上消化道出血護理查房消化內一科潘崇燕本文檔共44頁；當前第1頁；編輯于星期一\22點53分

屈氏韌帶位于十二指腸上襞右上方深部，由纖維組織和肌組織構成，有上提和固定十二指腸空腸曲的作用,是空腸起點標志，也叫十二指腸懸韌帶本文檔共44頁；當前第2頁；編輯于星期一\22點53分一、概念：概念：上消化道出血系指屈氏(Treitz)韌帶以上的消化道出血，包括食管、胃、十二指腸以及胰腺、膽道出血而言。臨床表現：嘔血及/或黑便，往往伴有血容量減少引起的急性周圍循環改變，病情危重，如不及時診治，常可危及生命，因此，及時的診斷，有效合理的治療是成功救治的關鍵。病死率8.0~13.7%。本文檔共44頁；當前第3頁；編輯于星期一\22點53分正常人體的循環血量有多少呢？本文檔共44頁；當前第4頁；編輯于星期一\22點53分上消化道急性大量出血一般指在數小時內失血量超過1000ml（或占循環血容量的20%）。主要臨床表現為：嘔血和（或）黑便常見臨床急癥，死亡率約為10%，老年人、伴有嚴重疾患的病人死亡率可達25%-30%。本文檔共44頁；當前第5頁；編輯于星期一\22點53分患者李玉清，男，69歲，因“間斷黑便7天，嘔血4小時”入院，進食后嘔黑紅色血液及血塊約500ml,伴有頭暈，無出汗、暈厥，上腹部輕壓痛及燒心，粘膜色澤輕度蒼白。于10.29由急診收至我科。

既往史：長期飲酒，腿疼病史10余年，一直服用止痛藥物治療（具體不詳）家族史：無家族性遺傳性疾病史。過敏史：無食物、藥物過敏史。入院生命體征：T：36.1P：67次/分R：15次/分BP：96/60mmhg初次診斷：上消化道出血案例分析問題1：上消化道出血的病因有哪些？本文檔共44頁；當前第6頁；編輯于星期一\22點53分A上胃腸道疾病C上胃腸道鄰近器官或組織的疾病B門靜脈高壓D全身性疾病【病因】（Etiology）本文檔共44頁；當前第7頁；編輯于星期一\22點53分（一）上消化道疾病1、食管疾病:返流、Ca、嘔吐、異物、操作、放射2、胃十二指腸疾病：消化性潰瘍、急性糜爛性胃炎、CaAV瘤、術后吻合口潰瘍、內鏡損傷克羅恩病

上胃腸道疾病本文檔共44頁；當前第8頁；編輯于星期一\22點53分（二）門靜脈高壓致食管胃底靜脈曲張破裂或門脈高壓性胃病門靜脈高壓門靜脈高壓食管胃底靜脈曲張破裂門脈高壓性胃病本文檔共44頁；當前第9頁；編輯于星期一\22點53分（三）上消化道鄰近器官或組織的疾病1、膽道出血Ca膽總管引流壓迫2、胰腺疾病Ca胰腺壞死3、主動脈瘤破入食管、胃或十二指腸縱隔腫瘤或膿腫破入食管上消化道鄰近器官或組織的疾病本文檔共44頁；當前第10頁；編輯于星期一\22點53分（四）全身性疾病1、血液病：白血病、血友病等2、尿毒癥3、血管性疾病4、風濕性疾病5、應激相關胃粘膜損傷全身性疾病本文檔共44頁；當前第11頁；編輯于星期一\22點53分【病因】（Etiology）：

最常見的病因（占上消化道出血的80%-90%）

消化性潰瘍急性糜爛出血性胃炎食管胃底靜脈曲張破裂胃癌本文檔共44頁；當前第12頁；編輯于星期一\22點53分

食管潰瘍1、消化性潰瘍十二指腸球部潰瘍出血13本文檔共44頁；當前第13頁；編輯于星期一\22點53分食管炎2、急性糜爛出血性胃炎急性胃粘膜病變14本文檔共44頁；當前第14頁；編輯于星期一\22點53分3、食管胃底靜脈曲張破裂食管靜脈曲張胃底靜脈曲張15本文檔共44頁；當前第15頁；編輯于星期一\22點53分4、胃癌、食管癌食管癌胃癌16本文檔共44頁；當前第16頁；編輯于星期一\22點53分患者的輔助檢查：10.30血常規：白細胞：15.87X10ˇ9/L中性粒細胞:12.18X10ˇ9/L紅細胞:2.59X10ˇ12/L血紅蛋白:76g/L

凝血四項:部分凝血活酶時間:20.2S生化示：總蛋白:41.7g/L白蛋白:27.1g/L鈣:1.94mmol/L問題2：上消化道出血的臨床表現有哪些?本文檔共44頁；當前第17頁；編輯于星期一\22點53分11、嘔血與黑便22、失血性周圍循環衰竭33、貧血以及血象變化44、氮質血癥55、發熱【臨床表現】(Clinicalpresentation)本文檔共44頁；當前第18頁；編輯于星期一\22點53分1、嘔血與黑便：特征性表現

