腦靜脈系統相關性腦出血診治進展

現狀腦出血年發病率為60-80/10萬，急性期病死率達30%-40%高血壓并小動脈硬化為主要病因，隨著腦動脈血管成像技術的普及，動脈瘤、煙霧病、淀粉樣腦血管病等其他動脈病變性腦出血也普遍被認識靜脈系統相關性腦出血尚未得到重視高血壓性腦出血機制：長期高血壓導致動脈硬化和小動脈瘤的形成，血壓驟然升高后可導致動脈破裂引發腦出血特點：急性起病多分布于基底節區、小腦、橋腦等處先有血腫，后出現腦水腫等繼發性損害靜脈相關性腦出血發病機制主要腦靜脈系統血栓的發生率

橫竇血栓形成86％上矢狀竇血栓形成62％直竇血栓形成18％腦淺部靜脈血栓形成17％頸內靜脈血栓形成12％Galen靜脈及腦內靜脈血栓形成11％易感因素遺傳性因素：抗凝血酶Ⅲ/蛋白C/蛋白S缺乏、活性蛋白C抵抗、凝血因子VLeiden突變、凝血因子ⅡG20210A突變等獲得性因素：妊娠、產褥期、藥物（避孕藥等）、血流動力學異常、自身免疫性疾病、感染腦靜脈系統血栓形成常為多因素協同作用所致靜脈相關性腦出血臨床表現臨床癥狀

全腦癥狀頭痛：80%～90%患者，全顱，進展，持續。視乳頭水腫意識障礙癇性發作：發生率約為40%，早期癲癇的發生率為6.9%局灶性神經功能缺損少見或罕見：海綿竇綜合征、蛛網膜下腔出血、伴有先兆的偏頭痛發作、局限性頭痛、短暫性腦缺血發作、耳鳴、單純精神癥狀、單一或多發性顱腦神經損害等診斷與鑒別診斷

靜脈相關性腦出血影像學表現AHA/ASA腦靜脈系統血栓形成（CVT）

診斷和管理指南（2011）臨床診斷臨床擬診原發性顱內壓增高的患者，指南推薦行腦靜脈系統的影像學檢查，以排除CVT（Ⅰ級推薦；C級證據）對于非典型頭痛患者，也推薦行腦靜脈系統的影像學檢查，以排除CVT（Ⅱa級推薦；C級證據）CVT診斷的重要手段：CVT診斷的重要手段：分為三個階段：CT或MRI平掃；CTV或MRV；DSA；對于病情穩定的患者，應在3～6個月后復查CTV或MRV

實驗室檢查常規血液學檢查：血常規、血生化、凝血酶原時間、活化部分凝血酶原時間（I級推薦C級證據）篩選導致高凝狀態的病因：口服避孕藥、潛在炎癥性疾病、感染狀態（I級推薦C級證據）D-D二聚體：–高敏免疫學或快速ELISA檢測有助于診斷，結果正常提示腦靜脈系統血栓可能性小（IIb級推薦B級證據）–如臨床高度懷疑腦靜脈系統血栓，即使D-D二聚體正常也應進一步檢查評估影像學檢查——CT/MRI平掃

I級推薦C級證據

CT/MRI平掃用于疑診患者的初步評估陰性結果不能排除CVT診斷對平掃陰性但臨床疑診CVT或平掃發現CVT需明確血栓范圍者，應行靜脈系統檢查(CTV/MRV)影像學檢查——血管造影（DSV）IIa級推薦，C級證據臨床高度懷疑CVT者，如CTV/MRV不能確診，推薦腦血管造影檢查.DSA清晰顯示上矢狀竇血栓形成及皮層靜脈充盈擴張

CVT合并腦出血的治療與管理

——抗凝及血管內介入治療IIa級推薦B級證據CVT無論是否合并顱內出血，均應立即給予抗凝治療，可選用肝素或低分子肝素，之后用維生素K拮抗劑治療IIb級推薦C級證據充分抗凝治療后病情仍惡化者，可考慮血管內介入治療CVT合并腦出血的治療與管理

——對癥治療嚴重占位或合并持續顱內高壓的顱內出血導致神經系統功能惡化者，可考慮去骨瓣減壓術（IIb級推薦C級證據）不推薦使用類固醇藥物，除非存在其他需類固醇治療的潛在疾病（III級推薦B級證據）急性CVT的治療與管理

——對癥治療癲癇發作，