三級綜合醫(yī)院評審中醫(yī)院感染檢查方法及要點(diǎn)演示文稿本文檔共71頁；當(dāng)前第1頁；編輯于星期一\22點(diǎn)40分（優(yōu)選）三級綜合醫(yī)院評審中醫(yī)院感染檢查方法及要點(diǎn)本文檔共71頁；當(dāng)前第2頁；編輯于星期一\22點(diǎn)40分

轉(zhuǎn)變醫(yī)院評審的模式與理念減少結(jié)構(gòu)式評審，強(qiáng)化持續(xù)改進(jìn)的理念。避免突擊式評審，構(gòu)建“圍評價(jià)期”模式。杜絕“假、空、虛”，增加陽光、客觀和正推力。建立規(guī)范評價(jià)方法，體現(xiàn)公平、公正、公開。落實(shí)以病人為中心，推動質(zhì)量安全管理。本文檔共71頁；當(dāng)前第3頁；編輯于星期一\22點(diǎn)40分

三級綜合醫(yī)院評審著眼點(diǎn)提供服務(wù)的質(zhì)量、水平與適宜程度；功能定位、執(zhí)行力與風(fēng)險(xiǎn)防范能力；醫(yī)院管理能力與水平及在區(qū)域的位置。本文檔共71頁；當(dāng)前第4頁；編輯于星期一\22點(diǎn)40分

幾種常用的評審方法查閱資料規(guī)章制度、方案、實(shí)施辦法、職責(zé)、計(jì)劃、總結(jié)、評估報(bào)告、證照等跟蹤核實(shí)以事件當(dāng)事人的角色，評價(jià)醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、后勤等部門各環(huán)節(jié)工作的實(shí)施情況，判斷個體或團(tuán)隊(duì)所產(chǎn)生的效力，工作效果與標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范所要求的距離，評價(jià)醫(yī)院各項(xiàng)制度、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范的執(zhí)行力、持續(xù)性和一致性，并對管理部門或人員的效能進(jìn)行評估。每個人、每個流程、每個項(xiàng)目、每件事情、每個操作本文檔共71頁；當(dāng)前第5頁；編輯于星期一\22點(diǎn)40分病人追蹤系統(tǒng)追蹤急診門診病房手術(shù)室ICU病房出院檢驗(yàn)檢查病理病歷藥品管理與使用院內(nèi)感染管理數(shù)據(jù)管理與信息利用設(shè)施設(shè)備管理護(hù)理持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)

個案追蹤與系統(tǒng)追蹤

--以標(biāo)準(zhǔn)為軸心本文檔共71頁；當(dāng)前第6頁；編輯于星期一\22點(diǎn)40分

幾種常用的評審方法調(diào)查訪談醫(yī)護(hù)技人員、患者或家屬、醫(yī)院管理人員現(xiàn)場核查核查資料規(guī)章制度的落實(shí)情況；應(yīng)知應(yīng)會的內(nèi)容；職能科室檢查、督查的效果等。模擬演練選取某個環(huán)節(jié)，按照要求進(jìn)行模擬本文檔共71頁；當(dāng)前第7頁；編輯于星期一\22點(diǎn)40分

幾種常用的評審方法考試考核院感理論考試：4.20.2.1【C】抽取在崗人員醫(yī)、護(hù)、技人員各3名（年齡40歲以下）采取人機(jī)對話的方式，進(jìn)行醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)范、指導(dǎo)原則等內(nèi)容的考試。院感技能考核：4.20.2.1【A】從醫(yī)院感染理論知識考試人員中抽取醫(yī)、護(hù)、技人員各1名，進(jìn)行醫(yī)院感染操作技術(shù)考核.本文檔共71頁；當(dāng)前第8頁；編輯于星期一\22點(diǎn)40分

湖南省三級醫(yī)院復(fù)評組織形式本文檔共71頁；當(dāng)前第9頁；編輯于星期一\22點(diǎn)40分

評審前培訓(xùn)和共識會安排集中培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容：現(xiàn)場檢查規(guī)則、病案首頁分析及部分共同條款解讀管理組檢查方法與要點(diǎn)醫(yī)院藥事組檢查方法與注意要點(diǎn)護(hù)理院感組檢查方法與注意要點(diǎn)本次評審的注意事項(xiàng)分組培訓(xùn)（主持人：各專業(yè)組組長）設(shè)計(jì)各組檢查路線和檢查計(jì)劃本文檔共71頁；當(dāng)前第10頁；編輯于星期一\22點(diǎn)40分

