神經(jīng)外科重癥患者的病情觀察

神經(jīng)外三科靳世剛

日照市人民醫(yī)院神經(jīng)外三科前言：迅速提高個人業(yè)務(wù)水平！熟練掌握神經(jīng)外科基礎(chǔ)知識！不斷應(yīng)用于臨床實踐！日照市人民醫(yī)院神經(jīng)外三科什么是意識？什么是意識障礙？日照市人民醫(yī)院神經(jīng)外三科意識：人腦對外界刺激的反應(yīng)。主要包括：1.聲音刺激2.疼痛刺激意識障礙：對聲音刺激有無反應(yīng)？有反應(yīng)-神志恍惚無反應(yīng)-昏迷對疼痛刺激有無反應(yīng)？有反應(yīng)-淺昏迷無反應(yīng)-深昏迷日照市人民醫(yī)院神經(jīng)外三科意識狀態(tài)判定清楚恍惚淺昏迷-大多數(shù)一個月以后肯定能醒中昏迷-少部分能上升為淺昏迷，大多數(shù)為植物人深昏迷-死亡日照市人民醫(yī)院神經(jīng)外三科意識狀態(tài)判定

清楚：指對外界刺激反應(yīng)正常，各種生理反射存在，能正確回答問題。恍惚：言語反應(yīng)差，四肢自主活動，對疼痛反應(yīng)靈敏。日照市人民醫(yī)院神經(jīng)外三科意識狀態(tài)判定淺昏迷：無言語，刺痛肢體可定位，淺、深反射存在。中昏迷：無言語，刺痛肢體屈曲或伸直，瞳孔對光反射遲鈍，血壓、呼吸可有輕度異常。深昏迷：無言語，刺痛肢體無反應(yīng)，大小便失禁，眼球固定，瞳孔對光反射消失或極遲鈍，呼吸循環(huán)可有節(jié)律紊亂。日照市人民醫(yī)院神經(jīng)外三科格拉斯哥昏迷評分法（GCS）：共15分，15-9分為恍惚，8分以下為昏迷，且預(yù)后差，3分深昏迷。睜眼反應(yīng)評分言語反應(yīng)評分運動反應(yīng)評分自動睜眼4回答正確5遵醫(yī)囑活動6呼喚睜眼3回答錯誤4刺痛定位5刺痛睜眼2胡言亂語3躲避刺痛4不能睜眼1只能發(fā)聲2刺痛肢曲3不能發(fā)聲1刺痛肢伸2不能活動1日照市人民醫(yī)院神經(jīng)外三科瞳孔瞳孔改變，如：雙側(cè)瞳孔的對光反射、瞳孔的大小、對稱性、等圓，這幾方面對判斷病情和及時發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高危象如小腦幕切跡疝非常重要。正常情況瞳孔大小為2～3mm兩側(cè)等大等圓，對光反射靈敏。日照市人民醫(yī)院神經(jīng)外三科瞳孔大小影響因素瞳孔縮小：強光刺激、腦干出血、嗎啡、有機磷農(nóng)藥中毒、頸交感神經(jīng)麻痹。瞳孔散大：動眼神經(jīng)麻痹、暗光刺激、阿托品、缺氧、窒息、。日照市人民醫(yī)院神經(jīng)外三科腦疝的瞳孔變化：瞳孔散大超過2小時，非死即殘

早期：瞳孔略微縮小，但時間很短，很難觀察到，繼而患側(cè)瞳孔中度擴大，對光反射遲鈍或消失，對側(cè)正常。中期：患側(cè)瞳孔散大，眼球固定，對側(cè)瞳孔中度擴大，對光反射遲鈍或消失。晚期：兩側(cè)瞳孔散大，眼球固定，表示瀕危狀態(tài)。日照市人民醫(yī)院神經(jīng)外三科肌力評定標(biāo)準(zhǔn)0級：肌肉完全不收縮。Ⅰ級：肌肉收縮但無肢體運動。Ⅱ級：肢體可在床面做平移。Ⅲ級：能夠抵抗重力，不能抵抗阻力。Ⅳ級：能做抵抗外加阻力的運動，但比正常肌力弱。Ⅴ級：正常肌力。日照市人民醫(yī)院神經(jīng)外三科顱內(nèi)壓增高、腦疝判定日照市人民醫(yī)院神經(jīng)外三科高顱壓的判定正常平臥顱內(nèi)壓：成人70～180mmH2O

兒童50～100mmH2O顱內(nèi)壓持續(xù)＞200mmH20稱為高顱壓。日照市人民醫(yī)院神經(jīng)外三科臨床表現(xiàn)：

頭痛：由顱內(nèi)敏感結(jié)構(gòu)受牽拉所致。初為間歇性疼痛，以后轉(zhuǎn)持續(xù)性伴陣發(fā)性加劇，晨痛為其特點，用力動作可加重。多位于雙顳與前額，后顱窩病變常有后枕部疼痛。

