癌痛診療規(guī)范演示文稿本文檔共90頁；當(dāng)前第1頁；編輯于星期六\8點30分癌痛診療規(guī)范本文檔共90頁；當(dāng)前第2頁；編輯于星期六\8點30分對疼痛的認識從倫理及人道主義的角度而言，“緩解疼痛是基本人權(quán)（painreliefisabasichumanright）”疼痛是繼心率、呼吸、血壓、體溫后的第五大生命體征全世界的共識:“疼痛是一類疾病”本文檔共90頁；當(dāng)前第3頁；編輯于星期六\8點30分4國際疼痛學(xué)會對疼痛的定義疼痛是一種令人不快的感覺和情緒上的感受，伴有實質(zhì)上的或潛在的組織損傷疼痛是一種主觀感覺，并非簡單的生理應(yīng)答摘自：《InternationalAssociationforthestudyofpain》本文檔共90頁；當(dāng)前第4頁；編輯于星期六\8點30分5疼痛分類-病理生理學(xué)軀體性疼痛：腫瘤直接浸潤或影響到痛敏結(jié)構(gòu)所致，包括：骨骼、肌肉、結(jié)締組織等。持續(xù)性、咬噬樣是其特征內(nèi)臟性疼痛：內(nèi)臟器官的感覺傳入纖維受到直接或間接的刺激引起。具有彌散而定位不清之特點，可反射到遠隔的部位神經(jīng)源性疼痛：外周神經(jīng)或神經(jīng)叢、背根神經(jīng)節(jié)、脊神經(jīng)背根、脊髓、腦干、丘腦及腦皮層等受到侵害。疼痛具有：尖銳性、燒灼樣或槍擊樣特征，且常伴有感覺改變混合性疼痛本文檔共90頁；當(dāng)前第5頁；編輯于星期六\8點30分6疼痛的分類－根據(jù)疼痛發(fā)生及持續(xù)時間

急性疼痛短期存在，少于2個月多起源于新近的軀體損傷，是損傷的直接作用如手術(shù)、創(chuàng)傷后疼痛等是疾病的一個癥狀，對患者有保護作用，提醒患者尋求醫(yī)療幫助阿片受體不發(fā)生改變慢性疼痛持續(xù)3個月或以上多數(shù)與以往的損傷有關(guān)，但不僅是損傷本身的影響，還受許多其它的因素影響（心理、社會、經(jīng)濟等）是一種疾病阿片受體增加本文檔共90頁；當(dāng)前第6頁；編輯于星期六\8點30分佘守章,急性疼痛治療急性疼痛國際疼痛研究協(xié)會（IASP）

臨床常見的急性疼痛：急性疼痛包括手術(shù)后疼痛，創(chuàng)傷、燒傷后疼痛，分娩痛，心絞痛、膽絞痛、腎絞痛等內(nèi)臟痛，骨折痛，牙痛等。

手術(shù)和創(chuàng)傷后疼痛是臨床最常見和最急需處理的急性疼痛。本文檔共90頁；當(dāng)前第7頁；編輯于星期六\8點30分SridharV.Vasudevan,MD,WMJ?2004?Volume103,No.3慢性疼痛臨床常見的慢性疼痛：中國六城市的慢性疾病疼痛調(diào)查癌性疼痛

慢性腰背痛

血管源性痛

帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛神經(jīng)病理性疼痛國際疼痛研究協(xié)會（IASP）

本文檔共90頁；當(dāng)前第8頁；編輯于星期六\8點30分全球范圍內(nèi)癌痛發(fā)生率高且危害嚴重52項癌癥研究的薈萃分析(2007)1——癌痛發(fā)生率約50%，其中約三分之一為中重度疼痛歐洲癌痛調(diào)查研究(EPIC)2——癌癥患者的疼痛發(fā)作頻繁且通常為長期性疼痛：73%的癌癥患者忍受疼痛，與其癌癥類型有關(guān)我國——晚期癌痛發(fā)生率為60-80%3全球超過50%的癌癥患者正在飽受疼痛的煎熬vandenBeuken-vanEverdingenMH,et

al.AnnOncol.2007;18(9):1437-1449.2.Europeanpainincancersurvey,2013.Availableat:http://www./fileadmin/user_upload/Issues/EPIC_Survey/EPIC_Report_Final.pdf3.LiuZ,etal.ChinMedSciJ.2001;16(3):175-178.世界仍然在痛!本文檔共90頁；當(dāng)前第9頁；編輯于星期六\8點30分與疼痛相關(guān)的癌癥癌癥種類疼痛(%)食道癌87肉瘤85骨轉(zhuǎn)移83胰腺癌81肝膽黑色素瘤79胃癌78子宮癌75乳腺癌74肺癌73前列腺癌72卵巢癌72結(jié)腸/直腸癌70Adaptedfrom:Seeberetal.1992SeeberS.SchlegelG.LüthgensM.DieTherapiedesTumorschmerzes.TumorDiagnostikVerlag.Leonberg1992本文檔共90頁；當(dāng)前第10頁；編輯于星期六\8點30分

