腦出血治療指南與進展1程偉，主治醫師，醫學碩士。主要從事腦血管病的基礎與臨床研究，是國家自然科學基金項目《鐵螯合劑對蛋白酶體抑制劑所致神經元變性的拮抗作用》（項目批準號：30670748）的主要研究人員之一，并參與多項省級課題研究。在SCI收錄期刊（見頁眉，影響因子2.2）發表論著“Ginsengtotalsaponinsenhanceneurogenesisafterfocalcerebralischemia”。2010年獲得隨州市科技進步獎三等獎，隨州市自然科學優秀學術論文一等獎。2

我國每年新發病約200萬人腦血管病我國城鄉居民的第二大死亡原因[1]存活患病人數約600－700萬我國死亡約150萬/年約3/4患者不同程度喪失勞動能力出血性腦血管病約占30％1.陳灝珠,主編.實用內科學[M].北京:人民衛生出版社,2005,2665.345缺血性、出血性卒中/TIA冠心病周圍動脈疾病高血壓、動脈粥樣硬化－全身、系統性疾病6指南2005年，《中國腦血管病防治指南》出版。2010年2月，《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》，《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發作二級預防指南2010》出版。July22,2010,

“GuidelinesfortheManagementofSpontaneousIntracerebralHemorrhage”,AHA/ASA,Guideline,USA.2011年內，《中國出血性卒中治療指南》擬修訂出版。7腦出血（IntracerebralHemorrhage）腦出血是指非外傷性腦實質內的出血。發病率為60～80/10萬人口/年。在我國占急性腦血管病的30%左右。急性期病死率約為30%～40%，是急性腦血管病中最高的。在腦出血中，大腦半球出血約占80%，腦干和小腦出血約占20%。

8腦出血（ICH）Apartfrommanagementinaspecialisedstrokeorneurologicalintensivecareunite,untilveryrecentlynoSpecifictherapiesimprovedoutcomeafterICH.破壞力最大的卒中亞型，（致死、致殘率高）治療手段近20年沒有明顯突破卒中單元（strokeunite）

康復治療（rehabilitation）內科保守治療（脫水、對癥治療）外科血腫清除試驗未顯示遠期效果，手術病人入選指征缺乏一致觀點。9一.血腫早期擴大▲在一項具有里程碑意義的研究中，Brott和他的同事們指出，在腦出血發生的3小時內，約38%的病人發生了血腫增大?！谶@些病人中，起病1小時內掃描CT的占2/3?！绻?小時后行CT掃描，僅5%的患者出現了出血增大。▲出血的位置似乎對出血擴大沒有影響。10腦出血結局影響因素血腫擴大機械壓迫神經元壞死凝血酶級聯反應灰質損害血紅蛋白理解產物血管損傷鐵誘導毒性反應血腦屏障破壞炎癥反應腦水腫盡管許多人認為膨脹及腦水腫在ICH后3天達到高峰，但是臨床研究表明神經系統的損害在出血的當天達到頂點。11二.止血藥物研究進展抗纖溶藥（6-氨基己酸，氨甲環酸）

2004年的一項領航試驗證實此類藥物無益，并顯著增加腦梗塞及深靜脈血栓風險。

Piriyawat PML,etal.NeurocritCare2004;1:47-52.

★rFⅦa在腦出血治療中的研究進展12★rFⅦa在腦出血治療中的研究進展ⅡBⅢ期（FAST)時間2002-20042005-2007病例數399580分組（ug/kg）0、40、80、1600、20、80結局

血腫擴大有效減少有效減少

90天死亡率顯著降低無顯著差異

MRS評分顯著改善無顯著差異如何合理分析、解釋FAST試驗的陰性結果？13FAST試驗的陰性結果原因：存在潛在而重要的隨機化不平衡（混雜因素對安慰劑組有利）rFⅦa潛在益處被血栓并發癥的風險所抵消（急性冠脈綜合癥和缺血性卒中）遲發性的并發癥（如院內感染，腎衰，心律失常）可能使研究的目標信號被弱化14FAST試驗結果不能完全否定對于特定的腦出血亞組目標人群，rFⅦa仍可能將生物學效益轉化為臨床益處：發病年齡<75歲出血時間<2小時血腫體積<60ml腦室內出血<5ml15rFⅦa使用建議利用CTA技術（斑點征）能夠在腦出血早期使一部分人群最大程度受益于rFⅦa在高齡病人以及既往有冠心病的病人中，應避免使用rFⅦa避免大劑量使用rFⅦa16三.華法令、凝血功能異常所致腦出血研究進展華法令的使用：房顫、瓣膜置換術后、預防DVT華法令抗凝增加了5-10倍的ICH風險[69]。15%的ICH與華法令的使用有關。在ICH病人中，華法令可以將死亡率增加一倍，同時增加了進行性出血和臨床惡化的風險。如果沒有將INR迅速降到1.4以下，以上風險將增大[71]。17華法令相關ICH進展目前常規治療方法：維生素K和新鮮冷的血漿(freshfrozenplasma,FFP)逆轉國際化標準比值INR缺點：所需時間長療效不缺定18華法令相關ICH進展濃縮凝血酶原復合物（PCC)來源于血漿的凝血因子濃縮物，含有（Ⅸ、Ⅱ、Ⅶ、Ⅹ）。配制和給藥迅速、容量小而凝血因子濃度高，已經滅活感染源。多項研究表明，PCC能迅速使接受華法令治療的患者INR恢復正常（數分鐘內）。19何時重新使用華法令？一項大型單中心的非隨機對照的追蹤調查研究發現：

