目標能正確陳述中心靜脈置管的概念及用途1、留置中心靜脈導管物品準備2、中心靜脈置管時、后發生并發癥的預防1能正確實施中心靜脈置管前中后的護理。2預防各類并癥，保證輸液及液體治療順利進行3能正確換藥.理解運用識記本文檔共75頁；當前第1頁；編輯于星期一\12點22分中心靜脈系？

本文檔共75頁；當前第2頁；編輯于星期一\12點22分1.1概述中心靜脈系指上、下腔靜脈，中心靜脈置管指經體表穿刺至相應的靜脈，插入各種導管至大血管腔內或心腔。利用其測定各種生理學參數，同時也可為各種治療提供直接便利路途。

是重癥病房、大手術和救治危重病員不可缺少的手段。本文檔共75頁；當前第3頁；編輯于星期一\12點22分1.2何謂中心靜脈本文檔共75頁；當前第4頁；編輯于星期一\12點22分1.3監測

心導管檢查明確診斷的監測

危重病人搶救和大手術期行CVP監測本文檔共75頁；當前第5頁；編輯于星期一\12點22分1.4適應癥

外周靜脈穿刺困難

長期輸液治療

大量、快速擴容通道胃腸外營養治療等

藥物治療（化療、高滲、刺激性）血液透析、血漿置換術嚴重創傷、休克、急性循環衰竭、急性腎功能衰竭等危重病人，需定期監測中心靜脈壓者體外循環下各種心臟手術估計手術中可能出現血流動力學變化的大手術本文檔共75頁；當前第6頁；編輯于星期一\12點22分1.5急救

放置起搏器電極急救用藥本文檔共75頁；當前第7頁；編輯于星期一\12點22分1.6禁忌癥（相對）廣泛上腔靜脈系統血栓形成

凝血功能障礙穿刺局部有感染不合作，燥動不安病人本文檔共75頁；當前第8頁；編輯于星期一\12點22分1.7優點導管彈性好輸液種類廣泛深靜脈置管保留時間長在胃腸外高價營養、中心靜脈壓監測、危重病人搶救等方面已廣泛應用并逐步擴大，取得了較好的效果。本文檔共75頁；當前第9頁；編輯于星期一\12點22分1.8導管類型(1)單腔、雙腔、三腔、四腔導管。(2)帶外鞘的肺動脈導管或同步頻線導管。(3)可長期使用的埋置式導管。本文檔共75頁；當前第10頁；編輯于星期一\12點22分1.9穿刺置管途徑鎖骨上、下靜脈頸內、外靜脈貴要、股靜脈右心房或靠近右心房的上、下腔靜脈本文檔共75頁；當前第11頁；編輯于星期一\12點22分頸內靜脈鎖骨下靜脈貴要靜脈頸外靜脈頭臂靜脈股靜脈本文檔共75頁；當前第12頁；編輯于星期一\12點22分頸內靜脈穿刺置管刺激性小、置管時間長，一般置管長度為14～18cm。鎖骨下靜脈穿刺置管操作風險大，易誤傷動脈，造成血、氣胸，置管長度為12～15cm。頸外靜脈置管成功率高，并發癥少。股靜脈穿刺置管感染率高，易形成深靜脈血栓，適用于短期置管患者，一般置管長度為20～25cm。1.10比較本文檔共75頁；當前第13頁；編輯于星期一\12點22分鎖骨下深靜脈置管本文檔共75頁；當前第14頁；編輯于星期一\12點22分頸內靜脈置管本文檔共75頁；當前第15頁；編輯于星期一\12點22分股靜脈置管本文檔共75頁；當前第16頁；編輯于星期一\12點22分PICC本文檔共75頁；當前第17頁；編輯于星期一\12點22分

