穩定期慢阻肺的管理1僅供醫療專業人士參考濱州醫學院附屬煙臺海港醫院急診科王功軍

1穩定期慢阻肺的管理1僅供醫療專業人士參考濱州醫學院附屬煙臺海氣道炎癥不斷加劇會導致急性加重1全身性炎癥支氣管狹窄水腫；痰液呼氣性氣流受限心血管疾病急性加重癥狀動態性肺過度充氣氣道炎癥發生氣道炎癥加劇誘發因素（細菌、病毒、污染等）WedzichaJA,etal.Lancet2007;370:786-796.2.中華結核和呼吸雜志,陳亞紅等,2010;33(10):750-753.中國慢阻肺患者平均每年急性加重頻率：2次22氣道炎癥不斷加劇會導致急性加重1全身性炎癥支氣管狹窄呼氣性氣3慢阻肺急性加重的嚴重危害33慢阻肺急性加重的嚴重危害3癥狀和肺功能惡化生活質量下降慢阻肺急性加重的危害經濟負擔加重肺功能下降加速死亡率增加急性加重GOLD20134癥狀和肺功能生活質量慢阻肺急性加重的危害經濟負擔肺功能下降死DonaldsonGC,etal.Thorax2002;57:847-852頻發加重（＞2.92次/年）非頻發加重（＜2.92次/年）慢阻肺急性加重加速肺功能惡化對109名慢阻肺患者在為期4年內每日對PEF和癥狀進行評估，其中32名患者還需評估每日FEV1。結果發現，4年內FEV1的變化情況如下：ml%(n=63)(n=46)5DonaldsonGC,etal.Thorax20慢阻肺急性加重后健康狀態恢復期延長伴有呼吸困難加重的急性加重率(%)天數基線急性加重-14-9-4161116212631010203040506070SeemungalTAR,etal.AmJRespCritCareMed2000;161:1608-13.66慢阻肺急性加重后健康狀態恢復期延長伴有呼吸困難加天數基線急性嚴重急性加重尤其需要住院的急性加重

頻率越高，死亡風險也越高1.00.80.60.40.20.00102030405060時間（月）P<0.0002P=0.069P<0.0001生存概率

無急性加重

發生過1-2次急性加重且需要入院治療急性加重>3次1.00.80.60.40.20.00102030405060(1)(3)(4)生存概率P<0.0001(2)NSNSP=0.005P<0.0001時間（月）無急性加重急性加重，需急診治療但無需住院急性加重，需要一次住院治療急性加重，需要再次住院治療Soler-Catalu?aJJ,etal.Thorax.2005;60:925-931.對304名男性慢阻肺患者隨訪5年，對其病人年齡、吸煙狀況、體重指數、合并癥、長期氧療、肺功能、動脈血氣等因素來分析慢阻肺急性加重的進展。患者平均年齡為71歲，FEV146%。7嚴重急性加重尤其需要住院的急性加重

頻率越高，死亡風險也越高緩解癥狀改善活動耐量改善健康狀態預防疾病進展預防和治療急性加重降低死亡率減輕癥狀降低風險慢阻肺診斷、處理及預防的全球倡議

降低急性加重是穩定期慢阻肺的重要治療目標之一8GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.Updated20148緩解癥狀降低風險慢阻肺診斷、處理及預防的全球倡議

降低急性加9門診哪些穩定期慢阻肺患者屬于急性加重高風險患者？99門診哪些穩定期慢阻肺患者屬于急性加重高風險患者？9COPD診斷、管理及預防全球策略

診斷與評估:要點任何患有呼吸困難、慢性咳嗽或咳痰的患者，并且有暴露于危險因素的病史，在臨床上需要考慮COPD的診斷作出COPD的診斷需要進行肺功能檢查，吸入支氣管擴張劑之后FEV1/FVC<0.70表明存在氣流受限，即可診斷COPD。COPD評估的目的是評估疾病嚴重程度、對病人健康狀態的影響以及未來不良事件的發生風險（急性加重、入院和死亡）。

COPD常常伴有合并癥應該積極發現患者的合并癥并給予適當的治療。?2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease10COPD診斷、管理及預防全球策略

診斷與癥狀

慢性咳嗽呼吸困難暴露于危險因素吸煙職業室內/室外空氣污染肺功能檢查:診斷所必須COPD診斷、管理及預防全球倡議COPD的診斷

咳痰

?2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease11癥狀慢性咳嗽呼吸困難暴露于危險因素吸煙職業室內/評估疾病嚴重程度、對病人健康狀態的影響以及未來不良事件的發生風險（急性加重、入院和死亡），以指導治療。評估應分別從以下幾個方面進行：癥狀氣流受限程度（使用肺功能檢查）急性加重風險合并癥COPD診斷、管理及預防全球策略