每日晨會一、目的（一）增加評審組和受評醫(yī)院相互溝通機(jī)會，減少、避免醫(yī)院有關(guān)信息的誤讀、誤判；（二）使受評醫(yī)院及時了解檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，以便及時、持續(xù)改進(jìn)。二、地點(diǎn)由醫(yī)院自行決定院內(nèi)可滿足30個人的會場

本文檔共71頁；當(dāng)前第11頁；編輯于星期一\22點(diǎn)40分

每日晨會三、參會人員（一）醫(yī)院院級領(lǐng)導(dǎo)（二）中層管理部門負(fù)責(zé)人（三）前一天被查科室負(fù)責(zé)人（四）醫(yī)院評審員四、時間與形式（一）時間：不超過20分鐘，每天8：00開始（二）由醫(yī)療、護(hù)理、管理分別簡報(bào)發(fā)言本文檔共71頁；當(dāng)前第12頁；編輯于星期一\22點(diǎn)40分

每日晨會五、會議內(nèi)容（一）前一天檢查工作中發(fā)現(xiàn)的問題,需經(jīng)過小組討論確定的問題內(nèi)容。（二）詳細(xì)報(bào)告與標(biāo)準(zhǔn)要求不一致的問題。比如何時、何地、檢查何人發(fā)現(xiàn)什么問題。（三）如果對評審員提出的問題，醫(yī)院有不同意見，不現(xiàn)場解答，而是請醫(yī)院提供補(bǔ)充的證據(jù)資料。（四）前一天已經(jīng)簡報(bào)過的內(nèi)容，不再次日重復(fù)簡報(bào)。（五）下一步工作安排六、幾點(diǎn)說明（一）除評審員外，其余人員不作簡報(bào)發(fā)言；（二）會議不得安排拍照、錄音、錄像;（三）允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供前一天漏掉的信息；允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)提請討論檢查結(jié)果，并確定討論時間。本文檔共71頁；當(dāng)前第13頁；編輯于星期一\22點(diǎn)40分

系統(tǒng)追蹤會（QPS）召開范式一、會議目的（一）了解醫(yī)院職能部門日常監(jiān)管及相關(guān)數(shù)據(jù)的獲取能力，及應(yīng)用管理工具的能力（二）了解委員對各自職責(zé)的熟悉程度，及委員會解決問題的能力和運(yùn)作方式二、會議地點(diǎn)

醫(yī)院自行安排本文檔共71頁；當(dāng)前第14頁；編輯于星期一\22點(diǎn)40分

系統(tǒng)追蹤會（QPS）召開范式三、會議時間第二天下午進(jìn)行，通常一個小時內(nèi)結(jié)束四、召開方式

可以按照醫(yī)院管理、醫(yī)療藥事和護(hù)理院感分別進(jìn)行，也可以三個專業(yè)組一起進(jìn)行。本文檔共71頁；當(dāng)前第15頁；編輯于星期一\22點(diǎn)40分

系統(tǒng)追蹤會（QPS）召開范式五、會議程序（一）確定議題通過前兩天評審組發(fā)現(xiàn)的問題，經(jīng)小組討論后，確定議題。并于第二天的下午或晚上告知醫(yī)院，并告知醫(yī)院需要召開什么類型的委員會會議，需醫(yī)院做什么準(zhǔn)備工作，需報(bào)告的人員。（二）醫(yī)院準(zhǔn)備根據(jù)議題，醫(yī)院相關(guān)職能部門收集該議題的有關(guān)數(shù)據(jù)，并進(jìn)行原因分析，由職能部門報(bào)告人做好報(bào)告準(zhǔn)備。（三）會議召開1．參會成員，各位委員自我介紹2．職能部門報(bào)告人匯報(bào)該議題及有關(guān)的日常監(jiān)管數(shù)據(jù)，存在的問題及進(jìn)行的原因分析3．參會委員進(jìn)行討論，提出改進(jìn)該問題的具體措施（4W1H）

