靜療管路規(guī)范化照護(hù)與固定1ppt課件導(dǎo)管維護(hù)不當(dāng)?shù)挠绊懜腥镜炔l(fā)癥的增加導(dǎo)管移位或脫落導(dǎo)管受損增加患者的花費(fèi)增加護(hù)士的工作量患者滿意度下降患者對(duì)目前的靜療導(dǎo)管護(hù)理有抱怨嗎？2ppt課件3ppt課件內(nèi)容CLABSI及預(yù)防要點(diǎn)CVC標(biāo)準(zhǔn)維護(hù)流程PICC標(biāo)準(zhǔn)維護(hù)流程留置針的正確固定及穿刺部位護(hù)理4ppt課件UTI

31%$13,159VAP

27%$14,951CRBSI

14%$25,996Other

28%醫(yī)院獲得性感染之一……院內(nèi)獲得性感染類型AHRQ(2002);Richards,Edwards,Culver,Gaynes(1999)美國(guó)ICU每年有15,000,000CVC帶管日[1]每年ICU發(fā)生80,000例CLA-BSI[1]估計(jì)中心導(dǎo)管相關(guān)血流感染的死亡率為12.3％[2]增加的醫(yī)療費(fèi)用介于7288美元至29156美元之間[3][1]2011CDC,GuidelineforthePreventionofintravascularCatheter-Relatedinfection2011版CDC預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染指南[2]UmscheidCA,etal.InfectControlHospEpidemiol.2011;32:101-114.[3]ScottRD.DivisionofHealthcareQualityPromotion,CDC,2009.中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)的血流感染(CLABSI）

(CentralLineAssociateBloodStreamInfection)5ppt課件導(dǎo)管相關(guān)性血流感染,發(fā)展中國(guó)家是發(fā)達(dá)國(guó)家的3-20倍.6ppt課件

2008年10月1日后出院的病人，如出現(xiàn)以下八類情況，CMS將不再支付給醫(yī)院相關(guān)費(fèi)用，2009年還將增加項(xiàng)目Objectleftinsurgery,手術(shù)留下異物Airembolism,空氣栓塞Bloodincompatibility,配血不合Catheter-associatedurinarytractinfections,插管相關(guān)尿路感染Pressureulcers(decubitusulcers),褥瘡Vascularcatheter-associatedinfections,血管插管相關(guān)感染Surgicalsiteinfections–mediastinitisaftercoronaryarterybypassgraft手術(shù)部位感染－冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后的縱隔炎Hospital-acquiredinjuries–fractures,dislocations,intracranialinjuries,crushinginjuries,burns,andotherunspecifiedeffectsofexternalcauses醫(yī)院內(nèi)獲得的外傷－骨折，脫臼，顱內(nèi)損傷，擠壓傷，燒傷，其他外源性的影響7美國(guó)聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療救助服務(wù)中心（CenterforMedicare&MedicaidService）停止支付部分醫(yī)院感染診療費(fèi)7ppt課件參考文獻(xiàn)：MermelLA,McCormickRD,SpringmanSR,MakiDG.Thepathogenesisandepidemiologyofcatheter-relatedinfectionwithpulmonaryarterySwan-Ganzcatheters:aprospectivestudyutilizingmolecularsubtyping.AmJMed1991;91:197S–205S.經(jīng)皮穿刺引起感染的途徑

SourcesofInfectioninPercutaneousDevices導(dǎo)管穿刺前被污染/ContaminatedonInsertion患者皮膚微生物/patientskinmicroflora血液傳播/HematogenousSpread接頭的菌落/Hubcolonisation液體被污染/Contaminatedfluid操作者手部狀況/Handsofmedicalpersonnel患者皮膚微生物/patientskinmicroflora導(dǎo)管表面污染/

ContaminatedonInsertion血液傳播/HematogenousSpread操作者手部狀況/Handsofmedicalpersonnel接頭的菌落