COPD的評估:目的?2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease12評估疾病嚴重程度、對病人健康狀態的影響以及未來不良事件的發生TheCOPD的典型癥狀是持續性、漸進性呼吸困難，咳嗽及咳痰（痰量時多時少）等。呼吸困難:

漸進性,持續性以及運動時加重是其特征。慢性咳嗽:

可能是間斷性的或干咳慢性咳痰:

COPD患者通?？忍?COPD診斷、管理及預防全球策略

COPD的癥狀?2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease13TheCOPD的典型癥狀是持續性、漸進性呼吸困難，咳嗽及咳COPD測試評估(CAT):

8項參數評估COPD患者的健康狀態。().COPD臨床調查問卷(CCQ):自我管理問卷發展成為調查COPD患者臨床監測的工具。(http://www.ccq.nl).呼吸困難癥狀評估使用改良版MRC指數：與健康狀態其它參數比較相關，能夠更好地預測未來死亡風險。COPD診斷、管理及預防全球策略

癥狀評估?2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease14COPD測試評估(CAT):8項參數評估COPD患者的COPD診斷、管理及預防全球策略

改良版MRC問卷?2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease15COPD診斷、管理及預防全球策略?2014Global癥狀評估氣流受限嚴重程度評估（使用肺功能檢查）COPD診斷、管理及預防全球策略

COPD的評估?2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease根據肺功能檢測結果，將氣流受限嚴重程度分為4級，臨界值分別為80%,50%30%預測值

16癥狀評估COPD診斷、管理及預防全球策略

COPD診斷、管理及預防全球策略

COPD患者氣流受限嚴重程度分級*?2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease17COPD診斷、管理及預防全球策略?2014Global癥狀評估

氣流受限嚴重程度評估（使用肺功能檢查）急性加重評估COPD診斷、管理及預防全球策略

COPD的評估?2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease依據急性加重史和肺功能檢查?！?次急性加重/年或

FEV1<50%預測值提示高風險。COPD急性加重導致住院時患者死亡風險增加。18癥狀評估COPD診斷、管理及預防全球策略

COPD診斷、管理及預防全球策略

急性加重風險評估依據急性加重史和肺功能檢查評估:

≥2次急性加重/年或FEV1<50%預測值提示高風險.一年中≥1次因急性加重住院提示高風險.?2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease19COPD診斷、管理及預防全球策略

COPD診斷、管理及預防全球策略

COPD綜合評估癥狀評估

氣流受限嚴重程度評估（使用肺功能檢查）急性加重評估綜合這些評估以提高COPD管理?2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease20COPD診斷、管理及預防全球策略

COPD診斷、管理及預防全球策略

COPD綜合評估

?2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease風險

(GOLD氣流受限分級))風險(急性加重史)≥2

or

>1導致住院1(未導致住院)

0癥狀(C)(D)(A)(B)CAT<104321

CAT>10呼吸困難mMRC0–1mMRC>221COPD診斷、管理及預防全球策略

COPCOPD診斷、管理及預防全球策略

COPD綜合評估(C)(D)

(A)(B)

CAT<10CAT>

10癥狀如果CAT<10或mMRC0-1:癥狀/呼吸困難較輕(AorC)I如果CAT>10或mMRC>2:癥狀/呼吸困難較重(BorD)

首選評估癥狀?2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease呼吸困難mMRC0–1mMRC>222COPD診斷、管理及預防全球策略

COPD綜COPD診斷、管理及預防全球策略

COPD綜合評估風險

(GOLD氣流受限分級)風險

(急性加重史)(C)(D)

(A)(B)4321

CAT<10CAT>

10癥狀如果GOLD3or4或≥2急性加重/年或>1次導致住院:高風險(CorD)如果GOLD1-2且

0-1次急性加重/年(未導致住院):低風險(AorB)下面是急性加重評估?2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease呼吸困難mMRC0–1mMRC>2≥2

or

>1次導致住院1(未導致住院)023COPD診斷、管理及預防全球策略

COPCOPD診斷、管理及預防全球策略

COPD綜合評估

?2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease風險

(GOLD氣流受限分級))風險(急性加重史)≥2

or

>1次導致住院1(未導致住院)

0癥狀(C)(D)(A)(B)CAT<104321

CAT>10呼吸困難mMRC0–1mMRC>224COPD診斷、管理及預防全球策略

COPD診斷、管理及預防全球策略

COPD綜合評估評估危險度時，選取急性加重或GOLD氣流受限分級中較高的級別。>1次因急性加重導致住院考慮為高風險。?2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease25COPD診斷、管理及預防全球策略