那些腦出血后重新服用華法令的病人再發腦出血的頻率比那些沒有再服用華法令的患者再發血栓時間的風險要低得多。在大多數有很強抗凝適應癥的ICH患者中，如心臟瓣膜置換者，在ICH之后10-14天重新進行足量的抗凝治療是安全的[78]。20推薦意見由于OAC（Oralanticoagulant)引起INR延長的ICH患者應停止服用華法林，接受維生素K依賴性凝血因子替代治療和糾正INR，同時靜脈應用維生素K(I級推薦，c級證據)。沒有證據表明PCC較FFP更能改善臨床轉歸，但其并發癥較FFP少，因此可考慮將其作為FFP的一種替代選擇(Ⅱ級推薦，B級證據)。21推薦意見

rFⅦa不能代替所有凝血因子，雖然可縮短INR，但體內的凝血功能并未恢復；因此，不推薦rFⅦa常規用作ICH患者逆轉OAC抗凝效果的唯一藥物(Ⅲ級推薦，C級證據)。(修訂自前版指南)嚴重凝血因子缺乏癥或嚴重血小板減少癥患者，應分別接受適當的凝血因子替代治療或血小板替代治療(I級推薦，C級證據)。(新的推薦)22四.腦出血后的降壓治療進展ICH早期血壓升高

相比于缺血性卒中更常見增加死亡和致殘風險與血腫增大、神經功能惡化密切相關2008年以前，腦出血急性期降壓治療相關實驗數據參考價值有限。23中國指南血壓≥200/110mmHg時，在降顱壓的同時可慎重平穩降血壓治療，使血壓維持在略高于發病前水平或180/105mmHg左右；收縮壓在170～200mmHg或舒張壓100～110mmHg，暫時尚可不必使用降壓藥，先脫水降顱壓，并嚴密觀察血壓情況，必要時再用降壓藥。血壓降低幅度不宜過大，否則可能造成腦低灌注。收縮壓<165mmHg或舒張壓<95mmHg，不需降血壓治療。24INTERACTTrial對象：中國、韓國、澳大利亞44家醫院入選標準：發病6h內，SBP150-220mmHg入選病例404例

203例強化降壓，目標140mmHg201例標準治療，目標180mmHg觀察指標：24h后血腫擴大比例90天時死亡率，致殘率25INTERACTTrial結果強化降壓組標準治療組24hSBP（mmHg）14615724h血腫擴大

平均比例13.7%36.3%相對危險性>33%>36%

絕對增加值0.9ml2.7ml90d死亡率10%13%26INTERACTTrial結論腦出血后早期強化降壓治療可行耐受性好似能減少血腫擴大沒有增加神經功能的惡化和副作用但是，證據仍不充分，不能盲目樂觀。需要更大規模主題試驗驗證評估。27INTERACT2主體試驗時間：2008-2011.12入選病例數：2800加入對靜脈降壓部分的數據靜脈降壓更直接，完全，費用更低，更能直接轉化為絕對臨床益處

在新的一級推薦證據出來以前，我們只能按照現有腦血管病指南進行臨床操作。28五.血腫清除5.1關于是否以及何時進行血腫清除術仍存在爭議。5.2根據ICH部位決定開顱術

小腦：血腫直徑超過3CM、腦干受壓或伴有腦積水，推薦手術（I級推薦，B級證據）

STICH試驗：1.血腫擴展至皮層1cm范圍內的患者在發病96h內進行手術治療有轉歸良好的趨勢，盡管沒有達到統計學意義。尚需更多臨床試驗。

2.血腫至皮層>1cm或GCS評分≤8分，手術效果不及內科治療。

另一項研究

[158],發病8h內，血腫量>30ml，幕上出血，外科治療組臨床轉歸顯著較好，但總體存活率無顯著差異。

丘腦和腦橋出血不提倡血腫清除術[154,162-163]

295.3微創血腫清除術國內微創臨床試驗（首都醫科大學王文志教授，IntJStroke,2009;4:11-16)時間：2003.1-2004.6對象：國內42家醫院病例