食欲不振，營養(yǎng)不良睡眠障礙,消瘦工作能力下降或喪失活動能力下降免疫力低下，易感疾病進展癌痛是惡性循環(huán)身心

藥物的依賴感，對家人過度依賴喪失尊嚴疼痛導(dǎo)致焦慮等負性情緒痛域下降疼痛常導(dǎo)致對腫瘤的過度醫(yī)療浪費醫(yī)療資源向親友、環(huán)境“輻射”痛苦。。。以上又加重了患者的疼痛感受——惡性循環(huán)！本文檔共90頁；當(dāng)前第11頁；編輯于星期六\8點30分12面對癌癥患者，我們究竟能做些什么？SometimescureUsuallyhelpAlwayscomfort有時，去治愈常常，去幫助總是，去安慰美國紐約東北部的撒拉納克湖畔－－－特魯多本文檔共90頁；當(dāng)前第12頁；編輯于星期六\8點30分13癌痛控制目標WHO腫瘤工作綜合規(guī)劃預(yù)防早期診斷根治治療姑息治療在姑息治療中WHO首先把癌痛提到重要和優(yōu)先解決的地位本文檔共90頁；當(dāng)前第13頁；編輯于星期六\8點30分疼痛評估是合理、有效進行止痛治療的前提本文檔共90頁；當(dāng)前第14頁；編輯于星期六\8點30分6/22/2023疼痛評估原則1常規(guī)評估2量化評估3

全面評估4動態(tài)評估本文檔共90頁；當(dāng)前第15頁；編輯于星期六\8點30分16疼痛評估時需要注意的問題相信患者的主訴對疼痛的評估一定要相信患者的主訴，也就是說疼痛應(yīng)該象患者所說那樣，而不是醫(yī)生認為應(yīng)該是怎樣集全面、詳細的疼痛病史要使醫(yī)生對病史有一個全面的了解，以下三者缺一不可，即：病人的陳述，醫(yī)生啟發(fā)、引導(dǎo)以及家屬的幫助注意患者的精神狀態(tài)及分析有關(guān)心理社會因素在了解患者的病史時應(yīng)觀察患者的精神狀態(tài)和心理反應(yīng)，這有助于發(fā)現(xiàn)那些需要特殊精神心理支持的患者，以便做出相應(yīng)的支持治療仔細的體格檢查評估疼痛程度，并定期、全面、動態(tài)評估疼痛程度本文檔共90頁；當(dāng)前第16頁；編輯于星期六\8點30分例如：患者2011年11月7日10:00入院，14:00進行疼痛評

估

建立疼痛評估護理單疼痛評估醫(yī)護人員主動詢問有無疼痛，常規(guī)評估疼痛病情，并鑒別爆發(fā)痛發(fā)作原因患者入院后8小時內(nèi)完成對于有疼痛的患者，應(yīng)將評估列入護理常規(guī)監(jiān)測與記錄的內(nèi)容常規(guī)原則本文檔共90頁；當(dāng)前第17頁；編輯于星期六\8點30分疼痛評估量化原則1.數(shù)字分級法（NRS）

2.面部表情評分法

3.主訴疼痛程度評分法（VRS）本文檔共90頁；當(dāng)前第18頁；編輯于星期六\8點30分癌痛量化評估：數(shù)字分級法(NRS)

使用《疼痛程度數(shù)字評估量表》對患者疼痛程度進行評估。將疼痛程度用0-10個數(shù)字依次表示，0表示無疼痛，10表示最劇烈的疼痛。交由患者自己選擇一個最能代表自身疼痛程度的數(shù)字，或由醫(yī)護人員詢問患者：你的疼痛有多嚴重？由醫(yī)護人員根據(jù)患者對疼痛的描述選擇相應(yīng)的數(shù)字。按照疼痛對應(yīng)的數(shù)字將疼痛程度分為：

輕度疼痛（1-3）中度疼痛（4-6）重度疼痛（7-10）

疼痛程度數(shù)字評估量表

本文檔共90頁；當(dāng)前第19頁；編輯于星期六\8點30分癌痛量化評估：面部表情評分法

由醫(yī)護人員根據(jù)患者疼痛時的面部表情狀態(tài)，對照《面部表情疼痛評分量表》進行疼痛評估，適用于表達困難的患者，如兒童、老年人，以及存在語言或文化差異或其他交流障礙的患者面部表情疼痛評分量表

