中心靜脈導管規范化操作第1頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三

血管通路的發展歷史1960年------動靜脈外瘺1962年------自體動靜脈內瘺1963年------鎖骨下靜脈插管1965年------頸內靜脈插管1978年------移植血管（聚四氟乙烯）1988年------皮下隧道帶滌綸套的留置導管第2頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三

2005－2007各國家使用不同血管通路所占比例（％）動靜脈內瘺移植血管插管日本9172意大利83512德國801010法國741214西班牙70921新西蘭771310英國67528比利時57241瑞典591328加拿大501139美國472825國家比例通路第3頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三

2002－2003年各國家新患者使用不同血管通路所占比例（％）動靜脈內瘺移植血管插管其它德國72523日本691273西班牙64531意大利6139法國58240新西蘭50446英國37360瑞典319582比利時2773加拿大26470美國161569國家比例通路第4頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三血管通路的分類臨時性血管通路：直接動靜脈穿刺、動靜脈外瘺、經皮中心靜脈插管等。永久性血管通路：自體動靜脈內瘺；移植血管內瘺。半永久性血管通路：帶Cuff的中心靜脈插管。第5頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三中心靜脈導管

分為：

不帶Cuff的中心靜脈導管（臨時性導管）

帶Cuff的中心靜脈導管(長期性導管)第6頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三直管

彎管（頸部固定彎曲）中心靜脈導管第7頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三

臨時雙腔導管

頸內靜脈鎖骨下靜脈第8頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三

半永久導管第9頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三自體動靜脈內瘺為第一選擇其次為移植血管內瘺再次為帶套袖的中心靜脈插管第10頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三中心靜脈導管的適應癥中心靜脈臨時導管置管術適應癥有透析指征的急性腎損傷（急性腎衰竭）急性藥物或毒物中毒需要急診進行血液凈化治療的患者有可逆因素的慢性腎衰竭基礎上的急性加重內瘺成熟前需要透析的患者內瘺栓塞或感染需臨時通路過渡腹膜透析、腎移植患者因病情需要的臨時血液透析其他原因需臨時血液凈化治療

選自《血液凈化標準操作規程》第11頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三中心靜脈導管的適應癥

中心靜脈長期導管置管術適應癥肢體血管條件差，無法建立自體動靜脈內瘺患者心功能較差不能耐受動靜脈內瘺分流的患者部分腹膜透析患者，因各種原因需暫停腹透，或短期可以腎移植，用血液透析過渡，可選擇長期導管作為血管通路病情較重，或合并有其他系統的嚴重疾患，預期生命有限的患者

選自《血液凈化標準操作規程》第12頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三插管部位中心靜脈臨時導管置管術置管部位右頸內靜脈股靜脈中心靜脈長期導管置管術置管部位首選右側頸內靜脈其他部位：左側頸內靜脈、頸外靜脈選自《血液凈化標準操作規程》

第13頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三只有頸內和頸外靜脈不能使用時才使用鎖骨下靜脈。最好不在有內瘺或準備做內瘺的一側使用中心靜脈導管。第14頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三K-DOQI指南必須進行影像學檢查確定插管深度，對于頸部或鎖骨下插管，插管的頂端應當達到腔靜脈和右心房連接處水平，以保證足夠的血流量；同時早期發現氣胸或血胸。（帶cuff：心房；不帶cuff：上腔靜脈）。第15頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三推薦超聲引導下置管，以減少置管手術的并發癥。股靜脈插管最少要達到19厘米以保證導管到達下腔靜脈，以減少再循環，不帶袖套的導管保留時間不要長于5天，其僅用于臥床的病人。第16頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三置管前的超聲檢查中心靜脈穿刺置管前可先通過超聲檢查確定血管位置及走行;觀察血管壁及管腔情況;了解血管內血流充盈狀況,血流的速度,血流的性質;了解待穿刺血管與周圍組織器官的關系第17頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三中心靜脈留置導管連接準備碘伏消毒棉簽和醫用垃圾袋打開靜脈導管外層輔料患者頭偏向對側，將無菌治療巾墊于靜脈導管下取下靜脈導管內層輔料，將導管放于無菌治療巾上分別消毒導管和導管夾子，放于無菌治療巾上先檢查導管夾子處于夾閉狀態，再取下導管肝素帽

第18頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三中心靜脈留置導管連接⑦分別消毒導管接頭⑧用注射器回抽導管內封管肝素，推注在紗布上檢查是否有凝血塊，回抽量為動、靜脈管2ml左右。如果導管回抽血流不暢時，認真查找原因，嚴禁使用注射器推注管腔⑨根據醫囑從導管靜脈端推注首劑量肝素（使用低分子肝素作為抗凝劑，應根據醫囑上機前靜脈一次性注射），連接體外循環⑩醫療污物放于醫療垃圾桶中