CCOPD診斷、管理及預防全球策略

COPD綜合評估COPD患者因下列合并癥風險增加:心血管疾病骨質疏松呼吸道感染焦慮和抑郁糖尿病肺癌支氣管炎這些合并癥將影響患者的住院和死亡，應該積極確診患者的合并癥并給予適當的治療。?2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease26COPD診斷、管理及預防全球策略

急性加重高風險患者的判定依據

疾病嚴重程度風險（GOLD氣流受限分層）4321≥2

或≥1導致住院1（未導致住院）0風險（急性加重史）CAT<10CAT≥10癥狀mMRC0-1mMRC≥2GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.Updated201427急性加重高風險患者的判定依據

疾病嚴重程度風險4≥21（隨著嚴重程度的增加，急性加重頻率也隨之增加Bothp<0.01HurstJR,etal.NEnglJMed.2010;363:1128-38第一年急性加重的入院治療頻繁急性加重(≥2次)28ppt課件隨著嚴重程度的增加，急性加重頻率也隨之增加BothHurst急性加重高風險患者的判定依據

既往急性加重史風險（GOLD氣流受限分層）4321≥2

或≥1導致住院1（未導致住院）0風險（急性加重史）CAT<10CAT≥10癥狀mMRC0-1mMRC≥2GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.Updated201429ppt課件急性加重高風險患者的判定依據

既往急性加重史風險4≥21第1年、第2年出現頻繁急性加重的患者中有71%在第三年仍然頻繁急性加重第1年、第2年無急性加重者的74%在第3年仍然無急性加重HurstJR,etal.NEnglJMed.2010;363:1128-383030第1年、第2年出現頻繁急性加重的患者中有71%在第三年仍然頻患者招募3年隨訪87%72%68%78%留在研究隊列中**死亡/退出/失隨訪/丟失數據AgustiAetal.Eur.RespirJ2013;42:637-647.急性加重高風險患者存在于各級患者中31患者招募3年隨訪87%72%68%78%留在研究隊列中**32小結：對于穩定期慢阻肺患者需要關注其急性加重風險3232小結：對于穩定期慢阻肺患者需要關注其急性加重風險3233慢阻肺急性加重高風險患者的藥物治療3333慢阻肺急性加重高風險患者的藥物治療33COPD診斷、管理及預防全球策略

治療方案:要點在很大程度上能夠延緩COPD的病程。醫療工作者應該鼓勵所有患者戒煙。尼古丁替代療法和藥物療法能夠可靠地提高長期戒煙率。所有的COPD患者均能夠從日常體育運動中獲益。不斷鼓勵他們保持適當運動活力。藥物治療在于減輕癥狀，降低急性加重次數及嚴重程度，從而改善健康狀況，提高運動耐力。

現存的COPD治療藥物中，沒有一種藥能夠最終長期改變疾病的病程.流感疫苗和肺炎球菌疫苗應該根據當地的指導予以接種.?2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease34COPD診斷、管理及預防全球策略在很大程度上能夠延緩COPDCOPD的治療藥物分類

35COPD的治療藥物分類35支氣管擴張劑支氣管舒張劑松弛支氣管平滑肌，改善肺的排空，減少肺動態充氣過度，緩解氣流受限，提高生活質量。是控制COPD癥狀的主要治療措施（A類證據）支氣管舒張劑不能使所有患者的FEV1得到改善，不會改變疾病的預后（B類證據）短期按需應用可緩解癥狀，長期規律應用可預防和減輕癥狀，增加運動耐量36支氣管擴張劑支氣管舒張劑松弛支氣管平滑肌，改善肺的排空，減少支氣管舒張劑β2激動劑抗膽堿藥茶堿類療效好，副作用少吸入口服與口服相比，吸入劑副作用少,因此多首選吸入治療（A類證據）如何選擇？or37支氣管舒張劑β2激動劑療效好，副作用少吸入與口服相比，吸入劑支氣管舒張劑短效長效吸入長效支氣管舒張劑更為方便，而且效果更好但費用高（A類證據）單獨用藥聯合用藥與單獨增加一種藥物的劑量相比，聯合用藥可以改善療效，減少副作用（B類證據）如何選擇？38支氣管舒張劑短效吸入長效支氣管舒張劑單獨用藥與單獨增加一種藥長效2受體激動劑(LABA)名稱在COPD中的應用起效時間藥效持續時間如何使用現有劑型福莫特羅規律使用，藥效不會減低（A類證據）3～5分鐘12小時以上4.5～9μg,每日2次干粉劑39長效2受體激動劑(LABA)名稱福莫特羅規律使用，藥效茚達特羅是一種新的長效β2受體激動劑，維持療效可達24小時，可以顯著改善FEV1、呼吸困難和生活質量（A類證據）長效2受體激動劑AmJRespirCritCareMed2010;182:155-62.ClinicalRespiratoryPhysiology2011;37:273-9.