無痛劇痛本文檔共90頁；當(dāng)前第20頁；編輯于星期六\8點30分主訴疼痛程度分級法（VRS）中度疼痛疼痛持續(xù)出現(xiàn)，無法忍受，要求使用止痛藥物，睡眠受干擾(此時非甾體類藥物治療無效，需開始使用強阿片類藥物來控制疼痛，如美施康定、奧施康定等）本文檔共90頁；當(dāng)前第21頁；編輯于星期六\8點30分疼痛部位：腹部、腰背部疼痛性質(zhì)：內(nèi)臟痛和神經(jīng)病理性疼痛,疼痛為持續(xù)性針刺樣酸痛、脹痛，爆發(fā)頻率多在肢體活動后明顯加重加重因素：肢體活動疼痛評估持續(xù)、動態(tài)評估癌痛患者的疼痛變化（疼痛程度、性質(zhì)變化、爆發(fā)痛情況、疼痛減輕以及加重因素、不良反應(yīng)等）動態(tài)評估對藥物止痛治療劑量滴定尤為重要止痛治療期間，病程中應(yīng)記錄用藥種類以及劑量滴定、疼痛程度及病情變化全面原則本文檔共90頁；當(dāng)前第22頁；編輯于星期六\8點30分疼痛評估動態(tài)原則入院后進行疼痛篩查和初次評估，給予鎮(zhèn)痛藥奧施康定1h后進行評估，NRS5分，給予嗎啡針10mg30min后評估，NRS2分疼痛控制后，每4h評估一次本文檔共90頁；當(dāng)前第23頁；編輯于星期六\8點30分24癌痛的規(guī)范化治療

－GoodPainManagement定義按照WHO及其它權(quán)威協(xié)會推薦的公認的疼痛處理原則及方法進行癌痛治療原則早期、持續(xù)、有效地消除疼痛限制藥物的不良反應(yīng)對疼痛及治療帶來的心理負擔(dān)降到最低最大限度地提高生活質(zhì)量本文檔共90頁；當(dāng)前第24頁；編輯于星期六\8點30分25癌痛治療的基本原則

—WHO癌癥三階梯止痛原則本文檔共90頁；當(dāng)前第25頁；編輯于星期六\8點30分26注意具體細節(jié)，關(guān)注危險因素劑量個體化按階梯給藥按時給藥：慢性疼痛使用控緩釋制劑口服首選“三階梯”止痛的五項基本原則本文檔共90頁；當(dāng)前第26頁；編輯于星期六\8點30分第一條原則：口服給藥

口服給藥能口服的盡量口服：盡管有許多劑型的出現(xiàn),口服依然是首選給藥途徑本文檔共90頁；當(dāng)前第27頁；編輯于星期六\8點30分2011

NCCN指南更新：給藥途徑原則：口服給藥是慢性疼痛治療的首選途徑。

口服給藥是慢性疼痛治療的首選途徑。對于能夠口服藥物的患者，應(yīng)首先考慮口服；對于無法吞咽或者有經(jīng)腸道吸收阿片類藥物障礙的患者，推薦使用胃腸外持續(xù)輸注、靜脈滴定（IV）或者皮下給藥（SC）。本文檔共90頁；當(dāng)前第28頁；編輯于星期六\8點30分291.簡單、經(jīng)濟、易于接受2.穩(wěn)定的血藥濃度3.與靜脈注射同樣有效4.更易于調(diào)整劑量、更有自主性5.不易成癮、不易耐藥口服給藥的優(yōu)勢本文檔共90頁；當(dāng)前第29頁；編輯于星期六\8點30分30第二條原則：按階梯給藥Adaptedfrom:WorldHealthOrganization.CancerPainRelief.1984.輕度疼痛中度疼痛重度疼痛嗎啡氫嗎啡酮美沙酮左嗎南芬太尼羥可酮輔助性藥物可待因±撲熱息痛曲馬多±輔助性鎮(zhèn)痛藥阿司匹林撲熱息痛NSAIDs±輔助性藥物傳統(tǒng)WHO癌痛階梯治療方案本文檔共90頁；當(dāng)前第30頁；編輯于星期六\8點30分WorldHealthOrganization:CancerPainReliefWithaGuidetoOpioidAvailability.Geneva,Switzerland1996WHO3-stepladderWHO3-stepladder123無癌痛強阿片類藥物非阿片輔助用藥低劑量強阿片類藥物非阿片輔助用藥非阿片輔助用藥疼痛持續(xù)或疼痛增加口服首選按時給藥按階梯給藥個體化注意細節(jié)疼痛持續(xù)或疼痛增加WHO-3階梯:新模式本文檔共90頁；當(dāng)前第31頁；編輯于星期六\8點30分EisenbergE.etal.PainClinicalUpdatesVolXIIINo5,2005輕度疼痛:應(yīng)起始應(yīng)用非阿片類藥物鎮(zhèn)痛治療。如果疼痛不能充分控制，應(yīng)根據(jù)患者的個體需要，加用低劑量的強阿片藥物并進行滴定；