大量出血時：一般順序為：惡心→嘔血→黑便食管、胃出血：多為嘔血和黑便，但如出血量小，速度慢，亦可無嘔血。十二指腸出血：多僅有黑便，但如出血量大，速度快，亦可有嘔血。【臨床表現】(Clinicalpresentation)本文檔共44頁；當前第19頁；編輯于星期一\22點53分【臨床表現】(Clinicalpresentation)嘔血多呈咖啡色血紅素胃酸正鐵血紅素黑糞呈柏油樣，粘稠而發亮血紅蛋白的鐵腸內硫化物硫化鐵本文檔共44頁；當前第20頁；編輯于星期一\22點53分2、失血性周圍循環衰竭：是最重要的臨床表現循環血量下降

回心血量不足

心排出量降低周圍循環衰竭

程度隨出血量多少和快慢而異【臨床表現】(Clinicalpresentation)21本文檔共44頁；當前第21頁；編輯于星期一\22點53分表現：頭昏、心悸、乏力、出汗、口渴、暈厥組織缺氧的表現體征：脈搏細速、脈壓減小，血壓可以正常或升高，及時搶救，否則血壓迅速下降嚴重時呈休克狀態：表現：面色蒼白、口唇發干、呼吸急促、皮膚濕冷呈灰白色體征：體表靜脈塌陷、精神萎靡或煩躁不安、反應遲鈍、意識模糊，收縮壓＜80mmHg，脈壓＜25-30mmHg，心率加快至120次/分以上，尿量減少循環衰竭早期：本文檔共44頁；當前第22頁；編輯于星期一\22點53分占<10%血容量

無明顯癥狀體征

脈搏加快，肢端偏涼、BP正常或降低，脈壓降低占血容量10%-20%

口渴、脈搏明顯加快，肢端涼、尿少占血容量20%-25%

口渴、煩躁、面色灰、肢涼、發紺、皮膚花紋、脈細速、明顯尿少、血壓下降占血容量25%-40%機體失代償、腦灌注降低、患兒由嗜睡到神志不清、昏厥、血壓測不到、休克、無尿占血容量>40%23本文檔共44頁；當前第23頁；編輯于星期一\22點53分判斷上消化道出血量的血液指標失血量（％）HGB（g/L）紅細胞（×1012/L）血細胞比容10－15>100>4>0.42070-1003-40.35-0.4>30<70<3<0.324本文檔共44頁；當前第24頁；編輯于星期一\22點53分【臨床表現】(Clinicalpresentation)

LoremipsumdolorLorem3、貧血及血象變化

出血3-4小時以上才出現貧血；Hb↓、RBC↓出血24小時內網織紅細胞即升高，如持續升高，提示出血未停止；白細胞在出血后2-5小時后升高，止后2-3天恢復正常本文檔共44頁；當前第25頁；編輯于星期一\22點53分【臨床表現】(Clinicalpresentation)

4、氮質血癥可分為腸源性、腎前性和腎性氮質血癥出血后腸道血液的蛋白質消化吸收導致數小時血尿酸氮開始上升，24-48小時達高峰，3-4天后恢復正常稱為腸源性氮質血癥LOREM本文檔共44頁；當前第26頁；編輯于星期一\22點53分【臨床表現】(Clinicalpresentation)

4、氮質血癥出血前腎功能正常在補足血容量的情況下，如尿素氮BUN↑>3~4天：提示有繼續出血或再次出血出血導致周圍循環衰竭，腎血流量和濾過率減少，致氮質潴留，是腎前性的因素沒有活動性出血的證據，血容量足而尿量減少，是原有腎病腎損害而發生的腎衰竭LOREM本文檔共44頁；當前第27頁；編輯于星期一\22點53分【臨床表現】(Clinicalpresentation)

5、發熱大量出血后，24小時內常出現低熱，一般不超過38.5℃，可持續3-5天機制：循環血量減少、周圍循環衰竭，致體溫調節中樞功能障礙；貧血是影響因素之一若發熱超過39℃，持續7天以上，應考慮有肺炎或其他并發癥存在本文檔共44頁；當前第28頁；編輯于星期一\22點53分繼續出血跡象1.反復嘔鮮紅色血，黑糞次數增加且質稀色暗紅，腸鳴音亢進。2.補液輸血后，血容量未改善或好轉后再惡化，中心靜脈壓波動或穩定后又下降。3.RBC、HGB及血細胞比容持續下降，網織紅細胞持續升高。4.補液與尿量足夠，血尿素氮持續升高。本文檔共44頁；當前第29頁；編輯于星期一\22點53分測定紅、白細胞；血小板、血紅蛋白、血細胞比容、肝腎功能實驗室檢查是上消化道出血定位和定性診斷的首選檢查方法出血24小時內可行急診內鏡內鏡檢查放射性核掃描、選擇性動脈造影在出血停止后且病情穩定數天后進行X線鋇劑造影等檢查【實驗室及其他檢查】30本文檔共44頁；當前第30頁；編輯于星期一\22點53分