鎖骨下深靜脈置管本文檔共75頁；當前第18頁；編輯于星期一\12點22分2.1經鎖骨下途徑的鎖骨下靜脈置管優點此處較為平坦易于固定、清潔、更換不影響患者活動利于置管后護理相對安全本文檔共75頁；當前第19頁；編輯于星期一\12點22分2.2目前常用鎖穿方法1.鎖骨中內1/3點下方1-2cm定點，指向胸骨上窩上方1-2cm

處，角度30-60°.2.鎖骨中點-中內1/3之間定點方法：鎖骨中點下方2cm，向內旁開1-2cm，指向胸骨上窩至甲狀軟骨之間，角度20-30°.3.傳統方法：鎖骨中點下方2cm，向外旁開1cm，指向胸骨上窩至甲狀軟骨之間，角度10-30°.4.鎖骨中外1/3點下方2cm定點，指向胸骨上窩，角度10-20°.5.三中點法：鎖骨中點與腋窩褶皺連線中點，指向鎖骨中點穿刺，30-45°.本文檔共75頁；當前第20頁；編輯于星期一\12點22分穿刺點圖示BACA點：鎖骨中內1/3點B點：鎖骨中點C點：鎖骨中外1/3點本文檔共75頁；當前第21頁；編輯于星期一\12點22分2.3術前護理1、心理護理：熱情、主動，耐心細致地講解置管的必要性和重要性，以消除家屬的緊張和恐懼心理，配合醫護人員完成操作過程。同時說明在穿刺過程中及術后有可能出現的并發癥，讓患者及家屬做出選擇。2、了解患者的病史,簽《深靜脈穿刺置管術告知書》。本文檔共75頁；當前第22頁；編輯于星期一\12點22分2.4術前準備中心靜脈穿刺包1%利多卡因5ML注射器肝素鈉鹽水消毒（碘伏、酒精等）0.9%NS100ML。本文檔共75頁；當前第23頁；編輯于星期一\12點22分2.5術前體位

去枕平臥，頭轉向對側肩背部墊一薄枕，取頭低位10°~15°本文檔共75頁；當前第24頁；編輯于星期一\12點22分2.6體位的安置

本文檔共75頁；當前第25頁；編輯于星期一\12點22分穿刺點位置、體表標志本文檔共75頁；當前第26頁；編輯于星期一\12點22分局部麻醉：1%利多卡因，皮下、鎖骨骨膜麻醉局部麻醉：1%利多卡因，皮下、鎖骨骨膜麻醉本文檔共75頁；當前第27頁；編輯于星期一\12點22分針尖指向胸骨上窩，緩慢進針并持續保持針管內一定負壓。針尖指向胸骨上窩，緩慢進針并持續保持針管內一定負壓。本文檔共75頁；當前第28頁；編輯于星期一\12點22分回抽見血后，根據血液顏色深淺、有無搏動判斷是否進入鎖骨下靜脈本文檔共75頁；當前第29頁；編輯于星期一\12點22分放入導引鋼絲至三格，拔出穿刺針。此過程中需注意固定避免鋼絲彎折。本文檔共75頁；當前第30頁；編輯于星期一\12點22分擴皮，放入導管

本文檔共75頁；當前第31頁；編輯于星期一\12點22分沿導引鋼絲放置深靜脈導管，置入長度在13cm左右。本文檔共75頁；當前第32頁；編輯于星期一\12點22分拔出鋼絲，將含有肝素的NS針筒回抽空氣并檢驗導管是否通暢，再將NS注入避免導管內血栓形成本文檔共75頁；當前第33頁；編輯于星期一\12點22分固定導管本文檔共75頁；當前第34頁；編輯于星期一\12點22分透明敷貼固定本文檔共75頁；當前第35頁；編輯于星期一\12點22分留置置管標示