中度疼痛:應(yīng)起始應(yīng)用低劑量強阿片類藥物鎮(zhèn)痛治療并滴定，加用或不加用非阿片類藥物；

重度疼痛:治療需要立即使用強阿片類藥物，加用或不加用非阿片類藥物；有指征:任何階段都可用輔助藥物(非典型的鎮(zhèn)痛藥/抗精神病藥物)。本文檔共90頁；當(dāng)前第32頁；編輯于星期六\8點30分弱化第二階梯用藥是癌痛治療的趨勢早在1994年，學(xué)術(shù)界對于弱阿片藥物治療中度癌痛引起爭議很多研究顯示，在癌痛患者中，弱阿片藥物只能使用很短時間，這主要因為鎮(zhèn)痛作用不佳1NSAIDs類藥物、弱阿片藥物不僅鎮(zhèn)痛作用不佳，引起的相關(guān)不良反應(yīng)也不少1、VentafriddaVetal.Cancer1987;59:850-6本文檔共90頁；當(dāng)前第33頁；編輯于星期六\8點30分弱化第二階梯用藥是癌痛治療的趨勢研究顯示多數(shù)患者從早期使用強阿片類藥物中獲益1、VentafriddaVetal.Cancer1987;59:850-6本文檔共90頁；當(dāng)前第34頁；編輯于星期六\8點30分臨床常用的鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者疼痛的程度、性質(zhì)、正在接受的治療、伴隨疾病等情況，合理選擇止痛藥物和輔助藥物，個體化調(diào)整劑量、給藥頻率，防治不良反應(yīng)，獲得最佳止痛效果非甾體抗炎藥具有止痛和抗炎作用，常用于緩解輕度疼痛，或與阿片類藥物聯(lián)合用于緩解中、重度疼痛阿片類鎮(zhèn)痛藥是中、重度疼痛治療的首選藥物輔助用藥皮質(zhì)激素類藥物：強的松、氟美松抗驚厥藥物：卡馬西平、苯妥英鈉三環(huán)類抗抑郁藥：阿米替林、多賽平本文檔共90頁；當(dāng)前第35頁；編輯于星期六\8點30分鎮(zhèn)痛藥物—非甾體類藥本文檔共90頁；當(dāng)前第36頁；編輯于星期六\8點30分NSAIDs的胃腸道安全性問題本文檔共90頁；當(dāng)前第37頁；編輯于星期六\8點30分NSAIDs使用的腎毒性高危人群：

年齡>60歲、體液失衡、多發(fā)性骨髓瘤、糖尿病、間質(zhì)性腎炎、腎乳頭壞死、同時使用其他腎毒性藥物（包括環(huán)孢素、順鉑）和經(jīng)腎臟代謝的化療藥物NSAIDs使用的胃腸道毒性高危人群：年齡>60歲、消化道潰瘍病或酗酒史、重要器官功能障礙(包括肝功能衰竭)、長期使用大劑量NSAIDs、聯(lián)合應(yīng)用類固醇類藥物NSAIDs使用的心血管毒性高危人群：心血管病史或有心血管危險因素或并發(fā)癥。NSAIDs和抗凝藥(華法林或肝素)同服時，可能顯著增加出血并發(fā)癥風(fēng)險；高危人群可選擇“萘普生”和“布洛芬”PAIN-K非阿片類鎮(zhèn)痛藥(NSAIDs和對乙酰氨基酚)-2本文檔共90頁；當(dāng)前第38頁；編輯于星期六\8點30分鎮(zhèn)痛藥物—阿片類藥物

目前臨床上常用于癌痛治療的阿片類藥物為長效阿片類藥物為：羥考酮緩釋片、嗎啡緩釋片、芬太尼透皮貼劑等對于慢性癌痛治療，推薦選擇阿片受體激動劑類藥物長期維持用阿片類止痛藥時，首選口服給藥途徑，有明確指征時可選用其他給藥方式本文檔共90頁；當(dāng)前第39頁；編輯于星期六\8點30分40阿片類鎮(zhèn)痛藥特點1.癌痛治療基礎(chǔ)藥物2.供選擇種類多、劑型多3.無劑量極限性（無天花板效應(yīng)）4.劑量滴定個體差異明顯5.首選無創(chuàng)途徑給藥本文檔共90頁；當(dāng)前第40頁；編輯于星期六\8點30分41阿片類藥物使用的注意事項1.按時給藥的基礎(chǔ)用藥與處理爆發(fā)痛用藥結(jié)合使用2.劑量滴定要注意個體化，包括初始劑量的確定和滴定過程3.劑量滴定應(yīng)盡可能在短時間內(nèi)完成，最好3天內(nèi)完成。4.重視阿片類藥不良反應(yīng)防治6.勿隨意縮短緩釋劑給藥時間7.控釋片不可碾碎服用8.動態(tài)評估及記錄癌痛病情及用藥情況本文檔共90頁；當(dāng)前第41頁；編輯于星期六\8點30分為什么奧施康定

