腎性貧血血液凈化中心治療規(guī)范演示文稿本文檔共31頁；當(dāng)前第1頁；編輯于星期二\5點(diǎn)57分（優(yōu)選）腎性貧血血液凈化中心治療規(guī)范本文檔共31頁；當(dāng)前第2頁；編輯于星期二\5點(diǎn)57分3原因4葉酸及VB12缺乏甲狀旁腺功能亢進(jìn)6鐵缺乏5失血8鋁中毒79與透析相關(guān)的溶血1EPO相對(duì)缺乏2

紅細(xì)胞壽命縮短尿素癥毒素及RBC生成抑制因子的存在腎性貧血的原因

本文檔共31頁；當(dāng)前第3頁；編輯于星期二\5點(diǎn)57分腎性貧血的原因促紅細(xì)胞生成素（erythropoietin）相對(duì)缺乏是腎性貧血的主要原因。80%EPO是由腎臟皮質(zhì)和外髓部分小管周圍的纖維母細(xì)胞產(chǎn)生。CKD患者殘余腎功能減少，EPO產(chǎn)生相對(duì)不足。

本文檔共31頁；當(dāng)前第4頁；編輯于星期二\5點(diǎn)57分腎性貧血的原因

紅細(xì)胞壽命縮短主要是體內(nèi)蓄積的某些毒損傷了紅細(xì)胞膜上的ATP酶，從而導(dǎo)致了鈉-鉀泵功能障礙，使紅細(xì)胞脆性增加。

本文檔共31頁；當(dāng)前第5頁；編輯于星期二\5點(diǎn)57分腎性貧血的原因鐵缺乏攝入不足透析丟失（大約1～3克/年）各種原因?qū)е碌蔫F消耗增多各種原因造成的失血本文檔共31頁；當(dāng)前第6頁；編輯于星期二\5點(diǎn)57分腎性貧血的原因失血

CKD患者存在血小板功能障礙，常有出血傾向每次透析時(shí)血液透析器及管路殘血、凝血反復(fù)化驗(yàn)取血等本文檔共31頁；當(dāng)前第7頁；編輯于星期二\5點(diǎn)57分腎性貧血的原因與透析相關(guān)的溶血透析液污染：如氯胺、硝酸鹽等使用低滲透析液或過熱透析液應(yīng)用甲醛作為復(fù)用的消毒劑，可以產(chǎn)生抗N型紅細(xì)胞抗體血泵的轉(zhuǎn)運(yùn)導(dǎo)致機(jī)械性紅細(xì)胞損傷高血流量通過狹窄的靜脈導(dǎo)管或穿刺針使紅細(xì)胞受損

本文檔共31頁；當(dāng)前第8頁；編輯于星期二\5點(diǎn)57分腎性貧血治療方案4診斷與評(píng)價(jià)2治療目標(biāo)3腎性貧血的原因1本文檔共31頁；當(dāng)前第9頁；編輯于星期二\5點(diǎn)57分CKD患者貧血的診斷

既往1972年WHO的標(biāo)準(zhǔn)，貧血的限定是成年男性<13g/dl，成年女性Hb<12g/dl，絕經(jīng)期前女性及青春期前的患者<11g/dl。2006年K/DOQI關(guān)于CKD貧血治療的指南中，限定了成年男性Hb<13.5g/dl，成年女性Hb<12.0g/dl診斷為貧血，并需進(jìn)一步的評(píng)價(jià)。本文檔共31頁；當(dāng)前第10頁；編輯于星期二\5點(diǎn)57分CKD患者貧血的評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)指標(biāo)網(wǎng)織紅計(jì)數(shù)反映骨髓紅細(xì)胞的生成功能成人0.5%-1.5%新生兒3%-6%網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對(duì)值（24-84×109/L）全血細(xì)胞計(jì)數(shù)血紅蛋白紅細(xì)胞參數(shù)（MCH、MCV、MCHC）白細(xì)胞計(jì)數(shù)血小板計(jì)數(shù)血清轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度評(píng)價(jià)用于紅細(xì)胞生成的鐵的充分性20%～55%公式：血清鐵/轉(zhuǎn)鐵蛋白×3.96血清鐵蛋白評(píng)價(jià)體內(nèi)儲(chǔ)存鐵的情況成年男性：15～200ug/L成年女性：12～150ug/L本文檔共31頁；當(dāng)前第11頁；編輯于星期二\5點(diǎn)57分腎性貧血治療方案4診斷與評(píng)價(jià)2治療目標(biāo)3腎性貧血的原因1本文檔共31頁；當(dāng)前第12頁；編輯于星期二\5點(diǎn)57分CKD患者貧血治療的目標(biāo)值11～12g/dl界定依據(jù)>13g/dl