/Hubcolonisation輸入液體被污染/Contaminatedfluid患者皮膚微生物/patientskinmicroflora

導(dǎo)管穿刺前被污染/

ContaminatedonInsertion可以通過(guò)正確的皮膚及表面消毒方式加以控制/

Canbecontrolledbyproperantisepsis8ppt課件微生物導(dǎo)致CRBSI的污染源污染的接頭污染液體皮膚組織9ppt課件CDC推薦穿刺部位敷料的應(yīng)用CDC-導(dǎo)管相關(guān)血流性感染預(yù)防策略:穿刺部位敷料的應(yīng)用使用無(wú)菌紗布或無(wú)菌的透明、半透明敷料覆蓋插管部位。（ⅠA）10ppt課件

封閉式傷口敷料看不見(jiàn)……臨床問(wèn)題：易污染無(wú)法觀察與有效的觸診通常要求24小時(shí)更換浪費(fèi)人力及耗材紗墊無(wú)粘性:

增加外滲、導(dǎo)管移位及靜脈炎機(jī)會(huì)11ppt課件針對(duì)需求選用透明敷料外周靜脈留置針PICC輸液港隧道式中心靜脈導(dǎo)管頸內(nèi)靜脈置管鎖骨下靜脈置管肺動(dòng)脈導(dǎo)管根據(jù)導(dǎo)管、部位、外環(huán)境及患者具體狀況選擇透明敷料12ppt課件臨床使用推薦透明尺寸臨床應(yīng)用推薦敷料cm×cmPIVCVCPICC輸液港16836.5×7√×××16858.5×11.5×頸內(nèi)肘下×168810×12×鎖骨下肘上√13ppt課件內(nèi)容CLABSI及預(yù)防要點(diǎn)CVC標(biāo)準(zhǔn)維護(hù)流程PICC標(biāo)準(zhǔn)維護(hù)流程留置針的正確固定及穿刺部位護(hù)理14ppt課件IHI（美國(guó)健康促進(jìn)會(huì)）CVC集束護(hù)理指南1.手衛(wèi)生2.最大化無(wú)菌屏障3.2%葡萄糖酸洗必泰皮膚消毒劑4.正確選擇穿刺部位5.每日評(píng)估移除不必要導(dǎo)管—2008IHI,CenterLineCareBundleofCVC

(2008美國(guó)健康促進(jìn)會(huì)CVC集束護(hù)理指南)5個(gè)要素的循證依據(jù)達(dá)到IA標(biāo)準(zhǔn)-最佳實(shí)踐的來(lái)源15ppt課件WHO手衛(wèi)生5個(gè)時(shí)刻：1、接觸患者前2、進(jìn)行無(wú)菌操作前3、體液暴露后4、接觸患者后5、接觸患者周圍環(huán)境后2009,WHO手衛(wèi)生指南

穿刺、重置、觸碰、維護(hù)導(dǎo)管前后更換敷料前后接觸穿刺部位前后 2011,CDC醫(yī)務(wù)人員接觸置管穿刺點(diǎn)或更換敷料時(shí)，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范 2011衛(wèi)生部1.手衛(wèi)生16ppt課件2.最大無(wú)菌屏障帽子–需蓋住所有頭發(fā) 口罩–需緊密蓋住口鼻無(wú)菌隔離衣無(wú)菌手套病人必須被一件大的無(wú)菌罩單從頭到腳覆蓋并只留一個(gè)小小的開(kāi)口給導(dǎo)管放置當(dāng)無(wú)法確認(rèn)有嚴(yán)格遵從無(wú)菌技術(shù)(aseptictechnique)時(shí)，例如當(dāng)導(dǎo)管是在緊急的情況下置入，必須盡快更換導(dǎo)管而且不可超過(guò)48小時(shí)。17ppt課件3.CHG皮膚消毒CHG--氯己定，別名：洗必泰作用機(jī)理：通過(guò)破壞細(xì)胞膜，導(dǎo)致內(nèi)容物發(fā)生沉淀對(duì)G+和G-

很有效持續(xù)作用，殘留活性長(zhǎng)受血液和有機(jī)物質(zhì)的影響最小皮膚吸收很少葡萄糖酸氯己定的刺激性較之醋酸氯己定小，穩(wěn)定性好18ppt課件皮膚消毒劑的選擇2%葡萄糖酸氯己定2%碘酊,用酒精脫碘 10%碘伏,含1%有效碘70%異丙醇(Isopropylalcohol)所有消毒劑,都必須等到完全干燥后,才進(jìn)行下一步操作新生兒不建議使用異丙醇消毒皮膚,但無(wú)論使用葡萄糖酸氯己定或碘伏進(jìn)行皮膚消毒,都必須用無(wú)菌生理鹽水或無(wú)菌蒸餾水脫去消毒劑