本文檔共71頁；當(dāng)前第16頁；編輯于星期一\22點(diǎn)40分醫(yī)院感染相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)分布名稱節(jié)條款核心條款（★）第一章堅(jiān)持醫(yī)院公益性631334第二章醫(yī)院服務(wù)833385第三章患者安全1025264第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)二十、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)27116582791827（279）4第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)530532第六章醫(yī)院管理11601076合計(jì)6734263648本文檔共71頁；當(dāng)前第17頁；編輯于星期一\22點(diǎn)40分

評審中院感管理與持續(xù)改進(jìn)要求

——涉及章節(jié)?第2章醫(yī)院服務(wù)?第3章患者安全?第4章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)–一、質(zhì)量與安全管理組織–二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)–五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)–六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)本文檔共71頁；當(dāng)前第18頁；編輯于星期一\22點(diǎn)40分

評審中院感管理與持續(xù)改進(jìn)要求

——涉及章節(jié)第4章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)–八、急診管理與持續(xù)改進(jìn)–九、重癥醫(yī)學(xué)科管理與持續(xù)改進(jìn)–十、感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)–十五、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)–十六、臨床檢驗(yàn)管理與持續(xù)改進(jìn)–十七、病理管理與持續(xù)改進(jìn)–二十、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)本文檔共71頁；當(dāng)前第19頁；編輯于星期一\22點(diǎn)40分

評審條款用PDCA表述

ABCD優(yōu)秀良好合格不合格完全達(dá)到一般水平以上一般水平一般水平以下有持續(xù)改進(jìn)且有成效有監(jiān)管有結(jié)果有機(jī)制且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章或流程，未執(zhí)行PDCAPDCPD僅P或全無本文檔共71頁；當(dāng)前第20頁；編輯于星期一\22點(diǎn)40分

B→A“跟蹤核實(shí)”{湖南省評審辦法}準(zhǔn)備1~2個PDCA循環(huán)案例本文檔共71頁；當(dāng)前第21頁；編輯于星期一\22點(diǎn)40分

PDCA循環(huán)1、大環(huán)帶小環(huán)。2、階梯式上升。3、科學(xué)管理方法的綜合應(yīng)用。起始水平新的水平PDCAPDCA圖1P-D-C-A循環(huán)PDCA本文檔共71頁；當(dāng)前第22頁；編輯于星期一\22點(diǎn)40分

尋找問題—PDCA實(shí)施基礎(chǔ)影響產(chǎn)品質(zhì)量五種因素（尋找問題方法）人-人員（操作者、服務(wù)者、家屬）機(jī)-所用的設(shè)備（設(shè)施、設(shè)備、消防）料-使用的原材料（耗材、藥品、血液）法-使用的方法（制度、常規(guī)、指南）環(huán)-過程中所處的環(huán)節(jié)（環(huán)境）本文檔共71頁；當(dāng)前第23頁；編輯于星期一\22點(diǎn)40分

檢查要點(diǎn)（人）員工①資質(zhì)與工作一致性②心肺復(fù)蘇技能，等③患者安全目標(biāo)知曉④科室授權(quán)管理情況⑤資源或人員調(diào)配能力⑥應(yīng)急內(nèi)容和角色⑦同工同酬情況⑧信息化對技術(shù)和管理支持患者①知情同意理解②接受健康教育③診治風(fēng)險(xiǎn)防護(hù)④出院指導(dǎo)本文檔共71頁；當(dāng)前第24頁；編輯于星期一\22點(diǎn)40分

檢查要點(diǎn)（機(jī)）設(shè)備①設(shè)備擺放是否滿足需要②維護(hù)記錄③信息管理程度④應(yīng)急需要本文檔共71頁；當(dāng)前第25頁；編輯于星期一\22點(diǎn)40分

檢查要點(diǎn)（料）藥品①標(biāo)識和效期②管理符合要求③出現(xiàn)問題能否追溯④應(yīng)急需要能否滿足⑤搶救車或病區(qū)藥品儲備或更新是否規(guī)范⑥合理使用監(jiān)控情況⑦藥品管理或服務(wù)信息化程度。器械或耗材①標(biāo)識是否規(guī)范②管理符合要求③出現(xiàn)問題能否追溯④應(yīng)急需要能否滿足⑤儲備管理⑥合理使用監(jiān)管情況⑦信息化管理程度本文檔共71頁；當(dāng)前第26頁；編輯于星期一\22點(diǎn)40分