CHOIR（1430病例）

CREATE(600病例)較高的Hb（13～15g/dl）組較Hb相對(duì)低組（10.5～11.5g/dl）其死亡、卒中、心梗及因心衰住院的風(fēng)險(xiǎn)均顯著增加。所有原因的死亡率心血管事件左心室肥厚住院治療生活質(zhì)量輸血的需求通路血栓其他血栓形成事件血壓的變化血透患者透析的充分性非透析患者腎臟病的進(jìn)展

2007年K/DOQI指南提出Hb靶目標(biāo)值是11~12g/dl,同時(shí)個(gè)體化治療，根據(jù)患者的不同情況進(jìn)行Hb靶目標(biāo)值的調(diào)整本文檔共31頁；當(dāng)前第13頁；編輯于星期二\5點(diǎn)57分腎性貧血治療方案4診斷與評(píng)價(jià)2治療目標(biāo)3腎性貧血的原因1本文檔共31頁；當(dāng)前第14頁；編輯于星期二\5點(diǎn)57分EPO的治療劑量:50～150IU/kg.w(中國)注射途徑：皮下或靜脈注射用藥間隔：1～3次／W大劑量EPO：12000IU／W24000IU／2W

本文檔共31頁；當(dāng)前第15頁；編輯于星期二\5點(diǎn)57分EPO方案調(diào)整增量標(biāo)準(zhǔn)：始用EPO后2-4周Hct上升<2%EPO加量25-50%4周Hct上升>8%，或超過靶值，減量25%DOQI建議可以每周一次/每兩周一次，皮下注射