選自《血液凈化標準操作規程》第19頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三注意事項注意消毒范圍雙消毒減少導管管口暴露時間第20頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三肝素封管法

---肝素三步封管法

第一步：用5ml注射器抽出管腔內原有肝素并棄掉（連同注射器）；第二步：用10ml注射器將生理鹽水各2～3ml注入動靜脈管腔內；第三步：根據管腔容量用5ml注射器緩慢注入肝素或肝素鹽水。

動靜脈夾子一旦關閉，請勿打開

----王玉柱等股靜脈與頸內靜脈留置雙腔導管在血液透析中的應用第21頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三注意事項具體容量應注意所用導管動脈端、靜脈端管壁表面的標記，為使肝素充滿整個管腔，建議實際封管劑量比標記容量多0.1-0.2ml第22頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三注意事項用脈沖注入式方法，先夾閉夾子，后停止注入，保持管腔中呈正壓狀態，避免血液反流至管腔中形成凝血塊。第23頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三導管溶栓

原則嚴格執行醫囑，簽定知情同意書；嚴格無菌操作，確保安全；嚴禁向導管內推注液體，避免血栓脫落導致栓塞；尿激酶應現用現配，導管內用量準確。第24頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三

確認導管不通：打開導管小帽，抽吸不暢或完全不能抽出，經反復調整導管位置無效；明確抽吸出凝血塊。將管腔內殘存液體抽出，嚴禁向導管內推注液體。導管溶栓第25頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三導管溶栓

根據管腔容量，注入等體積尿激酶溶液（每1ml生理鹽水含尿激酶5,000-10,000單位）；等待20-30分鐘后回抽；若仍欠通暢可重復上述操作2-3次。溶栓前，做好搶救準備，嚴密觀察病人生命體征，有無胸悶憋氣呼吸困難等臨床表現。第26頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三導管溶栓DOQI溶栓治療的建議是：

尿激酶5000IU/ml注入導管，鉗夾保留5min，每隔5min抽吸回血一次，持續約30分鐘。第27頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三中心靜脈留置導管的護理股靜脈插管患者臥床時床頭角度應小于40℃應注意保持導管翼縫合線不松動或脫落，必要時重新縫合，以防導管脫落，若發現導管有部分脫出，應原位縫合固定好每次透析時都要觀察導管出口處有無紅腫、滲出等，若有上述情況，應及時做相應處理避免重復用肝素帽，建議使用一次性肝素帽血透操作人員常規戴口罩及潔凈手套

第28頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三中心靜脈留置導管的護理導管皮膚出口處每周換藥2～3次，碘伏或安爾碘消毒后干紗布或透氣膜覆蓋，禁用密閉的塑料薄膜，局部禁止涂抹其他藥物透析過程中，用透明巾覆蓋導管與管路連接處，以便于觀察盡量避免使用留置導管輸血、輸液或取血導管動靜脈夾子夾閉前調整好位置，一旦夾閉，勿輕易打開及時治療鼻腔或其他部位致病菌感染注意身體衛生，指導患者擦洗及淋浴的正確方法

----王玉柱等股靜脈與頸內靜脈留置雙腔導管在血液透析中的應用第29頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三導管的并發癥導管功能不良導管損傷和脫出導管血栓導管相關感染中心靜脈狹窄第30頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三并發癥的處理靜脈狹窄功能不良損傷脫出感染血栓第31頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三并發癥的處理---導管功能不良導管功能不良9-30%在常規的治療時間內導管不能提供足夠的血流量來達到充分的透析(K/DOQI)K/DOQI工作組BFR<300ml/min泵前動脈壓低于-250mmHgHillemanBFR<150ml/min或<200ml/min但靜脈壓≥250mmHgDograBFR<200ml/min超過3次Little無論是否使用溶栓劑,BFR<250ml/min第32頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三并發癥的處理---導管功能不良導管功能不良的處理調整位置:旋轉導管,改變病人體位,動靜脈反接測定再循環

<10-15%溶栓:K/DOQI:

尿激酶5000IU/ML,根據管腔容量,緩慢注入管腔,每10分鐘注入生理鹽水0.3ML,共2次抽吸導管必要時重復以上步驟上述治療無效,更換導管或更換插管位置重新置管第33頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三改變患者的體位，讓患者咳嗽；如果沒有阻力，可以有力的推注無菌鹽水以便管尖離開靜脈壁；關閉透析機血泵；將導管旋轉180度；開啟血泵，緩慢提高血流速；必要時將動靜脈管路互換并調整透析時間或頻度。中心靜脈導管貼壁現象處理第34頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三并發癥的處理---損傷和脫出