鑒別診斷上消化道出血下消化道出血部位屈氏韌帶以上的消化器官病變引起的出血以及胃空腸吻合術后的空腸病變出血屈氏韌帶以下的腸道出血常見病因消化性潰瘍、急性糜爛性出血性胃炎、食管胃底靜脈曲張破裂、胃癌大腸癌、大腸息肉病史多有消化性潰瘍、應激史、肝膽疾患病史或嘔血史多有腹部疼痛、腹部包塊及排便異常病史或便血史出血先兆急性上腹痛或原有節律性上腹痛加劇等中、下腹痛或里急后重等特征性臨床表現嘔血、黑便血便，不伴嘔血便血特點柏油樣便、黑便或大便隱血（+），無血塊暗紅或鮮紅色血便（大量出血時可有血塊），粘液膿血便糞便性狀稠或成形，血與糞便均勻混合多不成形，或血液附在糞便表面，或大便后滴血31本文檔共44頁；當前第31頁；編輯于星期一\22點53分11.221:29患者感腹部不適,排黑色稀便約300g 患者意識清,精神差,血壓:63/57mmHg心率:90次/分22:00輸注懸浮紅細胞2U

23:20患者嘔暗紅色血液3次,約500ml,血壓:45/23mmHg心率:121次/分請ICU會診,轉入重癥醫學科治療.問題3：患者出現什么情況,你如何去做?本文檔共44頁；當前第32頁；編輯于星期一\22點53分（一）補充血容量立即配血，快速輸液，必要時緊急輸血。

緊急輸血指征：（1）體位改變出現暈厥、Bp下降、心率增快（2）SBP<90mmHg（或較基礎壓下降25%）（3）Hb<70g/L或血細胞比容低于25%。

【治療要點】33本文檔共44頁；當前第33頁；編輯于星期一\22點53分【治療要點】（二）止血1、非曲張靜脈上消化道大量出血的止血措施：（1）抑制胃酸分泌藥：PH提高，臨床常用H2受體抑制劑或質子泵抑制劑，急性出血期均為靜脈給藥（2）內鏡直視下止血：約80%不經特殊處理可自行止血內鏡止血適用于有活動性出血或暴露血管的潰瘍（3）手術治療（4）介入治療腸系膜動脈造影尋找出血的病灶進行血管栓塞治療

34本文檔共44頁；當前第34頁；編輯于星期一\22點53分（二）止血2、食管胃底靜脈曲張破裂出血的止血措施：（1）藥物止血：血管加壓素、生長抑素及其擬似物減少內臟血流，止血效果肯定。（2）三（四）腔二囊管壓迫止血（3）內鏡直視下止血：硬化劑注射止血術食管曲張靜脈套扎術組織黏合劑注射法（4）外科手術或TIPS（經頸靜脈肝內門－體靜脈分流術）

【治療要點】35本文檔共44頁；當前第35頁；編輯于星期一\22點53分【護理診斷/問題、措施及依據】護理診斷1、潛在并發癥：血容量不足措施：（1）體位與保持呼吸道通暢：大出血時病人取平臥位并將下肢略抬高；嘔吐時頭偏向一側，防窒息或誤吸，負壓吸引器、吸氧（2）治療護理：立即建立靜脈通道36本文檔共44頁；當前第36頁；編輯于星期一\22點53分（3）飲食護理：急性：禁食少量：溫涼、清淡流質停止：營養豐富、易消化無刺激性半流質、軟食，少量多餐，逐步過渡至正常飲食（4）心理護理：觀察病人、細心解釋、搶救迅速不忙亂37本文檔共44頁；當前第37頁；編輯于星期一\22點53分（5）病情監測：1）監測指標:①生命體征②精神和意識狀態③觀察皮膚和甲床色澤④準確記錄出入量⑤觀察嘔吐物和糞便的性質顏色及量⑥定期復查血象⑦監測血清電解質和血氣分析的變化2）周圍循環狀況的觀察：心率、血壓體位變化：平臥→坐位ＢＰ↓>15~20mmHg、P↑>10次/分（示血容量明顯不足，需緊急輸血）ＳＢＰ<90mmHg，Ｐ>120次/分（伴休克表現示嚴重大量出血，需積極搶救）38本文檔共44頁；當前第38頁；編輯于星期一\22點53分3）出血量的估計：

大便潛血陽性（＋）：出血量＞5-10ml黑便：出血量＞50-70ml嘔血：出血量＞250-300ml不出現全身癥狀:1次出血量<400ml頭暈、心悸、乏力:>400-500ml急