三原則1.以適當(dāng)?shù)乃俣冗_(dá)到靶值,以盡早糾正貧血.2.盡量減少藥物副作用,降低并發(fā)癥的發(fā)生.3.尋求最好療效的最小劑量,降低藥物費(fèi)用.16本文檔共31頁；當(dāng)前第16頁；編輯于星期二\5點(diǎn)57分EPO治療副作用高血壓：20%左右的腎性貧血患者接受EPO治療后出現(xiàn)高血壓或高血壓的加重。機(jī)制：與血管壁的反應(yīng)性增加及紅細(xì)胞增加引起的血流動(dòng)力學(xué)有關(guān)與EPO治療相關(guān)的高血壓應(yīng)注意是否存在細(xì)胞外容量負(fù)荷過的情況，調(diào)整超濾量。在此基礎(chǔ)上調(diào)整降壓藥物。一般不因高血壓停止EPO的治療，除非是難以控制的進(jìn)行性高血壓。本文檔共31頁；當(dāng)前第17頁；編輯于星期二\5點(diǎn)57分EPO治療低反應(yīng)定義：在一定劑量的EPO治療下，Hb水平反而下降或維持一定的Hb水平所需EPO劑量顯著增加；或者紅細(xì)胞生成素劑量已經(jīng)超過了500IU/Kg·w，Hb水平仍不能超過11g/dl。血液透析患者在為期6個(gè)月的EPO治療時(shí)表現(xiàn)為低反應(yīng)的比率大約占10%。本文檔共31頁；當(dāng)前第18頁；編輯于星期二\5點(diǎn)57分影響EPO療效的因素感染/炎癥鐵缺乏葉酸或VB12缺乏纖維性骨炎（甲旁亢）血紅蛋白病慢性失血營養(yǎng)不良鋁中毒最常見的原因是鐵缺乏，要在鐵充足時(shí)，考慮其他因素并糾正可逆因素相關(guān)因素本文檔共31頁；當(dāng)前第19頁；編輯于星期二\5點(diǎn)57分鐵劑的補(bǔ)充缺鐵原因：失血、鐵攝取或吸收不良和供求失衡，使用EPO生血過快鐵劑種類靜脈：右旋糖酐鐵、蔗糖鐵及葡萄糖酸鐵口服：硫酸亞鐵(元素鐵20%)、葡萄糖酸亞鐵(12%)、琥珀酸亞鐵(36%)、多糖鐵復(fù)合物(46%)，丁烯二酸亞鐵(33%)。劑量：100-150mg/d(元素鐵)。本文檔共31頁；當(dāng)前第20頁；編輯于星期二\5點(diǎn)57分鐵劑的補(bǔ)充NKF-K/DOQI指南明確指出慢性腎功能衰竭維持性血液透析患者血清鐵蛋白（Fer）100-800ng/ml、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TAST）≤20%時(shí)建議接受靜脈補(bǔ)鐵治療當(dāng)Fer≥800ng/ml、TAST≥50%時(shí)，3個(gè)月內(nèi)須暫停靜脈補(bǔ)鐵治療，因?yàn)榇藭r(shí)繼續(xù)使用靜脈鐵劑可能導(dǎo)致鐵毒性的蓄積并可能導(dǎo)致感染發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加。本文檔共31頁；當(dāng)前第21頁；編輯于星期二\5點(diǎn)57分鐵劑的補(bǔ)充KamyarKalantar-Zadeh等對(duì)24例高血清鐵蛋白慢性腎功能衰竭血液透析患者進(jìn)行骨髓涂片檢查，結(jié)果顯示此部分患者骨髓鐵染色積分與血清鐵蛋白水平并不平行，部分高血清鐵蛋白患者骨髓鐵染色積分甚至減低因此，血清鐵蛋白水平并不能真實(shí)評(píng)估患者體內(nèi)鐵儲(chǔ)備情況KamyarKalantar-Zadeh，F(xiàn)riedrichC.Luft,MichaelH.Humphreys,et.al.ModeratelyhighserumFerrtinconcen-trationisnotasignofironoverloadindialysispatients.KidneyInternational，Vol.56(1999).pp.758-759本文檔共31頁；當(dāng)前第22頁；編輯于星期二\5點(diǎn)57分鐵劑的補(bǔ)充2001年K/DOKI指南指出在針對(duì)慢性腎功能衰竭貧血患者的補(bǔ)鐵治療前，需評(píng)估血清鐵蛋白和血清轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度的水平，并需要警惕高血清鐵蛋白與感染發(fā)生率增高之間的相互聯(lián)系。K/DOQI指南亦指出在血清鐵蛋白≥800ng/ml的慢性腎功能衰竭透析患者中，也可能存在功能性鐵缺乏的情況，而只有在血清鐵蛋白水平≥2000ng/ml時(shí)，才可能出現(xiàn)鐵蓄積導(dǎo)致的毒性反應(yīng)NationalKidneyFoundation.KDOQIclinicalpracticeguidelinesforanemiaofchronickidneydisease,2000.AmJKidneyDis.2001;37(Suppl1):S182–S238.