嘔吐：常為迷走神經(jīng)或其神經(jīng)根受激惹所致，可為顱高壓癥的唯一癥狀。多呈噴射性，與飲食無關(guān)，于頭痛加劇時發(fā)生。

視乳頭水腫：多與眼底靜脈回流受阻有關(guān)，早期無視力障礙，此后可有陣發(fā)性黑蒙，中心視力暗點，后期發(fā)生視神經(jīng)萎縮而出現(xiàn)視力下降甚至失明。雙側(cè)視乳頭可不對稱，如一側(cè)正常一側(cè)水腫，或一側(cè)萎縮一側(cè)水腫，或一側(cè)輕一側(cè)重。日照市人民醫(yī)院神經(jīng)外三科其他癥狀：癲癇樣抽搐失語（命名性失語多見）眩暈精神異常意識障礙，煩躁不安外展神經(jīng)麻痹，動眼神經(jīng)麻痹，嚴(yán)重時出現(xiàn)血壓升高、脈搏慢、呼吸減慢且不規(guī)則，甚至顱內(nèi)高壓危象（腦疝形成）。日照市人民醫(yī)院神經(jīng)外三科腦疝

腦部疾病（腦水腫、血腫、膿腫、腫瘤等）使腦體積增大或受到擠壓后，使一部分腦組織通過解剖上的裂隙（交通孔道）移行，被擠壓到壓力較低的部位，壓迫附近的神經(jīng)、血管和腦干，引起血液循環(huán)和腦脊液循環(huán)障礙，產(chǎn)生一系列危及生命的癥狀、體征。日照市人民醫(yī)院神經(jīng)外三科根據(jù)腦疝發(fā)生的部位及疝出的腦組織不同小腦幕切跡疝：顳葉溝回疝小腦幕切跡上疝大腦鐮疝枕骨大孔疝日照市人民醫(yī)院神經(jīng)外三科小腦幕切跡疝：（發(fā)生“2慢1高”呼吸慢、脈搏慢、血壓升高)

早期：①頭痛加劇，嘔吐頻繁，躁動不安，②意識由清醒逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)槭人螂鼥V，③一過性瞳孔縮小，繼之一側(cè)瞳孔逐漸增大，對光反射遲鈍。④對側(cè)上下肢肌力稍弱和肌張力輕度增高。⑤脈搏、呼吸減慢。日照市人民醫(yī)院神經(jīng)外三科小腦幕切跡疝：中期：典型表現(xiàn)①意識障礙進(jìn)行性加重，出現(xiàn)昏迷。②患側(cè)瞳孔明顯散大，對光反射消失，對側(cè)瞳孔對光反射遲鈍，大小尚正常。③對側(cè)上、下肢癱瘓。④出現(xiàn)呼吸深而慢，脈搏緩慢有力，血壓升高的Cushing反應(yīng)，體溫亦升高。日照市人民醫(yī)院神經(jīng)外三科小腦幕切跡疝晚期：又稱中樞衰竭意識呈深昏迷，對一切刺激無反應(yīng)，雙側(cè)瞳孔散大，對光反射消失，對側(cè)瞳孔散大，對光反射消失，出現(xiàn)潮氏呼吸，脈搏快而微弱，血壓下降，最后呼吸停止。日照市人民醫(yī)院神經(jīng)外三科

神經(jīng)外科術(shù)后并發(fā)癥的觀察日照市人民醫(yī)院神經(jīng)外三科神經(jīng)外科術(shù)后并發(fā)癥的觀察顱內(nèi)血腫腦水腫腦膜炎腦脊液漏癲癇高熱消化道出血尿崩癥成人呼吸窘迫綜合征頑固性呃逆日照市人民醫(yī)院神經(jīng)外三科顱內(nèi)血腫術(shù)后顱內(nèi)血腫多發(fā)生在顱腦手術(shù)后6~24小時內(nèi)，以腦內(nèi)和硬腦膜外血腫較多見。其特點是：①病人術(shù)后出現(xiàn)進(jìn)行性意識障礙或清醒后又出現(xiàn)昏迷，②伴有顱內(nèi)壓增高癥狀，如頭痛、嘔吐、躁動、血壓增高和脈搏減慢等，③或出現(xiàn)較明顯的腦受壓表現(xiàn)如單癱、偏癱、失語、④一側(cè)瞳孔散大對光反應(yīng)遲鈍或消失或原有神經(jīng)功能障礙加重等。日照市人民醫(yī)院神經(jīng)外三科顱內(nèi)血腫術(shù)后顱內(nèi)血腫的發(fā)生可能與術(shù)中止血不徹底；術(shù)后病人躁動，引起顱內(nèi)壓增高，致使止血處再出血；或術(shù)中減壓，致顱內(nèi)壓差發(fā)生變化，引起橋靜脈撕裂出血有關(guān)。如病人原有腦動脈硬化或合并有凝血功能障礙者，更易出現(xiàn)術(shù)后顱內(nèi)血腫。因此，開顱術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察意識狀態(tài)，瞳孔變化，肢體活動情況及生命體征的變化，一旦出現(xiàn)異常情況，應(yīng)立即通知醫(yī)生并及時進(jìn)行頭顱CT掃描，較大的顱內(nèi)血腫，應(yīng)迅速手術(shù)清除，必要時去骨瓣減壓。日照市人民醫(yī)院神經(jīng)外三科術(shù)后腦水腫腦水腫是開顱術(shù)后最常見的繼發(fā)性病理生理變化之一，一般多在術(shù)后2～4天達(dá)到高峰，其臨床特點是頭痛、嘔吐和血壓升高、脈搏減慢等顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，嚴(yán)重時可發(fā)生腦疝。