檢查要點(diǎn)（法）查閱資料①工作記錄（管理資料、病歷文書等）②院科兩級PDCA工具使用③授權(quán)準(zhǔn)入管理④質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)和數(shù)據(jù)應(yīng)用⑤支持質(zhì)量改進(jìn)成效數(shù)據(jù)和相關(guān)文字資料本文檔共71頁；當(dāng)前第27頁；編輯于星期一\22點(diǎn)40分

檢查要點(diǎn)（環(huán)）環(huán)境①各類標(biāo)識②醫(yī)療廢物處理③消防設(shè)施檢修情況④潛在問題或危險(xiǎn)⑤風(fēng)險(xiǎn)防護(hù)措施⑥隱私保護(hù)措施⑦展板⑧公共信息顯示能力本文檔共71頁；當(dāng)前第28頁；編輯于星期一\22點(diǎn)40分安全目標(biāo)——優(yōu)先關(guān)注本文檔共71頁；當(dāng)前第29頁；編輯于星期一\22點(diǎn)40分

院感檢查內(nèi)容涉及方面組織管理及其職責(zé)、履職情況；規(guī)章制度及落實(shí)；培訓(xùn)；監(jiān)測：目標(biāo)性監(jiān)測、暴發(fā)的報(bào)告與處置；手衛(wèi)生：設(shè)施、標(biāo)識、正確性與依從性；MDROs的監(jiān)控；參與抗菌藥物的管理；消毒與隔離工作；醫(yī)院感染監(jiān)測資料的總結(jié)分析、反饋與上報(bào)。本文檔共71頁；當(dāng)前第30頁；編輯于星期一\22點(diǎn)40分行政職能部門手術(shù)室、CSSD、ICU、NICU、產(chǎn)房、感染科、新生兒科康復(fù)科、急診科、口腔門診、發(fā)熱門診等檢驗(yàn)科、細(xì)菌室、血透室、輸血科、內(nèi)鏡室、導(dǎo)管室、病理科等醫(yī)務(wù)護(hù)理院感預(yù)防保健醫(yī)療廢物暫存地污水處理消毒設(shè)備一次性物品醫(yī)院保潔臨床醫(yī)技科室

院感檢查涉及部門

本文檔共71頁；當(dāng)前第31頁；編輯于星期一\22點(diǎn)40分本文檔共71頁；當(dāng)前第32頁；編輯于星期一\22點(diǎn)40分本文檔共71頁；當(dāng)前第33頁；編輯于星期一\22點(diǎn)40分本文檔共71頁；當(dāng)前第34頁；編輯于星期一\22點(diǎn)40分本文檔共71頁；當(dāng)前第35頁；編輯于星期一\22點(diǎn)40分

檢查注意事項(xiàng)

每條標(biāo)準(zhǔn)開始先按照C檔條款檢查，C檔有一條不合格即判為D檔；當(dāng)C全部合格后才能按B檔條款檢查，B全部合格后才能按照A檔檢查，若有其中1條不合格，則返回上一等級。現(xiàn)場評為D或與醫(yī)院自查評定不一致，以現(xiàn)場評定結(jié)果為準(zhǔn)，但要有情況說明。專業(yè)組可從不同角度對同一科室檢查，每條碰頭交流，評定時就低不就高。雙方對評定有不同意見時，需報(bào)主管部門。本文檔共71頁；當(dāng)前第36頁；編輯于星期一\22點(diǎn)40分檢查注意事項(xiàng)評審在于細(xì)節(jié)管理，反映日常工作狀態(tài)。小樣本、多次、多角度對同一個問題進(jìn)行檢查如手衛(wèi)生。醫(yī)院自評上報(bào)材料應(yīng)認(rèn)真準(zhǔn)備，不能只標(biāo)ABC，同時還要有文字說明材料。預(yù)評發(fā)現(xiàn)自評結(jié)論偏高，建議延遲評審。本文檔共71頁；當(dāng)前第37頁；編輯于星期一\22點(diǎn)40分

檢查注意事項(xiàng)提前完善規(guī)章制度、職責(zé)、預(yù)案、流程等。體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)：制定修訂時間，新舊版本。資料準(zhǔn)備有針對性，如多部門聯(lián)合機(jī)制、多重耐藥菌管理聯(lián)席會制度等。各種材料要院科兩級均有，不能相互代替。質(zhì)量檢查等資料院科兩級記錄要完善、對應(yīng)。留有原始底稿，體現(xiàn)可追溯性。本文檔共71頁；當(dāng)前第38頁；編輯于星期一\22點(diǎn)40分