本文檔共75頁；當前第36頁；編輯于星期一\12點22分2.7術中護理1、熟悉穿刺置管部位靜脈的解剖和走行方向，嚴格執行無菌技術操作，穿刺部位用安而碘消毒，避免在同一部位反復多次穿刺，以防醫源性感染的發生。2、嚴密觀察病情變化：術中盡量給予關心、體貼及耐心細致地解釋、指導。對個別躁動不安的患者要約束四肢，必要時可適當地應用小劑量鎮靜劑。3、置管成功后見回血，證實部位正確后接上肝素帽，方可按輸液導管輸液，導管固定穩妥后，并要標上置管刻度，一般為12～15cm。本文檔共75頁；當前第37頁；編輯于星期一\12點22分2.8插管時的并發癥肺與胸膜的損傷動脈及靜脈損傷神經損傷胸導管損傷空氣栓塞導管栓子導管位置異常心臟并發癥本文檔共75頁；當前第38頁；編輯于星期一\12點22分滴速的觀察液體泄漏的觀察

局部、敷料及輸液管、三通等更換

2.9中心靜脈置管后的觀察及護理本文檔共75頁；當前第39頁；編輯于星期一\12點22分1.滴速的觀察

液體經中心靜脈導管的重力滴速可達80滴/min以上，如果發現重力滴速很慢應仔細檢查導管固定是否恰當，有無打折或移動。如經導管不能順利抽得回血，可能導管自靜脈內脫出，或導管有血凝塊，此時應考慮在對側重新置管。如應用輸液泵輸液，則每天至少1次將輸液管道脫離輸液泵，檢查重力滴速是否正常，以便及時發現上述問題。本文檔共75頁；當前第40頁；編輯于星期一\12點22分2、液體泄漏的觀察

當導管老化，折斷或自靜脈內脫出時，都可造成液體自導管的破損處或進皮點外漏。如發現上述情況，應立即更換導管。因導管一旦破裂，整個輸液系統的嚴密性就遭到破壞，如不及時將導管拔除，容易造成微生物的侵入而導致導管敗血癥。本文檔共75頁；當前第41頁；編輯于星期一\12點22分3.局部、敷料及輸液管的更換1、無菌操作：保持穿刺點無菌，待干后，以導管穿刺點為中心覆蓋透明敷料，保持敷料清潔、干燥，2、固定：牢固，但不宜過緊，可呈S形，以免引起脫落、或不適3、檢查：每次輸液前后應檢查穿刺部位有無紅、腫、熱、痛、炎性分泌物等表現4、預防：為減少炎癥的發生，穿刺點局部可涂抹一些擴張血管的藥物，如硝甘、喜療妥軟膏等。本文檔共75頁；當前第42頁；編輯于星期一\12點22分5、敷料：如有滲血、滲液隨時更換，以此為第一次，以后按照醫囑更換，一周兩次時更換敷料，這樣可減少并發癥，同時能使藥物順利輸入，更換敷料時，應輕柔，去除敷料應一手固定導管柄，另一只手由下往上撕去敷料，切勿在去除舊敷料及膠布時誤將導管拔出，常規消毒，必要時先用丙酮去除局部油脂及遺留在皮膚上的膠布痕跡，并注意觀察固定導線的縫線是否松動、脫落。3.局部、敷料及輸液管的更換本文檔共75頁；當前第43頁；編輯于星期一\12點22分撕透明敷帖