被NCCN指南推薦為中重度癌痛的一線藥物？42口服快速起效，持續(xù)強效易于滴定覆蓋2、3階梯長期使用的安全性耐受性良好本文檔共90頁；當(dāng)前第42頁；編輯于星期六\8點30分

結(jié)果顯示：奧施康定有效緩解各種性質(zhì)癌痛，尤其對于神經(jīng)病理性疼痛患者的疼痛緩解率較高，末次療效有效率高達93.6%，高于總體人群的有效率（90.2%）*混合痛為疼痛性質(zhì)包括內(nèi)臟痛、骨轉(zhuǎn)移痛、神經(jīng)痛和粘膜痛中的兩種或兩種以上性質(zhì)的疼痛奧施康定?有效緩解各種性質(zhì)癌痛2006年1824例奧施康定?治療中至重度癌痛大型臨床研究Ref：2006年奧施康定上市后臨床研究本文檔共90頁；當(dāng)前第43頁；編輯于星期六\8點30分AcroContin?緩釋技術(shù)——藥物雙相釋放22約38%的藥物快速釋放，快速起效約62%的藥物緩慢釋放，持久鎮(zhèn)痛鹽酸羥考酮AcroContin?技術(shù)奧施康定?片MandemaJwetal.BrJPharmacol1996;42:747-56本文檔共90頁；當(dāng)前第44頁；編輯于星期六\8點30分奧施康定血藥濃度更平穩(wěn)23MandemaJwetal.BrJPharmacol1996;42:747-56即釋型藥物普通控釋型藥物奧施康定?

(采用AcroContin?技術(shù))血藥濃度本文檔共90頁；當(dāng)前第45頁；編輯于星期六\8點30分HongmingPan,etal.ClinDrugInvest2007;27(4):259-67.起效時間完成劑量滴定(穩(wěn)定的劑量水平)時間30.132.928.78.30153045<30min30-45min45-60min>60min44.937.58.88.802040601天2天3天其它前瞻性、開放式、多中心臨床研究：216例中重度癌痛患者91.7%的患者服用奧施康定片，在60分鐘內(nèi)起效82.4%的患者在2天內(nèi)完成劑量滴定前瞻性、開放式、多中心臨床研究：216例中重度癌痛患者注：服用劑量為130-2320mg；89%的患者日服用量為10-30mg患者比例%患者比例%91.7%82.4%奧施康定起效快、滴定快46本文檔共90頁；當(dāng)前第46頁；編輯于星期六\8點30分奧施康定說明書的適應(yīng)癥：用于緩解持續(xù)的中度至重度疼痛理由：強效不用中途換藥，可以從中度疼痛開始，自始至終與阿片類藥物復(fù)合制劑（阿片藥加上解熱鎮(zhèn)痛藥/NSAIDs)相比控釋制劑適合慢性疼痛治療，在鎮(zhèn)痛治療的同時，改善睡眠，提高生活質(zhì)量，病人順應(yīng)性好單一阿片制劑，不會產(chǎn)生肝、腎，造血系統(tǒng)等器官損害，不影響重要臟器功能，不影響癌癥患者繼續(xù)相應(yīng)的放化療治療26奧施康定覆蓋2、3階梯2012版“歐洲癌痛的阿片類藥物鎮(zhèn)痛指南”指出低劑量第三階梯藥物（如嗎啡或羥考酮）可作為第二階梯的替代藥物本文檔共90頁；當(dāng)前第47頁；編輯于星期六\8點30分奧施康定不良反應(yīng)可耐受48MartinE.Hale,etal.TheClinicalJournalofPain.1999;15(3):179-83.雙盲、交叉、對照研究：奧施康定?治療57例慢性中重度腰背痛患者患者分別給予羥考酮控釋和即釋劑型，劑量滴定10天，雙盲、交叉治療4-7天除了便秘外，其余不良反應(yīng)發(fā)生率均隨治療時間的延長而下降423234291538136360153045惡心嗜睡便秘滴定階段10天(n=57)第一階段