-CDC,2011-INS,2011-SHEA,2008含有效碘0.5%的碘伏,直接涂擦注射部位皮膚2遍，待干，即可注射。靜脈注射時(shí)，可用75％酒精棉簽脫碘。醫(yī)用洗必太碘2%碘酊,和75%乙醇－中國(guó)衛(wèi)生部《消毒技術(shù)規(guī)范》,200219ppt課件4.成人避免股靜脈置管A.InternalJugularVein/頸內(nèi)靜脈B.SubclavianVein/鎖骨下靜脈導(dǎo)管置管部位的局部皮膚菌群密度是CLABSI的主要風(fēng)險(xiǎn)因素：PICC較CVC感染風(fēng)險(xiǎn)低在CVC中——首選鎖骨下靜脈，避免股靜脈選擇股靜脈置管是感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素Paritent,etal.JAMA2008(N=750)---股靜脈置管尖端細(xì)菌定植升高的風(fēng)險(xiǎn)Merrer,etal.JAMA2001(N=289)---股靜脈增加了感染和血栓形成的危險(xiǎn)20ppt課件2011CDCCLABSI預(yù)防常規(guī)地透過(guò)完整的敷料觀察及觸摸穿刺部位，根據(jù)臨床狀況及個(gè)體表現(xiàn)做出判斷，(1B)5.每日檢查導(dǎo)管保留的必要性21ppt課件令人擔(dān)憂的CVC導(dǎo)管護(hù)理22ppt課件使用無(wú)菌紗布或無(wú)菌的透明、半滲透性敷料覆蓋穿刺部位。（ⅠA類）當(dāng)敷料潮濕、松弛或污染時(shí)，應(yīng)立即更換。（ⅠA類）CVC置管部位，至少每2天更換紗布敷料。（ⅠB類）CVC置管部位使用的透明敷料，至少應(yīng)每7天更換敷料。（ⅠB類）CVC穿刺部位的維護(hù)應(yīng)帶無(wú)菌手套在進(jìn)行插管和維護(hù)操作時(shí)須無(wú)菌操作。（CategoryⅠB類）2011CDCCLABSI預(yù)防23ppt課件撕除透明敷料用膠帶粘卷起敷料一邊00

角或1800角撕除手法順著毛發(fā)生長(zhǎng)的方向撕除00

角撕除手法1800角撕除手法24ppt課件CVC更換敷料操作流程洗手備物撕貼膜手消毒開(kāi)換藥包25ppt課件CVC更換敷料操作流程

----酒精清潔皮膚及導(dǎo)管酒精是去除皮脂，去除皮膚及導(dǎo)管上殘膠的極佳溶劑注意，切忌過(guò)分用力，以免破壞皮膚的完整性及損傷導(dǎo)管26ppt課件CVC更換敷料操作流程

----消毒>0.5%有效碘皮膚消毒劑/CHG機(jī)械摩擦力消毒范圍（15×15cm）自然待干27ppt課件CVC更換敷料操作流程

----透明敷料固定28ppt課件使用透明敷料的要點(diǎn)：二、操作三步曲：

1、捏導(dǎo)管突起

2、撫壓整塊敷料

3、邊撕邊框邊按壓一、要點(diǎn)：

1、無(wú)張力垂放（單手持膜）

2、敷料中央對(duì)準(zhǔn)穿刺點(diǎn)