40茚達特羅是一種新的長效β2受體激動劑，維持療效可達24小時，COPD正常氣道有一定的膽堿能張力，使得氣道處于輕微的收縮狀態在COPD氣道狹窄，同樣程度的膽堿能張力因幾何原因會對氣道阻力會產生更大的效應.抗膽堿能藥物就會產生更大的支氣管舒張效果在COPD，膽堿能張力可能是氣道狹窄的唯一可逆因素BarnesPJ(1999)經迷走神經張力增高迷走神乙酰膽堿阻力1/半徑4抗膽堿能藥物正常COPD41COPDBarnesPJ(1999)經迷走神經張力增高異丙托溴銨治療基礎用藥十余分鐘，30～90分鐘達高峰2～4噴(20μg/噴)，每天3～4次口干、口苦、口中金屬味，

青光眼發作（少見）氣霧劑非選擇性M-R拮抗劑名稱在COPD中的應用作用機制起效時間藥效持續時間如何使用有何副作用

現有劑型6～8小時，長于β2激動劑短效抗膽堿能藥物(SAMA)42異丙托溴銨治療基礎用藥十余分鐘，30～90分鐘達高峰2～4噴長效抗膽堿能藥物(LAMA)噻托溴銨治療基礎用藥24小時以上18μg，每天1次規律應用長效抗膽堿藥可以降低肺功能下降率，改善生活質量，減少COPD急性加重頻率和改善肺康復訓練的效果

EurRespirJ,002;19(2):209-16.Chest2005;127(3):809-17.

M3-受體、M1-受體拮抗劑名稱在COPD中的應用起效時間藥效持續時間如何使用43長效抗膽堿能藥物(LAMA)噻托溴銨治療基礎用藥24小時以上

茶堿甲基黃嘌呤沒有長效支氣管擴展劑那么有效和耐受。當后者可獲得且能夠支付時，不建議使用甲基黃嘌呤。有證據表明，與安慰劑相比，甲基黃嘌呤類藥物能夠在一定程度上擴張支氣管，改善治療穩定期COPD患者癥狀。與單用沙美特羅相比，將茶堿和沙美特羅合用，更能增加患者FEV1，緩解呼吸困難癥狀。低劑量的茶堿能夠降低急性加重發生次數，但并不能改善肺功能。?2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease44甲基黃嘌呤沒有長效支氣管擴展劑那么有效和耐受。當后者可獲糖皮質激素氣道炎癥COPD哮喘糖皮質激素一線用藥療效肯定療效不甚理想抗炎藥物總體評價糖皮質激素在COPD治療中的療效不像在哮喘治療中明顯糖皮質激素在COPD穩定期的應用僅限于部分有適應癥的患者

45糖皮質激素氣道炎癥COPD哮喘糖皮質激素一線用藥療效不甚理想口服糖皮質激素

對于穩定期COPD患者，各指南均不推薦長期口服糖皮質激素治療(A類證據）療效尚無定論副作用多（尤其是類固醇性肌病，導致肌肉無力，加重呼吸衰竭）對于COPD患者，目前不推薦常規進行短期口服糖皮質激素試驗性治療，來判斷患者對長期吸入糖皮質激素的效果46口服糖皮質激素對于穩定期COPD患者，各指南均不推薦長期口吸入糖皮質激素（ICS）適應癥對于重度和極重度COPD以及頻發急性加重，用長效支氣管擴張劑仍不能控制的患者（A類證據）評價

ICS不能改變FEV1的進行性下降（A類證據）有適應癥者，ICS可以改善生活質量，降低急性加重頻率(A類證據)