(n=47)第二階段

(n=47)交叉治療后患者比例%本文檔共90頁；當(dāng)前第48頁；編輯于星期六\8點30分為什么不使用即釋嗎啡？49NCCN成人癌痛指南指出：24小時劑量穩(wěn)定后，盡早選用控緩釋的阿片藥物來控制慢性疼痛緩釋藥物治療癌痛比即釋藥物服用更方便，不良反應(yīng)更低，睡眠質(zhì)量改善更明顯即釋嗎啡僅用于初始24小時滴定和爆發(fā)痛的治療，根據(jù)“三三標準”,應(yīng)減少爆發(fā)痛給藥次數(shù)，增加基礎(chǔ)用藥劑量本文檔共90頁；當(dāng)前第49頁；編輯于星期六\8點30分為什么不提倡使用哌替啶？50鎮(zhèn)痛作用僅為嗎啡的1/10半衰期長：體內(nèi)代謝半衰期13～18小時作用時間短：2.5—3.5小時。易產(chǎn)生“飄”的感覺，易產(chǎn)生依賴性。鹽酸哌替啶代謝產(chǎn)物去甲哌替啶止痛作用很弱，但毒性增強了1倍，去甲哌替啶在體內(nèi)半衰期長，約13-18小時。哌替啶用于慢性癌痛會產(chǎn)生較嚴重不良反應(yīng)！！！1.長期使用對人危害嚴重2.不符合三階梯止痛原則3.政府明令限制其生產(chǎn)、使用4.不符合全球麻醉藥品消耗潮流，是落伍的產(chǎn)品5.管理嚴格，嚴防流弊本文檔共90頁；當(dāng)前第50頁；編輯于星期六\8點30分為什么避免首選芬太尼貼劑？貼劑所受影響因素較多，醫(yī)生不易掌控，如：個體差異、皮下脂肪的厚薄等，使得劑量不易掌控，療效受到影響NCCN成人癌痛指南警示發(fā)熱、用熱燈或電熱毯加熱，會加速芬太尼貼劑的釋放，應(yīng)盡量避免使用不是口服首選起效慢不易調(diào)整劑量貼劑的弊端安全性差只能用于阿片耐受患者19芬太尼貼劑的弊端出汗—芬太尼貼劑脫落洗浴—需要特別小心皮膚過敏—紅、腫、癢貼片上需要標記時間才記住的煩惱本文檔共90頁；當(dāng)前第51頁；編輯于星期六\8點30分芬太尼貼劑只能用于"阿片類藥物耐受"的情況，對不能口服者應(yīng)作為首選FDAislookingintoreportsofdeathandotherserioussideeffectsfromoverdosesofthenarcoticfentanylinpatientsusingthefentanyltransdermalskinpatchesforpaincontrol.Directionsforusingthefentanylskinpatchmustbefollowedexactlytopreventdeathorotherseveresideeffectsthatcanhappenfromusingtoomuch(overdosing)fentanyl.1.芬太尼透皮貼劑英文說明書2.Volume2,lssue2September2008fromMHRAandCHM芬太尼貼劑的定位本文檔共90頁；當(dāng)前第52頁；編輯于星期六\8點30分53癌痛藥物治療-輔助用藥分類(輔助鎮(zhèn)痛藥)

皮質(zhì)類固醇抗驚厥藥抗抑郁藥NMDA（N-甲基-D-天門冬氨酸）受體拮抗劑抗心律失常藥本文檔共90頁；當(dāng)前第53頁；編輯于星期六\8點30分54癌痛輔助用藥

-皮質(zhì)類固醇抗炎止痛，改善心情增加食欲，減輕神經(jīng)水腫慎長期用藥:持續(xù)顯效期較短,不良反應(yīng)大本文檔共90頁；當(dāng)前第54頁；編輯于星期六\8點30分55癌痛輔助用藥

-抗驚厥藥適于神經(jīng)病理性疼痛（槍擊樣痛、撕裂樣疼痛、痛覺過敏）藥物：卡馬西平、加巴噴丁、苯妥英鈉注意：需緩慢滴定劑量，穩(wěn)定顯效約需２周不良反應(yīng)：嗜睡、眩暈、乏力、共濟失調(diào)、骨髓及肝功能異常本文檔共90頁；當(dāng)前第55頁；編輯于星期六\8點30分56癌痛輔助用藥

-抗抑郁藥神經(jīng)病理性疼痛（灼痛、麻木樣疼痛）改善心情及睡眠藥物：阿米替林、去甲阿米替林、多慮平等三環(huán)類抗抑郁藥注意：需緩慢滴定劑量，穩(wěn)定顯效約需２周不良反應(yīng)：嗜睡、口干、體位性低血壓、精神錯亂、心律異常本文檔共90頁；當(dāng)前第56頁；編輯于星期六\8點30分57癌痛輔助用藥