本文檔共75頁；當前第44頁；編輯于星期一\12點22分3.局部、敷料及輸液管的更換6、記錄穿刺時間、更換敷料貼的時間7、輸液器、延長管應每天更換，并注意有無回血，確保導管在靜脈8、有條件者應使用輸液終端濾器，以阻止微生物的侵入，減少導管敗血癥的發生，輸入濃度較高的液體（如三升袋等）應前后用生理鹽水沖管。9、導管用無菌包布覆蓋，每天更換，過長防止拖、拉，可適當的做好固定。翻身時，應評估導管的長度。本文檔共75頁；當前第45頁；編輯于星期一\12點22分4.導管護理導管一定要妥善固定，嚴防折斷、脫落或空氣栓塞發生，當患者睡眠、翻身、更衣、沐浴、活動時要嚴加注意。用無菌透明貼膜或用3M無菌貼膜外固定，可有效防止導管移位，扭曲、受壓及脫出，使患者活動感到便利，同時要避免因患者翻身或不自主動作導致管道接頭脫落。本文檔共75頁；當前第46頁；編輯于星期一\12點22分5.穿刺部位護理注意觀察穿刺點局部皮膚有無紅、腫、熱、痛、滲血及膿性分泌物等炎性反應，穿刺點定時消毒，用透明貼膜覆蓋穿刺部位并注明更換日期。穿刺部位一旦被污染，應立即嚴格消毒，立即更換。更換透明貼膜時，應自下向上拆除貼膜，防止導管脫出。本文檔共75頁；當前第47頁；編輯于星期一\12點22分6.導管沖洗及封管沖洗：每次輸液前用0.9%氯化鈉注射液沖洗導管，12h一次，用0.9%氯化鈉注射液10ml沖管封管：稀釋肝素鈉溶液，每毫升生理鹽水含50u肝素鈉，即1支肝素稀釋于250ml生理鹽水中，用量5ml，抗凝可持續12h以上，輸液完畢后，拔針前將封管液推入3ml,再以邊推邊退的方法拔出，此步驟可稱作封管，研究表明,肝素鹽水能顯著降低細菌群落聚集。配制好的肝素鹽水稀釋液,可以保存24h,為避免感染,超過24h應棄去重新配制。本文檔共75頁；當前第48頁；編輯于星期一\12點22分7.

預防管路滑脫1消毒后待皮膚干燥貼緊3M貼膜，趕盡貼膜內的氣泡2貼膜過敏者或有滲液時用消毒棉球壓在針眼的下方,覆蓋無菌紗布3縫皮膚時行雙結固定，固定牢靠4注明更換敷料的時間5如穿刺處敷料污染時及時更換本文檔共75頁；當前第49頁；編輯于星期一\12點22分

7.

預防管路滑脫6.妥善固定：避免導管牽拉過緊，防止變換體位時牽拉脫出，避免受壓、扭曲7.讓患者了解置管的目的和作用8.換藥時，換敷貼動作輕柔，向穿刺方向斯下，防止防止滑脫9.及時評估患者意識變化情況，必要時予肢體約束，防止自行拔管10.認真執行床邊交接班內容，規范做好標識包括名稱，置管時間，置入深度。本文檔共75頁；當前第50頁；編輯于星期一\12點22分1.在輸液過程中,為保持管道通暢,應先輸乳劑,后輸非乳劑,輸入酸性或堿性藥物之間,以及輸入刺激性強的藥物和黏附性強的藥物前后,應用生理鹽水沖洗導管。一旦發生堵塞可抽取少量生理鹽水沖管,同時盡可能往外吸,以免將血凝塊沖入血管內形成血管內血栓。2.導管置于上腔靜脈近右心房處，推注過快，容易引起心律失常等不良反應。

注意本文檔共75頁；當前第51頁；編輯于星期一\12點22分靜脈血栓形成留置期間并發癥

導管斷裂本文檔共75頁；當前第52頁；編輯于星期一\12點22分3.導管留置并發癥的預防與護理觀察1、導管堵塞2、置管穿刺處紅腫、滲出3、導管脫出及移位4、深靜脈血栓5、氣胸、血胸6、導管斷裂本文檔共75頁；當前第53頁；編輯于星期一\12點22分、導管堵塞原因（1）靜脈導管內血液凝固（2）靜脈導管扭曲或受壓（3）輸液系統內出現異物阻塞（4）留置導管的靜脈血栓形成本文檔共75頁；當前第54頁；編輯于星期一\12點22分導管堵塞部分堵塞：能通過導管輸液而不能回抽血完全堵塞：既不能回抽血也不能輸液本文檔共75頁；當前第55頁；編輯于星期一\12點22分導管堵塞處理（1）正確封管及導管肝素化預防。（2）用內含尿激酶20000U/2ml的注射器反復抽推，待導管內血塊溶解后抽出血塊。（3）更換導管。本文檔共75頁；當前第56頁；編輯于星期一\12點22分對阻塞導管的溶栓和沖洗Step1:在連接下列物品前關閉延長管，以免空氣進入三通含有約1ml溶栓劑的2ml注射器