，降低各種原因死亡率長期吸入ICS可導致肺炎發生風險增加突然中斷吸入，一些患者可能會出現急性加重不推薦COPD患者長期單用吸入性糖皮質激素治療47吸入糖皮質激素（ICS）適應癥對于重度和極重度COPD以及頻聯合吸入糖皮質激素＋β2激動劑聯合吸入激素和β2激動劑比各自單用效果更好(A類證據)目前有沙美特羅/氟替卡松(50/500),布地奈德/福莫特羅(320/9)兩種聯合劑型?2-受體激素受體激素抗炎作用?2-受體激動劑支氣管擴張作用48聯合吸入糖皮質激素＋β2激動劑聯合吸入激素和β2激動劑比各磷酸二酯酶-4(PDE-4)抑制劑是通過抑制細胞內的環磷酸腺苷的降解來減輕炎癥羅氟司特每日口服一次，雖無直接擴張支氣管作用，但能夠改善應用沙美特羅或噻托溴銨治療的患者的FEV1對于重度~極重度COPD、存在慢性支氣管炎、既往有急性加重病史的患者，羅氟司特治療使需要糖皮質激素治療的中重度急性加重發生率下降約15-20%（A類證據）羅氟司特聯合長效支氣管擴張劑仍能改善肺功能（A類證據)Lancet2999;374:685-94.BrJPharmacol2011;163:53-67.49磷酸二酯酶-4(PDE-4)抑制劑是通過抑制細胞內的環磷酸其它藥物治療疫苗祛痰藥（粘液溶解劑）抗氧化劑免疫調節劑鎮咳藥抗生素中藥

Globalstrategyforthediagnosis,management,andreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.(updated2009)50其它藥物治療疫苗Globalstrategyfort疫苗流感疫苗可以減輕COPD的嚴重程度和降低死亡率(A類證據).可每年給予1次(秋季)或2次(秋,冬季)推薦使用含有殺死的或活的、無活性的病毒疫苗，應每年根據預測的病毒種類制備。這對老年COPD患者更有效65歲以上的COPD患者，建議接種肺炎球菌多糖疫苗，可以降低FEV1<40%預計值COPD患者的社區獲得性肺炎的發生率（B類證據）Thorax2006;61:189-95.51疫苗流感疫苗可以減輕COPD的嚴重程度和降低死亡率(A類證據祛痰藥（粘液溶解劑）

常用藥物有：鹽酸氨溴索、乙酰半胱氨酸研究顯示：除少數痰液粘稠的患者獲效外，總的來說效果并非十分確切在目前研究基礎上，對COPD穩定期患者，不推薦常規應用祛痰藥（D類證據）N-乙酰半胱氨酸可能具有抗氧化作用，對反復急性加重的患者有一定治療作用（B類證據）誤區：長期應用祛痰藥真的有利于氣道引流通暢嗎?Lancet2005;365:1552-60.52祛痰藥（粘液溶解劑）常用藥物有：鹽酸氨溴索、乙酰半胱氨酸誤免疫調節劑

免疫調節劑治療COPD可降低嚴重程度及急性加重頻率，但需要更多的研究來檢驗其長期療效目前尚不推薦常規應用

AmJRespirCritCareMed1997;156:1719-24.AmJRespirCritCareMed1997;156:1713-4.53免疫調節劑免疫調節劑治療COPD可降低嚴重程度及急性加重頻鎮咳藥對于COPD來說，咳嗽有時是件很麻煩的事咳嗽具有明顯的保護性作用在COPD穩定期,不推薦常規應用鎮咳藥（D類證據）誤區：COPD患者應該長期使用鎮咳藥嗎？Globalstrategyforthediagnosis,management,andreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.(updated2011)54鎮咳藥對于COPD來說，咳嗽有時是件很麻煩的事誤區：Glob抗生素既往研究顯示預防性連續應用抗生素對AECOPD頻率無改善，連續5年冬季應用抗生素并無益處最近的研究結果顯示抗生素應用對急性加重頻率有一定作用這種治療的作用仍不確定最近試驗顯示每日服用阿奇霉素可降低急性加重頻率，但由于療效與副作用相比副作用更大所以目前，抗生素除用于治療COPD感染性急性加重或其它細菌感染外，目前仍沒有其它應用指征（B類證據）NEnglJMed2011;365:689-98.AmJRespirCritCareMed2008;178:1139-47.55抗生素既往研究顯示預防性連續應用抗生素對AECOPD頻率無改其它藥物目前沒有充分的證據支持色苷酸鈉和白三烯調節劑在COPD患者治療中的作用，不推薦使用抗TNF-α抗體治療中－重度COPD患者的試驗沒有得到獲益的證據，而且或許有不利的證據（惡性腫瘤和肺炎）中草藥治療COPD亦沒有證據證明有效，其它治療方法（如針灸療法）均沒有足夠的試驗證據AmJRespirCritCareMed2007;175:926-34.56其它藥物目前沒有充分的證據支持色苷酸鈉和白三烯調節劑在COPICS/LABA—

GOLD指南推薦的C/D級患者的一線治療選擇1.GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.Updated20132.中華醫