第三章骨與關節感染

第三章骨與關節感染

1骨癰疽、骨癆的概念和病因病機急性化膿性骨髓炎的病原學特點慢性化膿性骨髓炎的病理學特點骨癰疽（化膿性骨髓炎）和關節疽毒（化膿性關節炎）、骨癆的臨床表現、診斷和鑒別診斷骨癰疽、骨癆的概念和病因病機2第一節概述骨與關節感染主要包括：

化膿性骨髓炎“骨癰疽”化膿性關節炎“關節流注”骨與關節結核，“骨癆”第一節概述骨與關節感染主要包括：3“疽”或“骨疽”，有時癰疽并提：其病變深沉，初起皮色不變，漫腫無頭，損害以骨骼為主。“關節流注”：生于關節的癰疽“骨癆”：以“痰”命名，與“陰疽、骨疽”，區分開來，“疽”或“骨疽”，有時癰疽并提：4第二節

急性化膿性骨髓炎第二節

急性化膿性骨髓炎5一.定義：急性化膿性骨髓炎是指由化膿性細菌引起的骨髓腔骨和骨膜的急性化膿性炎癥。中醫稱為“附骨癰”。多見于10歲以下兒童，四肢長骨干骺端一.定義：急性化膿性骨髓炎是指由化膿6二．概說：國內：靈柩*癰疽篇：疽，《刺節真邪篇》“骨蝕”。《三國志*魏書》記載了第一個骨髓炎醫案，為華佗所治。南北朝*陳延之《小品方》：附骨急癰附骨緩癰。隋*巢元方：附骨癰，附骨疽，記載好發部位及治法。孫思邈：提出除死骨法。清：開刀除死骨并溫補。國外：希波克底、蓋倫時代有記錄，但無系統療法。1810英國的威廉*海伊（WilliamHey）瘺管擴創，死骨摘除，灌注療法。1893 Friedreich早期擴創處理新鮮開放性骨折，應用于一次世界大戰。1927 奧爾氏（Willorr）早期制動，石膏封閉創口處理三十年代抗菌素的應用，死亡率下降。四十年代抗菌素+去局部死骨，肌肉填塞腔內療法。二．概說：國內：7三、好發部位、年齡、感染部位（1） 好發部位：上肢20%，肱骨10%，其他10%，下肢80%，股骨20%，脛骨50%，其他10%（2） 好發年齡：兒童、男>女2-12歲小兒，青壯年（3）感染部位：干骺端（血源性）三、好發部位、年齡、感染部位8四、病因致病菌多為金黃色葡萄球菌，次為溶血性鏈球菌，傷寒桿菌，肺炎雙球菌。

感染途徑侵入骨內：1、血源性感染：

2、外傷性感染：

3、直接蔓延：中醫認為主要是：熱毒入骨，損傷感染，正氣虛弱和發病原因。四、病因致病菌多為金黃色葡萄球9

1、血源性感染：由身體遠處的某一感染病灶，通過血運播散停留骨組織。好發于長骨的干骺端：

生長活躍；毛細血管網豐富，血流緩慢；細菌容易在此繁殖細菌栓塞，局部組織壞死，骨髓炎--教學講解課件102、外傷性感染：因外傷引起開放性骨折或穿透性損傷組織，也可因手術傷口感染，直接累及到骨造成骨的感染，或者手術植入物。好發于長骨的干骺端：干骺端毛細血管網破裂出血抵抗力降低，易受感染血腫

，細菌的生長

骨髓炎--教學講解課件113、直接蔓延：由鄰近軟組織感染直接蔓延到骨組織。好發于長骨的干骺端：全身性疾病、營養不良等

抵抗力降低，易受感染無論感染途徑如何，化膿細菌的存在，是造成急性化膿性骨髓炎的先決條件，機體抵抗力差，局部抵抗力弱，細菌毒力大，是造成急性化膿性骨髓炎必須具備的發病條件，3、直接蔓延：由鄰近軟組織感染直接12病理特點病理特點：骨質破壞、壞死、反應性骨膜增生和新骨形成相互并行。早期以破壞、壞死為主，后期以增生、新骨形成為主病理特點病理特點：13轉歸取決于患者的抵抗力、細菌毒力和治療措施的得當與否1、身體抵抗力強、細菌毒力弱、能獲得及時有效的治療，病變可能痊愈或形成局限性膿腫

2、身體抵抗力弱、細菌毒力強、治療延誤或不當，病灶迅速擴大形成彌漫性骨髓炎

3、出現“走黃、內陷”病變，引起膿毒血癥、菌血癥和敗血癥等全身感染性病變轉歸取決于患者的抵抗力、細菌毒力和治療措施的得當與否14干骺端血供示意圖干骺端血供示意圖15五、病理（血源性為例）五、病理（血源性為例）161、膿腫形成途徑一：病灶區的膿毒向外蔓延