醫(yī)院感染管理委員會

評審要點(diǎn)：醫(yī)院感染管理委員會文件人員組成、工作制度、職責(zé)、會議記錄，并將醫(yī)院感染管理納入醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)。訪談人員：院長或分管院長、醫(yī)務(wù)、護(hù)理、門診、后勤、設(shè)備、藥劑等部門負(fù)責(zé)人及其它委員會成員等。本文檔共71頁；當(dāng)前第39頁；編輯于星期一\22點(diǎn)40分

醫(yī)院感染管理

醫(yī)院感染管理委員會會議（1次/半年）定期召開專題會專職人員配置滿足臨床需要（專職人員與床位比≥0.5%配備）培訓(xùn)相關(guān)資料完整（試卷？記錄？）本文檔共71頁；當(dāng)前第40頁；編輯于星期一\22點(diǎn)40分

醫(yī)院感染管理部門

評審要點(diǎn)：醫(yī)院感染管理規(guī)章制度、醫(yī)院感染管理培訓(xùn)、重點(diǎn)部門重點(diǎn)環(huán)節(jié)監(jiān)測、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生、多重耐藥菌管理、抗菌藥物臨床合理應(yīng)用、消毒滅菌隔離工作、醫(yī)院感染監(jiān)測信息上報(bào)等。訪談人員：醫(yī)院感染管理專職人員。訪談內(nèi)容：醫(yī)院感染管理法律法規(guī)、應(yīng)急預(yù)案流程和崗位職責(zé)。本文檔共71頁；當(dāng)前第41頁；編輯于星期一\22點(diǎn)40分

醫(yī)院感染監(jiān)測

重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群和高危因素全部醫(yī)院感染監(jiān)測項(xiàng)目和不同標(biāo)本類型病例監(jiān)測：全院綜合性監(jiān)測、目標(biāo)性監(jiān)測、現(xiàn)患率調(diào)查。目標(biāo)性監(jiān)測：SSI、VAP、CABSI、CAUTI定期對數(shù)據(jù)來源、真實(shí)性和可靠性進(jìn)行分析、總結(jié)及反饋。醫(yī)院信息系統(tǒng)提供技術(shù)支持本文檔共71頁；當(dāng)前第42頁；編輯于星期一\22點(diǎn)40分

醫(yī)院感染暴發(fā)

報(bào)告流程與處置預(yù)案信息核查機(jī)制暴發(fā)演練近期暴發(fā)處置案例本文檔共71頁；當(dāng)前第43頁；編輯于星期一\22點(diǎn)40分重癥監(jiān)護(hù)室目標(biāo)性監(jiān)測

VAP、CABSI、CAUTI監(jiān)測方法（日志表、病情評估表）監(jiān)測指標(biāo)：使用率、相關(guān)感染率、病情嚴(yán)重程度、調(diào)整后相關(guān)感染率等。連續(xù)開展6個月以上本文檔共71頁；當(dāng)前第44頁；編輯于星期一\22點(diǎn)40分

手術(shù)部位感染（SSI）監(jiān)測監(jiān)測方法（采取主動監(jiān)測、專職人員和臨床醫(yī)務(wù)人員報(bào)告相結(jié)合的方法，并進(jìn)行隨訪）手術(shù)分級（NNIS分級）至少一種手術(shù)或科室，連續(xù)開展6個月以上年手術(shù)量（4.20.3.2才能達(dá)到A）本文檔共71頁；當(dāng)前第45頁；編輯于星期一\22點(diǎn)40分

多重耐藥菌管理

選擇追蹤病例規(guī)章制度與防控措施的落實(shí)多部門定期聯(lián)席會議制度納入危急值管理同源性分析（4.20.5.1A）本文檔共71頁；當(dāng)前第46頁；編輯于星期一\22點(diǎn)40分圍術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用