-抗心律失常藥可樂定：α2-腎上腺素激動劑口服或硬脊膜外使用治療神經(jīng)病理性疼痛有效本文檔共90頁；當(dāng)前第57頁；編輯于星期六\8點30分58即按照規(guī)定的間隔時間給藥，如每隔12小時1次，無論給藥當(dāng)時病人是否發(fā)作疼痛不是按需給藥保證疼痛連續(xù)緩解第三條原則：按時給藥本文檔共90頁；當(dāng)前第58頁；編輯于星期六\8點30分59第四條原則：個體化給藥凡能使疼痛得到緩解并且副反應(yīng)最低的劑量就是最佳劑量劑量個體化是成功控制癌痛的關(guān)鍵“癌癥患者鎮(zhèn)痛使用嗎啡無極量限制，醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者的病情需要和耐受情況決定劑量”

－WHO、國家藥管局、2000中國藥典臨床用藥須知控釋嗎啡：3000mg（國內(nèi)）、7000mg〔國外〕

本文檔共90頁；當(dāng)前第59頁；編輯于星期六\8點30分60第五條原則：注意具體細節(jié)監(jiān)測用藥效果及不良反應(yīng)盡可能減少藥物的不良反應(yīng)提高止痛治療效果本文檔共90頁；當(dāng)前第60頁；編輯于星期六\8點30分61“三階梯”止痛效果90%

癌癥患者的疼痛得到有效的緩解，75%

以上的晚期癌癥患者疼痛得以解除本文檔共90頁；當(dāng)前第61頁；編輯于星期六\8點30分癌痛控制的標準62

★三個“3”原則

1.數(shù)字評估法的疼痛強度<3分

2.患者24小時疼痛危象次數(shù)<3

3.完成嗎啡劑量滴定時間最好在3天內(nèi)

本文檔共90頁；當(dāng)前第62頁；編輯于星期六\8點30分無痛睡眠無痛休息無痛活動★三個“無”無痛睡眠，無痛休息，無痛活動本文檔共90頁；當(dāng)前第63頁；編輯于星期六\8點30分理想控制疼痛患者自覺舒適患者自覺舒服對疼痛治療效果滿意沒有明顯的毒副反應(yīng)沒有痛的感覺真好！本文檔共90頁；當(dāng)前第64頁；編輯于星期六\8點30分65阿片類藥物不良反應(yīng)的預(yù)防、處理本文檔共90頁；當(dāng)前第65頁；編輯于星期六\8點30分66便秘最常見，一般不能形成耐受預(yù)防多飲水、多食含纖維素的食物，適當(dāng)活動預(yù)防性給予緩瀉劑治療評估便秘原因及程度根據(jù)便秘程度選擇緩瀉藥必要時灌腸本文檔共90頁；當(dāng)前第66頁；編輯于星期六\8點30分67惡心、嘔吐原因服阿片類藥物初期，興奮嘔吐中樞所致一般在用藥后3-7天可以逐漸減輕和耐受預(yù)防及治療可以同時予胃復(fù)安等口服3-5天以預(yù)防其發(fā)生輕度治療：胃復(fù)安、氯丙嗪等重度治療：恩丹西酮等本文檔共90頁；當(dāng)前第67頁；編輯于星期六\8點30分68過度鎮(zhèn)靜表現(xiàn)：思睡、嗜睡原因：長期的疼痛導(dǎo)致失眠，疼痛理想控制后的表現(xiàn)若癥狀持續(xù)加重，警惕藥物過量預(yù)防：初次用藥劑量不宜過高，規(guī)范進行劑量調(diào)整治療：減少阿片類藥用藥劑量，或減低分次劑量，增加給藥次數(shù)，或換用其他止痛藥，或改變用藥途徑本文檔共90頁；當(dāng)前第68頁；編輯于星期六\8點30分69尿潴留發(fā)生率低于5%預(yù)防：避免同時使用鎮(zhèn)靜劑，定時排尿（如4小時排尿一次）處理方法：誘導(dǎo)自行排尿：流水誘導(dǎo)、會陰部沖灌熱水、膀胱區(qū)輕按摩一次性導(dǎo)尿：后囑定時排尿本文檔共90頁；當(dāng)前第69頁；編輯于星期六\8點30分70呼吸抑制一般口服阿片藥很少發(fā)生解救治療建立通暢呼吸道，輔助或控制通氣呼吸復(fù)蘇使用阿片拮抗劑,納絡(luò)酮0.4mg＋NS10mlIV慢(呼吸次數(shù)：≦8次/分）本文檔共90頁；當(dāng)前第70頁；編輯于星期六\8點30分71關(guān)于阿片類藥的“成癮性”本文檔共90頁；當(dāng)前第71頁；編輯于星期六\8點30分72身體依賴性是阿片類藥物藥理學(xué)性質(zhì)決定的，和其他類藥物一樣屬戒斷癥狀生理反應(yīng)表現(xiàn)連續(xù)使用阿片類藥物后機體出現(xiàn)的適應(yīng)性變化和耐受性，在中止使用或減少劑量后出現(xiàn)戒斷癥狀：精神萎靡、煩燥、呵欠、流淚、流涕、出汗、失眠、腹痛、惡心、嘔吐、腹瀉等處理：治療原發(fā)病，逐漸減量，替代藥物，心理治療預(yù)后：良好本文檔共90頁；當(dāng)前第72頁；編輯于星期六\8點30分73心理依賴性（成癮）以追求欣快感為目的，使用藥物后，從心理上產(chǎn)生對藥物的渴求，強迫性使用，在戒斷癥狀（身體依賴性）得到控制后仍有顯著的難以克制的服用及相關(guān)的心理、行為反應(yīng)，不擇手段的覓藥行為，且可遺留終身。目前尚無完全可靠的根治辦法。本文檔共90頁；當(dāng)前第73頁；編輯于星期六\8點30分74