10ml空注射器本文檔共75頁；當前第57頁；編輯于星期一\12點22分對阻塞導管的溶栓和沖洗Step2:打開延長管夾（水止卡）旋轉三通，使10毫升空注射器與導管管腔相通本文檔共75頁；當前第58頁；編輯于星期一\12點22分對阻塞導管的溶栓和沖洗Step3:回抽10ml注射器針栓至8~9ml刻度以使導管管腔內形成負壓本文檔共75頁；當前第59頁；編輯于星期一\12點22分對阻塞導管的溶栓和沖洗Step4:旋轉三通，使2ml注射器與導管管腔相通 在負壓作用下，溶栓劑進入導管管腔本文檔共75頁；當前第60頁；編輯于星期一\12點22分對阻塞導管的溶栓和沖洗Step5:旋轉三通，關閉導管管腔 讓溶栓劑在管腔內停留一段時間，以便發生作用本文檔共75頁；當前第61頁；編輯于星期一\12點22分對阻塞導管的溶栓和沖洗Step6:用10ml注射器抽吸約2ml血液，以確定導管暢通,棄去回抽的血液本文檔共75頁；當前第62頁；編輯于星期一\12點22分對阻塞導管的溶栓和沖洗Step7:用10ml注射器以“脈沖”方式沖洗導管 使用20毫升生理鹽水 遵循規范的沖洗方式本文檔共75頁；當前第63頁；編輯于星期一\12點22分、置管穿刺處紅腫、滲出原因

（1）、夏季多見,可能與患者出汗較多,穿刺處敷貼不透氣、不通風有關。（2）、局部感染或全身導管相關感染。

護理不當

留置時間留置時間過長，一般留置時間為30-45d，最長不能超過3個月

病人免疫力低下本文檔共75頁；當前第64頁；編輯于星期一\12點22分、置管穿刺處紅腫、滲出處理（1）嚴格的無菌操作及認真的護理以預防（2）局限于出口部位的感染可用局部處理，如酒精濕敷，增加局部護理次數，在一些情況下可口服抗生素（3）全身應用抗生素（4）拔除導管本文檔共75頁；當前第65頁；編輯于星期一\12點22分3.3、導管脫出、移位原因（1）由于頸部活動度大，出汗易使貼膜失去黏性，穿衣和睡眠中不慎易將導管拉出（2）病人煩躁不配合，自行拔出處理（1）加強宣教，適當鎮靜、制動預防（2）選擇置管部位、敷貼類別（3）拔管本文檔共75頁；當前第66頁；編輯于星期一\12點22分3.4、深靜脈血栓（1）護理觀察患者側肢體、頸部、鎖骨皮膚有腫脹疼痛、紫紺、皮溫降低、肢體感覺、功能障礙或肩周不適。（2）診斷方法懷疑患者有深靜脈血栓形成立即和醫生協商，血管B超檢查（3）處理措施拔管、抬高患肢制動、尿激酶溶栓、抗凝本文檔共75頁；當前第67頁；編輯于星期一\12點22分3.5、氣胸、血胸（1）觀察要點患者呼吸困難、皮下氣腫、捻發音。（2）護理措施發現及時匯報醫生，積極配合處理。本文檔共75頁；當前第68頁；編輯于星期一\12點22分3.6、導管斷裂原因超期限使用致使硅膠管老化，日常生活