穿破骨皮質達骨膜下骨膜下膿腫

P增高，膿毒又經骨小管穿入髓腔

廣泛性骨髓炎

骨骺關節腔化膿性關節炎

1、膿腫形成途徑一：病灶區的膿毒17途徑二：膿毒向內蔓延

髓腔（膿）P增高骨膜下膿腫軟組織擴散(皮下膿腫)竇道途徑二：膿毒向內蔓延18急性血源性骨髓炎的擴散途徑急性血源性骨髓炎的擴19膿腫可直接進入關節腔形成化膿性關節炎膿腫可直接進入關節腔202、包殼形成既有破壞，也有修復（增生）骨膜下膿腫形成時，被剝離的骨膜產生一層，反應性新生骨，新骨逐漸增厚，形成包殼骨，有保證骨連續性的作用。2、包殼形成既有破壞，也有修復（增生）骨膜213、形成死骨：骨骼失去血液供應首先是骨壞死

骨膜剝離+骨骼本身營養血管阻塞+死骨膿毒作用

活：骨壞死炎癥控制，側枝循環建立可復活

死：如與周圍活骨完全分離稱死骨。

3、形成死骨：骨骼失去血液供應221.干骺端病灶2.痊愈3.局限性骨膿腫4.骨膜下膿腫5.死骨形成1.干骺端病灶2.痊愈3.局限性骨膿腫4.骨膜下膿腫23特點急性化膿性骨髓炎的病理特點是：

骨質破壞,壞死與骨膜增生同時存在早期以破壞，壞死為主，后期的增生明顯死骨未形成前為急性期，以后為慢性期

4周內急性期4周以上慢性期分期：初期(1-2)、成膿期(3-4)、潰后(3周后)特點急性化膿性骨髓炎的病理特點是：24六、診斷1.病史：有損傷史或其他部位有化膿性感染2.癥狀體征:1)發病快，病勢兇，高熱（39-40℃）驚厥或昏迷2)局部紅腫熱痛，局部壓痛（24-48小時明顯）干骺端劇痛

3)患肢喜屈曲，不能主、被動活動六、診斷253、 實驗室檢查(1)血白細胞計數增高，中性增高,血沉增高,紅血球、血色素下降(2)血培養陽性(3)骨膜下穿膿膿液培養陽性4、X線2周之內無陽性發現2周以上軟組織腫脹陰影骨質疏松骨小梁紊亂斑點狀骨質吸收,輕微骨膜反應4周以上骨膜增生骨質破壞5、其他檢查：CT、MRI、ECT骨掃描。3、 實驗室檢查(1)血白細胞計數增高，中性增高,血沉26紅腫熱痛紅腫熱痛27斑點狀骨質吸收骨膜反應斑點狀骨質吸收骨膜反應28七、鑒別診斷七、鑒別診斷291、急性風濕熱：(1)發熱(2)關節痛，游走性，炎癥消退，關節正常1、急性風濕熱：(1)發熱302、化膿性關節炎（1）部位在關節，紅腫熱痛（2）關節穿刺炎性液體（3）關節活動受限（4）X線，早期間隙增寬發展關節間隙變窄2、化膿性關節炎（1）部位在關節，紅腫熱痛313、軟組織感染：（1）癥狀輕（2）局部紅腫熱痛表淺（3）偏于肢體一側3、軟組織感染：（1）癥狀輕324、骨結核：（1）病史（2）全身癥狀，局部癥狀〈骨髓炎（3）關節穿刺（4）X線以骨質破壞為主4、骨結核：（1）病史335、骨肉瘤：（1）發熱（2）年齡青少年10-25歲（3）部位相同，癥狀輕（4）夜間痛（5）白細胞高〈骨髓炎，AKP乳酸脫氫酶增高（6）腫塊生長快，表面靜脈怒張（7）X線柯德三角

5、骨肉瘤：（1）發熱346、尤因肉瘤：（1）體溫高（2）白細胞高，堿性磷酸酶、乳酸脫氫酶（3）X線檢查骨膜反應，蔥皮樣，靠近骨干，破壞區廣泛（4）活檢見腫瘤細胞6、尤因肉瘤：（1）體溫高35八、治療八、治療36（一）全身療法

（1）有效、足劑量的抗生素（二種聯合應用青鏈紅氯先鋒，林可）中藥，清熱解毒，仙方活命飲，黃連解毒湯，五味消毒飲。（2）提高抵抗力，補液，糾正電解質，蛋白質，維生素，少量輸血。（一）全身療法