循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)19922例使用阿片類藥物治療中-重度疼痛的患者，只有4例產(chǎn)生精神依賴，占0.033%

---PorterJ,JickH,198024000例使用阿片類藥物治療疼痛的患者，只有7例產(chǎn)生精神依賴，占0.029%.

---FriedmanDP,1990本文檔共90頁；當(dāng)前第74頁；編輯于星期六\8點30分75癌痛治療的常見誤區(qū)

本文檔共90頁；當(dāng)前第75頁；編輯于星期六\8點30分76誤區(qū)一：使用非阿片類藥更安全對于慢性癌痛需要長期用止痛藥的病人，使用阿片藥更安全長期用藥無肝、腎等器官毒性作用對長期服用非甾體抗炎藥的病人，隨用藥時間延長，出現(xiàn)胃腸、肝、腎、血小板毒性反應(yīng)的危險性也隨之增加對于非甾體抗炎藥劑量達到限量時，如果疼痛仍不能滿意控制，應(yīng)當(dāng)選用阿片類藥物鎮(zhèn)痛本文檔共90頁；當(dāng)前第76頁；編輯于星期六\8點30分77誤區(qū)二：疼痛劇烈時才用止痛藥及時、按時用止痛藥更安全有效，而且需要的止痛藥強度和劑量也最低長期得不到有效止痛治療的癌痛病人，容易出現(xiàn)因疼痛導(dǎo)致的與神經(jīng)病理性疼痛相關(guān)的交感神經(jīng)功能紊亂，發(fā)展為難治性疼痛本文檔共90頁；當(dāng)前第77頁；編輯于星期六\8點30分78誤區(qū)三：使用度冷丁是最安全有效的止痛藥WHO已將度冷丁列為癌痛治療不推薦的藥物度冷丁止痛作用只有嗎啡的1/10其代謝產(chǎn)物去甲哌替啶的清除半衰期長，且有潛在神經(jīng)毒性及腎毒性口服度冷丁口服吸收利用率低，多注射給藥，不宜用于癌痛等慢性治療本文檔共90頁；當(dāng)前第78頁；編輯于星期六\8點30分79誤區(qū)四：終末期才能用最大耐受劑量阿片類止痛藥阿片類止痛藥的用藥劑量個體差異較大阿片類藥無封頂效應(yīng)，如果病情惡化及疼痛加劇，可通過增加劑量提高止痛效果對任何重度疼痛病人，無論腫瘤臨床分期及預(yù)計生存時間長短，只要止痛治療需要，都可以使用最大耐受量阿片藥，以達理想疼痛緩解本文檔共90頁；當(dāng)前第79頁；編輯于星期六\8點30分80誤區(qū)五：長期用阿片類止痛藥不可避免會成癮癌癥疼痛病人長期用阿片類止痛藥治療，尤其是口服及其它長效制劑按時給藥，發(fā)生成癮（精神依賴性）的危險性極小國外Porter報告：用阿片類藥發(fā)生精神依賴性的危險低于4/10,000（4/11,882例）本文檔共90頁；當(dāng)前第80頁；編輯于星期六\8點30分81誤區(qū)六：一旦使用阿片類藥，就可能終身需要癌癥疼痛病因控制及疼痛消失后，隨時可安全停用阿片類止痛藥嗎啡日用量在30-60mg時，突然停藥一般不會發(fā)生意外長期大劑量用藥，應(yīng)逐漸減量停藥在最初兩天內(nèi)減量25%-50%，繼后2天減量25%，直至日用量減至30-60mg時停藥減量時，觀察病人的疼痛情況，即：有無腹瀉等激動癥狀，如果疼痛評分>3-4，或有戒斷癥狀時，應(yīng)緩慢減量本文檔共90頁；當(dāng)前第81頁；編輯于星期六\8點30分

規(guī)范化的癌痛治療，最關(guān)鍵的一步：

劑量滴定本文檔共90頁；當(dāng)前第82頁；編輯于星期六\8點30分6/22/2023何時需要滴定?未用過阿片類藥物的患者需要阿片類藥物治療對弱