，定期培?訓11、?住院超__?__天以及?出院兩周和?____天?內再入院患?者分析1?2、質量檢?查反饋的問?題分析、整?改及改進效?果評估。?13、制定?下次改進措?施科室醫?療質量與安?全管理制度?（一）醫?療制度、醫?療技術1?.重點抓好?醫療核心制?度的落實。?首診負責制?度、三級醫?師查房制度?、疑難危重?病例討論制?度、會診制?度、危重患?者搶救制度?、分級護理?制度、死亡?病例討論制?度、交接班?制度、病歷?書寫規范、?查對制度、?抗菌藥物分?級管理制度?、知情同意?談話制度等?。2.加?強醫療質量?關鍵環節的?管理。3?.加強全員?質量和安全?教育，牢固?樹立質量和?安全意識，?提高全員質?量管理與改?進的意識和?參與能力，?嚴格執行醫?療技術操作?規范和常規?。4.加?強全員培訓?，醫務人員?“基礎理論?、基本知識?、基本技能?”必須人人?達標。（?二）病歷書?寫重視醫?療文件的內?在質量與安?全。醫療文?件是醫護人?員臨床思維?的憑證是診?療過程中的?原始記錄，?有很強的書?證作用；同?時醫學模式?的改變，對?醫療文件的?書寫內容提?出了新的要?求，加強醫?療文書的內?在質量管理?，避免醫療?糾紛的發生?。1.《?病歷書寫規?范》的再學?習和再領會?。2.病?歷書寫中的?及時性和完?整性，字跡?的清楚性；?3.體檢?的全面性和?準確性；?4.上級醫?生查房的及?時性和記錄?內容的規范?性；__?__日常病?程記錄的及?時性和完整?性（包括上?級醫生的醫?療指示，疑?難危重病人?的討論記錄?，危重搶救?病人的搶救?記錄，重要?化驗、特殊?檢查和病理?結果的記錄?和分析，會?診記錄、死?亡記錄和死?亡討論記錄?等）；6?.正確對待?家屬同意治?療意見的簽?字?！吨?同意書》的?簽訂實際上?是雙向性的?，醫護人員?必須保持頭?腦清醒，正?確對待家屬?對治療操作?同意的簽字?，在治療中?要精益求精?，盡可能避?免發生意外?。臨床醫生?在選擇治療?方式、方法?、藥物、護?理措施的同?時，要對家?屬講清利弊?，充分征求?意見，尊重?患者或家屬?對治療方法?的選擇權。?治療知情?同意記錄的?規范性（包?括住院病人?____小?時內知情同?意談話記錄?，特殊檢查?、治療的知?情同意談話?記錄，醫保?患者自費＜?特殊＞藥品?和器械知情?同意談話記?錄等）；?7.治療的?合理性（抗?生素的使用?、更改、停?用有無記錄?和藥物的不?良反應有無?報告和記錄?，處方〈包?括精神、麻?醉處方、引?產藥物〉的?合格率等）?；8.歸?檔病歷是否?及時上交，?項目是否完?整；（三?）醫院感染?管理1.?醫院感染_?___應急?處理能力；?2.醫院?感染散發病?歷報告落實?情況；3?.清潔、消?毒、滅