本文檔共31頁；當(dāng)前第23頁；編輯于星期二\5點(diǎn)57分鐵劑的補(bǔ)充2006年K/DOKI指南強(qiáng)調(diào)了在血清鐵蛋白水平≥500ng/ml、血清轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度≤20%的慢性腎功能血液透析患者中亦存在鐵缺乏情況，通過補(bǔ)鐵治療可使該部分患者貧血情況得到改善NationalKidneyFoundation.KDOQIclinicalpracticeguidelinesandclinicalpracticerecommendationsforanemiainchronickidneydisease.AmJKidneyDis.2006;47(Suppl3):S1–S146.本文檔共31頁；當(dāng)前第24頁；編輯于星期二\5點(diǎn)57分鐵劑的補(bǔ)充DanielW.Coyne等針對(duì)功能性鐵缺乏合并高血清鐵蛋白的血液患者（Fer500-1200ng/ml,TSAT<25%）對(duì)補(bǔ)鐵治療的反應(yīng)和安全性進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性的隨機(jī)、對(duì)照的多中心臨床研究（DRIVESTUDY）靜脈鐵劑治療組VS不使用靜脈鐵劑組（n=134）結(jié)果顯示治療組患者血紅蛋白濃度的增加（P=0.028）及血紅蛋白的增加速度（P=0.041）均較對(duì)照組有顯著差異，在轉(zhuǎn)鐵飽和度的增加方面，治療組與對(duì)照組對(duì)比同樣有顯著的差異（P<0.001），而網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)的下降僅出現(xiàn)在對(duì)照組，這也提示在ESAs治療后對(duì)照組出現(xiàn)了鐵缺乏的加重。兩組間相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率（心血管事件、感染等）經(jīng)統(tǒng)計(jì)并不存在顯著差異（P=0.558）。FerricGluconateIsHighlyEfficaciousinAnemicHemodialysisPatientswithHighSerumFerritinandLowTransferrinSaturation:ResultsoftheDialysisPatients’ResponsetoIVIronwithElevatedFerritin(DRIVE)Study.JAmSocNephrol18:975–984,2007.本文檔共31頁；當(dāng)前第25頁；編輯于星期二\5點(diǎn)57分鐵劑的補(bǔ)充DRIVE研究組在DRIVE研究的基礎(chǔ)上進(jìn)行了后續(xù)的跟蹤研究（DRIVE-IISTUDY），結(jié)果顯示在DRIVE研究所得到的結(jié)果的基礎(chǔ)上，對(duì)功能性鐵缺乏合并高血清鐵蛋白患者使用靜脈補(bǔ)鐵治療后可減少ESAs的用量，從而減少又ESAs應(yīng)用所導(dǎo)致的相關(guān)并發(fā)癥但是同時(shí)也發(fā)現(xiàn)，目前暫時(shí)沒有確實(shí)可靠的指標(biāo)來衡量患者接受靜脈補(bǔ)鐵治療后的反應(yīng)AKSingh1,DWCoyne2,WShapiro3andARRizkala4,theDRIVEStudyGroup.Predictorsoftheresponsetotreatmentinanemichemodialysispatientswithhighserumferritinandlowtransferrinsaturation.KidneyInternational(2007)71,1163–1171.本文檔共31頁；當(dāng)前第26頁；編輯于星期二\5點(diǎn)57分鐵劑的補(bǔ)充我們得出的結(jié)論是：1、在CRF血液透析患者中，血清Fer≥800ng/ml并不是限制靜脈補(bǔ)鐵的指標(biāo)，需同時(shí)結(jié)合HGB及TSAT水平總體評(píng)估，必要時(shí)可考慮行骨髓涂片鐵染色檢查評(píng)估骨髓鐵儲(chǔ)備情況；2、針對(duì)TSAT大于20%、Fer在500-1200ng/ml的CRF貧血患者，使用靜脈補(bǔ)鐵治療是有效的，而且不會(huì)導(dǎo)致鐵中毒或相關(guān)并發(fā)癥（心血管事件、感染等）的發(fā)生率增加；3、該部分患者接受靜脈補(bǔ)鐵治療后，ESAs用量可適當(dāng)減少，從而減少了由ESAs應(yīng)用所導(dǎo)致的相關(guān)并發(fā)癥（高血壓、心血管事件等）。本文檔共31頁；當(dāng)前第27頁；編輯于星期二\5點(diǎn)57分靜脈補(bǔ)鐵計(jì)算公式初始劑量=體重（kg）(Hb目標(biāo)值－Hb實(shí)測值g/L）

0.24+儲(chǔ)存鐵（mg）

系數(shù):0.24＝