日照市人民醫(yī)院神經(jīng)外三科術(shù)后腦水腫發(fā)生與下列因素有關(guān)：術(shù)中失血過多，長時間處于低血壓狀態(tài)，腦組織缺氧造成繼發(fā)性腦水腫。顱內(nèi)惡性腫瘤行部分切除術(shù)后。術(shù)中顱內(nèi)大動脈損傷致嚴(yán)重腦缺血。術(shù)中中央溝靜脈受損或矢狀竇損傷致靜脈回流受阻。手術(shù)造成下丘腦損傷，引起反射性腦水腫。術(shù)后癲癇發(fā)作造成腦缺氧。日照市人民醫(yī)院神經(jīng)外三科腦水腫的高峰期一般較術(shù)后顱內(nèi)血腫遲，在監(jiān)護方面看重持續(xù)監(jiān)測顱內(nèi)壓，監(jiān)測時間至少應(yīng)5~7天。術(shù)后腦水腫的治療應(yīng)加強脫水、利尿、激素治療，加用鈣拮抗劑，注意術(shù)后液體入量及輸液速度。術(shù)后腦水腫嚴(yán)重者上述保守治療無效時往往需要行去骨瓣減壓或顳肌下減壓術(shù)。日照市人民醫(yī)院神經(jīng)外三科術(shù)后腦膜炎術(shù)后腦膜炎發(fā)生原因可能是：顱腦手術(shù)暴露時間長，增加污染機會，或術(shù)中額竇、乳突開放，處理不當(dāng)。腦室引流放置時間過第或處理不當(dāng)造成逆行感染。術(shù)后腦脊液漏與外界相通亦可發(fā)生逆行感染。術(shù)后腦膜炎的診斷要點主要是根據(jù)術(shù)后病人出現(xiàn)頭痛、頸項強直，并有中等程度發(fā)熱等，結(jié)合腰穿腦脊液中白細(xì)胞數(shù)升高，做出診斷。日照市人民醫(yī)院神經(jīng)外三科術(shù)后腦膜炎的監(jiān)護主要是通過觀察病人頭痛伴有中等程度發(fā)熱，查體有頸項強直等腦膜刺激征表現(xiàn)，并行腦穿采集腦脊液，觀察腦脊液細(xì)胞學(xué)變化。日照市人民醫(yī)院神經(jīng)外三科術(shù)后腦脊液漏發(fā)生的常見原因是手術(shù)中未縫合硬腦膜或縫合不嚴(yán)密，加之術(shù)中發(fā)生顱內(nèi)壓增高或切口感染愈合不佳，腦脊液自切口處漏出。累及鼻竇、蝶竇的顱底腫瘤切除術(shù)后未修補顱底硬膜缺損，造成腦脊液鼻漏和耳漏。經(jīng)鼻蝶入路切除垂體腫瘤手術(shù)中，未妥善處理鞍底骨質(zhì)及硬腦膜缺損。顱內(nèi)引流管拔除后，未縫合引流管處皮膚切口。日照市人民醫(yī)院神經(jīng)外三科術(shù)后癲癇開顱術(shù)后癲癇發(fā)作可有以下兩種情況：早期癲癇發(fā)作，術(shù)后2~3天出現(xiàn)者，主要由于局部腦組織缺氧，大腦皮層受刺激而引起，此種癲癇發(fā)作多為暫時性，隨腦循環(huán)改善和水腫消失，癲癇亦不再發(fā)作。晚期癲癇發(fā)作，由于腦瘢痕附近癲癇病灶的間斷放電而引起，多發(fā)生在手術(shù)后幾個月，這種發(fā)作常為持久性。日照市人民醫(yī)院神經(jīng)外三科術(shù)后高熱顱腦手術(shù)后高熱多發(fā)生于：垂體瘤九顱咽管瘤切除術(shù)后，或鞍區(qū)其他手術(shù)后。由于下丘腦前部的散熱中樞受損所致。腦干或其他較大的顱腦手術(shù)后。術(shù)后并發(fā)肺部或顱內(nèi)感染等。術(shù)后高熱，使機體新陳代謝加快，加重腦缺氧和腦水腫，嚴(yán)重時發(fā)生腦疝，威脅病人生命