3、貼膜區(qū)域無(wú)菌干燥29ppt課件30ppt課件31ppt課件32ppt課件CVC更換敷料操作流程

----膠帶加強(qiáng)固定穩(wěn)固舒適型敷料用于中心靜脈管路維護(hù)：

最強(qiáng)有力固定，最大程度舒適33ppt課件內(nèi)容CLABSI及預(yù)防要點(diǎn)CVC標(biāo)準(zhǔn)維護(hù)流程PICC標(biāo)準(zhǔn)維護(hù)流程留置針的正確固定及穿刺部位護(hù)理34ppt課件敷料的更換標(biāo)準(zhǔn)無(wú)菌敷料應(yīng)用于所有的血管通路裝置如果敷料的完整性受損或者變得潮濕、有滲出液或血液、存在穿刺部位感染的癥狀和體征時(shí)，應(yīng)立即對(duì)穿刺部位進(jìn)行護(hù)理和更換敷料。透明的半透膜敷料（TSM）應(yīng)該每5-7天更換1次，紗布敷料應(yīng)該每2天更換1次透明敷料下放置紗布敷料應(yīng)被視為紗布敷料，應(yīng)該每2天更換1次每天應(yīng)透過(guò)完整的敷料仔細(xì)觀察或者觸摸導(dǎo)管與皮膚連接處有無(wú)觸痛。——INS標(biāo)準(zhǔn)和指南2011版35ppt課件查對(duì),解釋洗手，戴口罩戴清潔手套,去掉舊敷料洗手開(kāi)敷料包戴無(wú)菌手套酒精輕柔清潔皮膚，去殘膠，待干含0.5%~1%有效碘，消毒皮膚（直徑＞15cm），待干建議選用皮膚保護(hù)劑加強(qiáng)表皮保護(hù)，均勻涂抹并待干第一條無(wú)菌免縫膠帶固定導(dǎo)管座按程序黏貼透明敷料，穩(wěn)妥固定導(dǎo)管更換接頭----規(guī)范連接新接頭；不換接頭--酒精棉片摩擦消毒接頭部15秒，并沖管。按實(shí)際需要選擇包裹接頭脫去手套第二、三條無(wú)菌免縫膠帶加強(qiáng)固定導(dǎo)管洗手記錄（日期、操作者、皮膚穿刺點(diǎn)處導(dǎo)管長(zhǎng)度的標(biāo)記）常規(guī)每周更換1次,需要時(shí)及時(shí)更換PICC導(dǎo)管更換敷料程序36ppt課件用力擦拭注射接口！SlidecourtesyKristinaBryant,KosairChildren’sHosp未消毒用力摩擦5秒用力摩擦10秒用力摩擦15秒37ppt課件PICC更換敷料操作流程

----貼膜撕除用膠帶輕易起邊0度角撕除貼膜穿刺點(diǎn)處，兩邊同時(shí)0度角撕膜，固定白色翼的膠帶及導(dǎo)管絲毫不受影響38ppt課件PICC更換敷料操作流程

----清潔、消毒手消毒打開(kāi)中央靜脈置管術(shù)換藥包帶無(wú)菌手套清潔白色固定翼酒精清潔皮膚及導(dǎo)管碘伏消毒皮膚、待干39ppt課件PICC更換敷料操作流程

----導(dǎo)管固定(免縫膠帶+3M9546HP/1630)40ppt課件PICC更換敷料操作流程

----三步曲固定透明敷料捏撫壓41ppt課件PICC更換敷料操作流程

----加強(qiáng)固定導(dǎo)管折蝶形膠帶交叉固定第三條免縫膠帶加強(qiáng)固定小紗布包裹接頭呈u型固定42ppt課件導(dǎo)管固定43ppt課件PICC更換敷料操作流程

----不更換接頭，消毒肝素帽獨(dú)立包裝酒精棉片用力摩擦接頭15秒44ppt課件內(nèi)容CLABSI及預(yù)防要點(diǎn)CVC標(biāo)準(zhǔn)維護(hù)流程PICC標(biāo)準(zhǔn)維護(hù)流程留置針的正確固定及穿刺部位護(hù)理45ppt課件1.留置針應(yīng)用的常見(jiàn)并發(fā)癥導(dǎo)管滑脫滲出/組織壞死感染靜脈炎管路壓傷堵管……感染靜脈炎外滲管路壓傷46ppt課件2.留置針固定的常見(jiàn)缺陷透明敷料松脫透明敷料卷邊透明敷料下積水、水汽膠帶不規(guī)范加強(qiáng)固定先用膠帶固定，再用透明敷料覆蓋貼膜區(qū)域周邊紅腫，水泡47ppt課件留置針固定及維護(hù)要點(diǎn)護(hù)