（1）有效、足劑量的抗37（二）局部療法

（1）制動（牽引、固定）+中藥外敷清涼膏雙柏散。（2）有膿則排切開引流，開窗，鉆孔。皮片引流雙管引流。（二）局部療法

（1）制動（牽引、固定38初期:中西醫結合，內外同治中醫中藥(消)1．內治法:清熱解毒五味消毒飲清營退熱黃連解毒湯清熱涼血犀角地黃湯外治法：拔毒生肌散、雙柏散、金黃膏、玉露膏小夾板或持續牽引初期:中西醫結合，內外同治中醫中藥(39西：抗生素應用

1):有效治療濃度的抗菌藥物0.3～2倍林可霉素、克林霉素、磷霉素褐霉素、氟喹諾酮類、萬古霉素

2):不耐藥的抗茵藥物

藥敏、劑量和方法

3):選擇不良反應小的抗茵藥物β-內酰胺類、林可霉素和磷霉素

4):不宜作局部注射西：抗生素應用40成膿期:中西醫結合，內外同治中醫中藥（先清營托毒，后托里透膿）1．內治法:清熱解毒五味消毒飲托里止痛托里消毒飲清熱涼血犀角地黃湯外治法：拔毒生肌散、雙柏散、金黃膏、玉露膏小夾板或持續牽引成膿期:中西醫結合，內外同治中醫中藥（先清營托毒，后托41西：抗生素應用+切開排膿

1):穿刺吸引術和局部注射抗生素

2):切開引流或鉆孔開窗引流術

3):閉合性持續沖洗吸引療法西：抗生素應用+切開排膿42潰后:中西醫結合，內外同治中醫中藥（扶正）1．內治法:托里止痛托里消毒飲陰陽俱補八珍湯外治法：拔毒生肌小夾板或持續牽引潰后:中西醫結合，內外同治中醫中藥（扶正）43鉆孔術骨“開窗”術鉆孔術骨“開窗”術44第二節、慢性化膿性骨髓炎慢性化膿性骨髓炎是整個骨組織的慢性化膿性疾病。多數是由急性感染消退后遺留的慢性病灶或竇道而引發的。也有一開始就呈慢性病變過程。一般4周后為慢性期。急性病癥消退后仍有死骨、竇道、死腔。即為慢性骨髓炎。第二節、慢性化膿性骨髓炎45肉眼觀見竇道形成肉眼觀見竇道形成46X線片見死骨、死腔X線片見死骨、死腔47

一、病因（1）感染途徑：同急性骨髓炎。（2）急性失治或誤治而致。

一、病因（1）感染途徑：同急性骨髓炎。48二、病理

死腔（小死骨排出或吸收）反復急性發展—————骨包殼骨柩（包殼、生長，死骨被包裹）發作慢性過程骨瘺孔（包殼處）與皮膚道相通

若細菌抑制—————死腔小，消失————愈合骨質增生病理特點：1）增生2）硬化3）壞死4）死腔5）包殼6）痿孔7）竇道8）腫脹并存反復化膿不愈。二、病理49三、診斷

1、有急性化膿性骨髓炎，開放性骨折合并感染等病史2、局部有壓痛、叩擊痛。3、有竇道數量不一，流膿，不暢時可急性發作。4、患肢增粗。5、病程長，反多發作全身虛弱6、X線：骨干增粗密度大硬化不規則。骨腔變窄或消失死骨等。三、診斷

50四、并發癥

1、關節強直：關節軟骨破壞、纖維性或骨性強直。2、屈曲畸形：未牽引，軟組織孿縮所致。3、患肢增長或縮短：炎性刺激骨骺、骺板破壞、致過度生長或障礙。4、關節內、外翻畸形：骨骺、骺板受累使發育不對稱所致。5、病理性骨折或脫位：骨皮質破壞致骨折、肌肉牽拉致脫位。6、癌變：反復炎性刺激皮膚，為鱗狀上皮癌。四、并發癥

51屈曲畸形屈曲畸形52病理性骨折病理性骨折53五、鑒別診斷：五、鑒別診斷：541、骨結核：如前述。1、骨結核：如前述。552、硬化性骨肉瘤：1）無感染病史。2）X線：惡性膨脹性生長，放射性骨針。3）病理檢查。2、硬化性骨肉瘤：1）無感染病史。563、骨樣骨瘤1）持續性疼痛。2）骨干變粗致密，但有“瘤巢”1cm，死骨，蔥皮樣反應。

3）無竇道3、骨樣骨瘤1）持續性疼痛。2）骨干變粗致57六、治療：扶正去邪內外兼治整體兼顧局部六、治療：扶正去邪58（一）中醫藥治療1）內服法急性期：透膿散（生黃芪10g、穿山甲6g、川芎6g、當歸9g、皂角刺5g）

五味消毒飲（金銀花15g、野菊花15g、蒲公英15g、紫花地丁15g、紫背天葵10g）