原因：穿刺中傷及動脈系統或損傷小血管、皮膚松插管處滲血。處理：對于血腫直接壓迫，壓迫時間取決于患者的凝血功能，最好當天不透析并注意抗凝劑的使用。對于滲血局部可敷云南白藥或加壓止血。第35頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三并發癥的處理---損傷和脫出

處理：一旦血腫形成，尤其是出血量較多時，應拔管同時用力壓迫穿刺部位30分鐘以上，直至出血停止，之后局部加壓包扎。密切觀察血腫是否增大，病人有無胸悶、呼吸困難等。第36頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三并發癥的處理---損傷和脫出頸內靜脈留置導管過程中常見的并發癥。更換導管敷料時，必須動作輕柔，并觀察導管固定線是否斷開或切開皮膚,如果斷開應立即再次固定。同時囑患者避免在局部進行大幅度動作。應加強對患者的宣教工作，使其了解置管的重要性，盡量減少頸部或腹股溝活動范圍，以防脫管，同時換藥時動作要輕柔，按壓要適度，一旦發生脫管，應立即拔管，采用壓迫止血法止血，絕不能將導管送回血管內。第37頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三并發癥的處理---血栓

留置導管血栓形成處理:規范的封管和溶栓方法第38頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三并發癥的處理---血栓其他的溶栓方法Webb:

尿激酶25000u/48ml生理鹽水4ml/h經每只透析導管緩慢注入Sbrivastava:

尿激酶5000u/m保留lh,仍不通暢,保留24hPaulsen:

組織纖溶酶原激活物2mg/ml保留整個管腔至少1h第39頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三纖維蛋白鞘

導管作為異物在血管內，血液流過時，纖維蛋白沉積在導管周圍，從而形成一層包裹在導管在導管周圍的套袖樣纖維蛋白鞘。采取介入套取方法將纖維蛋白鞘取出。其成功率據報道可達92%---98%但也有報道僅為31%；取栓失敗可通過導絲更換新導管。第40頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三并發癥的處理---感染

感染是血透患者最主要和最常見的并發癥之一，同時也是透析患者僅次于心血管并發癥的第二位死因，死亡率為15%-38%。導管感染發生率高低與護理質量密切相關。

第41頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三并發癥的處理---感染根據感染部位分為出口感染皮下隧道感染菌血癥全身感染第42頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三并發癥的處理---感染原因：血液透析患者衛生習慣不良、沒有經驗的操作者或不規范的操作。處理：對血液透析室的工作人員和患者進行有關預防血管通路感染的知識教育。第43頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三并發癥的處理---感染插管前：要做好個人衛生，保持皮膚清潔。插管后：禁止淋浴，可以擦洗，要保持插管處敷料清潔、干燥。插管處如有潮濕、滲血或膠布脫落等，應及時通知醫務人員給予處理。插管的患者應避免去公共場所，以免增加感染的機會。股靜脈插管者在排便時應注意保護插管，以免污染造成感染。一旦插管脫出，應立即按壓局部止血，同時通知醫務人員給予處理。對于鼻腔或其它部位長期攜帶葡萄球菌者，應及時治療。第44頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三并發癥的處理---感染工作人員培訓導管護理的推薦程序（DOQI）：只有經過訓練的血液透析工作人員才可以進行導管護理和接通血液透析。每次血液透析時都應注意導管出口有沒有感染的跡象；每次血液透析時都應對導管出口進行換藥；換藥時最好使用碘伏，然后用干紗布覆蓋；接通透析時要嚴格無菌操作，減少污染機會；在接通和斷開管路時，操作人員和病人應戴口罩，操作人員還應戴手套。第45頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三并發癥的處理---感染感染的治療（DOQI）出口感染表現：為出口紅、結痂有滲出液，沒有全身表現，血培養陰性。應當按如下方案治療：局部使用抗生素，加強出口處的護理，不需拔管；如有隧道內流液，除了局部處理措施，應當經非腸道途徑給予抗生素治療。無出口滲出液培養結果前可選用抗葡萄球菌及鏈球菌的抗生素，培養結果出來后再酌情調整。一般經過上述措施可以控制感染，導管得以保留，但如果治療無效，則應當拔除導管，另選擇部位，重新置入新導管。第46頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三并發癥的處理---感染導管相關的菌血癥無論有沒有全身癥狀和體征，開始時都應經非腸道途徑給予合適的抗生素治療，通常選用針對