要結(jié)合抗菌藥物專項(xiàng)檢查結(jié)果和藥事組檢查情況綜合判斷。多數(shù)醫(yī)院有相關(guān)規(guī)定，但臨床科室缺少I類手術(shù)切口預(yù)防性抗菌藥物使用規(guī)范（包含品種選擇、用藥時機(jī)、術(shù)后應(yīng)用時間等）。腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（包括補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)）、甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)、頸動脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)、顱骨腫物切除手術(shù)和經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)患者原則上不預(yù)防使用抗菌藥物。本文檔共71頁；當(dāng)前第47頁；編輯于星期一\22點(diǎn)40分醫(yī)用耗材和消毒藥械管理

隨機(jī)抽查醫(yī)用耗材、消毒藥械歸口索證（藥劑科、設(shè)備科和后勤科等）由醫(yī)院統(tǒng)一購置，嚴(yán)禁醫(yī)生自行帶入。一次性物品嚴(yán)禁重復(fù)使用持續(xù)改進(jìn)追蹤評價(jià)本文檔共71頁；當(dāng)前第48頁；編輯于星期一\22點(diǎn)40分

感染監(jiān)測信息上報(bào)

組織開展現(xiàn)患率調(diào)查，上報(bào)全國醫(yī)院感染培訓(xùn)基地并得到認(rèn)可。監(jiān)測數(shù)據(jù)也可以與全國或全省發(fā)表的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行對比。本文檔共71頁；當(dāng)前第49頁；編輯于星期一\22點(diǎn)40分

手衛(wèi)生

評審要點(diǎn)：洗手和干手設(shè)施、手衛(wèi)生依從性、洗手方法正確率、人員培訓(xùn)等。訪談人員：醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、職能部門、醫(yī)務(wù)人員和衛(wèi)生員等。訪談內(nèi)容：手衛(wèi)生基本知識。本文檔共71頁；當(dāng)前第50頁；編輯于星期一\22點(diǎn)40分

手衛(wèi)生洗手設(shè)施（有效、齊全、便捷）依從性（體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)，3.4.1.1A≥95%）六步洗手法正確率外科手（紙巾、無菌手刷）洗手液和手消毒液（用量不能作為評價(jià)手衛(wèi)生客觀指標(biāo)，僅作參考）。本文檔共71頁；當(dāng)前第51頁；編輯于星期一\22點(diǎn)40分

重癥監(jiān)護(hù)室

評價(jià)要點(diǎn)：布局流程、規(guī)章制度、操作流程、目標(biāo)性監(jiān)測（VAP、CABSI、CAUTI）、消毒滅菌隔離、多重耐藥菌、手衛(wèi)生、無菌操作、暴發(fā)處置、預(yù)防控制措施落實(shí)、一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品管理、醫(yī)療廢物管理、探視管理等。訪談人員：ICU臨床醫(yī)師、護(hù)士、衛(wèi)生員等。訪談內(nèi)容：醫(yī)院感染管理基本知識。本文檔共71頁；當(dāng)前第52頁；編輯于星期一\22點(diǎn)40分

新生兒重癥監(jiān)護(hù)室

評價(jià)要點(diǎn)：布局流程、規(guī)章制度、操作流程、目標(biāo)性監(jiān)測（VAP、CABSI等）、消毒滅菌隔離、多重耐藥菌、手衛(wèi)生、無菌操作、暴發(fā)處置、預(yù)防控制措施落實(shí)、一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品管理、奶瓶奶嘴清洗消毒、暖箱終末處理、醫(yī)療廢物管理等。訪談人員：ICU臨床醫(yī)師、護(hù)士、衛(wèi)生員等。訪談內(nèi)容：醫(yī)院感染管理基本知識。本文檔共71頁；當(dāng)前第53頁；編輯于星期一\22點(diǎn)40分

新生兒監(jiān)護(hù)室（NICU）布局流程合理（早產(chǎn)兒、足月兒和感染患兒）VAP、CABSI監(jiān)測奶瓶奶嘴不能送供應(yīng)室清洗沐浴或擦浴本文檔共71頁；當(dāng)前第54頁；編輯于星期一\22點(diǎn)40分

手術(shù)室

評價(jià)要點(diǎn)：布局流程、規(guī)章制度、操作流程、清潔手術(shù)圍術(shù)期用藥、消毒滅菌隔離、手衛(wèi)生、無菌操作、連臺手術(shù)、SSI預(yù)防控制措施落實(shí)、一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品管理、植入物管理、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測、醫(yī)療廢物管理等。訪談人員：手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士、麻醉醫(yī)生、衛(wèi)生員。訪談內(nèi)容：醫(yī)院感染管理基本知識本文檔共71頁；當(dāng)前第55頁；編輯于星期一\22點(diǎn)40分

消毒供應(yīng)中心

評價(jià)要點(diǎn)：布局流程、規(guī)章制度、操作流程、清洗消毒滅菌、外來器械管理、職業(yè)防護(hù)、工藝化學(xué)生物監(jiān)測等。訪談人員：消毒供應(yīng)中心工作人員。訪談內(nèi)容：醫(yī)院感染管理基本知識。本文檔共71頁；當(dāng)前第56頁；編輯于星期一\22點(diǎn)40分供應(yīng)室清洗質(zhì)量

集中管理部分器械不銹鋼質(zhì)量較差會出現(xiàn)斑紋，現(xiàn)場用紗布或棉簽擦拭，進(jìn)行辨別。高精尖或牙齒關(guān)節(jié)比較多的器械不能完全依靠清洗機(jī)，機(jī)洗不能代替手工洗。重點(diǎn)放在手術(shù)室器械實(shí)行信息化追蹤。本文檔共71頁；當(dāng)前第57頁；編輯于星期一\22點(diǎn)40分

血液透析室

評價(jià)要點(diǎn)：布局流程、規(guī)章制度、操作流程、消毒滅菌隔離、手衛(wèi)生、無菌操作、感染血清學(xué)指標(biāo)篩查、水質(zhì)檢測、暴發(fā)處置、醫(yī)療廢物管理等。訪談人員：血液透析室負(fù)責(zé)人、醫(yī)師、護(hù)士、衛(wèi)生員等。訪談內(nèi)容：醫(yī)院感染管理基本知識。本文檔共71頁；當(dāng)前第58頁；編輯于星期一\22點(diǎn)40分

血液透析管理

布局流程合理，專區(qū)專機(jī)。（醫(yī)務(wù)、護(hù)理、感染和設(shè)備等）主管部門有監(jiān)管。長期透析病人應(yīng)復(fù)查HBV、HCV、HIV和梅毒等相關(guān)血清學(xué)檢查。透析專用鹽。無透析器復(fù)用。檢測內(nèi)毒素。配備除顫器、簡易呼吸器、搶救車等必要急救設(shè)備。本文檔共71頁；當(dāng)前第59頁；編輯于星期一\22點(diǎn)40分

呼吸機(jī)和麻醉機(jī)管理

呼吸機(jī)和麻醉機(jī)內(nèi)部消毒，根據(jù)廠家使用說明處理。呼吸機(jī)和麻醉機(jī)管路每周更換，遇到污染隨時更換。管路更換不及時或重復(fù)使用本文檔共71頁；當(dāng)前第60頁；編輯于星期一\22點(diǎn)40分

重點(diǎn)部位的布局流程

護(hù)理組檢查ICU、新生兒、供應(yīng)室、手術(shù)室、產(chǎn)房等重點(diǎn)部門布局流程時，需要與院感組溝通，防止相同內(nèi)容，不同條款結(jié)果不一致。目前國家沒有明確規(guī)定重點(diǎn)部門必須設(shè)醫(yī)療廢物通道，但要做到到密閉運(yùn)送。本文檔共71頁；當(dāng)前第61頁；編輯于星期一\22點(diǎn)40分

內(nèi)鏡室

評價(jià)要點(diǎn)：布局流程、規(guī)章制度、操作流程、清洗消毒滅菌、職業(yè)防護(hù)、生物學(xué)監(jiān)測等。訪談人員：內(nèi)鏡室工作人員。訪談內(nèi)容：醫(yī)院感染管理基本知識。本文檔共71頁；當(dāng)前第62頁；編輯于星期一\22點(diǎn)40分

細(xì)菌室

評價(jià)要點(diǎn)：布局流程、規(guī)章制度、消毒滅菌隔離、耐藥菌檢測、臨床溝通、標(biāo)本處置、職業(yè)防護(hù)等。訪談人員：細(xì)菌室工作人員等。訪談內(nèi)容：醫(yī)院感染管理基本知識。本文檔共71頁；當(dāng)前第63頁；編輯于星期一\22點(diǎn)40分

普通病房

評價(jià)要點(diǎn)