心理咨詢

臨床案例分析步驟浙江中醫藥大學臨床醫學系教授浙江省新華醫院臨床心理科主任

陶明

1心理健康的概念心理活動過程一致（知—情—意）心理活動內容與環境相協調

（應對與適應）心理特征保持穩定

（動態發展）統一、有效（內心體驗）客觀、真實（觀察與比較）常態、趨勢（發展性）2健康與不健康的限界一般嚴重可疑明確

可疑明確心理心理神經癥神經癥

精神病精神病問題問題（傾向）

（傾向）社會功能水平心理正常心理不正常心理健康心理無問題心理不健康3心理障礙的區分與內涵心理活動性質心理診斷心理過程心理特征心理活動正常心理正常√√心理不正常一般心理問題X√心理問題嚴重心理問題XX√心理活動異常心理生理障礙XX√

神經癥性障礙神經癥XX√癔癥XX√應激相關障礙XX√心境障礙XX√精神分裂癥XXXXXX精神病性性心理障礙√XX人格障礙人格障礙√XX4心理不健康的基本特征①出現有臨床意義的癥狀，可為心理和生理癥狀；②心理反應的強度和持續時間往往過強或過長③與個人的實際情況不相稱；④與現實的實際情況不相稱；⑤不能完全自控，感到痛苦或企求幫助；⑥影響日常生活和社會功能；⑦限制了個體心理的成熟與發展；5個案心理障礙分析程序

求助者一般情況與背景信息的收集求助者資料的歸納與分析探明問題產生的原因心理測驗的運用健康水平與社會功能的評估心理問題的分析與推論心理診斷的形成咨詢目標的確定咨詢方案的制定與實施咨詢效果的評價61、心理問題評估的基本步驟第一步：收集求助者的一般情況與背景信息身份信息：性別、年齡、職業、文化、經濟…外觀與行為的總體印象：相貌、衣著、姿勢…當前的主要問題求助者的感受與態度個人成長與既往經歷家庭與社會關系心理問題評估的基本步驟7第二步求助者資料的歸納與分析①資料歸納A：咨詢的主要內容社會功能：工作、學業、人際關系、環境適應心理活動：認知障礙、情緒障礙、行為障礙對象的態度與感受、求助的動機強度：感受越深刻、求助動機越強烈、咨詢效果越好內容：目標面向心理—有效，目標面向處境—失敗心理問題評估的基本步驟8第二步求助者資料的歸納與分析②資料歸納B當前的社會功能狀況及應激水平家庭關系與社會背景咨詢師的感受與態度年齡相容：雙方的年齡與經歷相適宜性格相容：雙方的性格與價值取向沒有明顯的沖突。內容相容：求助的問題與咨詢員的知識與技能相符合心理問題評估的基本步驟9第二步求助者資料的歸納與分析③資料分析：A對象的選擇人格無明顯缺陷智能基本正?；蚪咏Ｑ哉Z交流無明顯障礙真正有強烈的求助動機能與咨詢員進行有效的情感交流能相互接納，無明顯的個性或價值沖突能面對自己的心理問題尋求解決策略心理問題評估的基本步驟10第二步求助者資料的歸納與分析④資料分析：B轉診處理有明顯的精神病性癥狀；有嚴重的人格障礙或攻擊行為傾向；與咨詢員有明顯的價值觀念沖突；咨詢內容超越咨詢員的專業范圍；求助動機不明確或不強烈；與咨詢員之間有咨—客以外的關系；心理問題評估的基本步驟11第二步求助者資料的歸納與分析⑤資料分析：C心理問題性質的判斷心理問題（一般與嚴重）神經癥性心理障礙心理診斷精神病性心理障礙咨詢范圍的確定咨詢的目標（近期、中期、遠期）咨詢的策略與技術咨詢的方式與約定：時間、地點、費用、意外心理問題評估的基本步驟12第三步、探明問題產生的原因常見原因的類別生物學原因正常生理變化：生長發育、月經周期、衰老腦和軀體疾?。和鈧?、感染、中毒、代謝障礙社會性原因戰爭、變革、恐怖事件、疾病流行、文化、道德心理性原因—認知因素反應性：事件發生以后—受辱、受挫、重大損失；預期性：事件發生之前—面臨競爭（如：考前）；廣泛性：多個事件同時或連續出現；心理問題評估的基本步驟13引發心理障礙的原因：生物性因素器質性因素常見原因顱腦損傷：外傷、感染、中毒、缺血缺氧、變性退行、腫瘤軀體疾?。焊腥尽⑷毖毖?、代謝障礙、免疫疾病、腫瘤精神物質：毒品（致幻劑、麻醉品）、酒精、煙草、鎮靜劑臨床特征：存在明確的腦或軀體器質性病理變化的證據。急性發病者常常伴有意識障礙，慢性起病常常伴有腦衰弱癥狀病程遷延者常常遺留有智能缺損或人格缺損。心—身關系：先有器質性病變，精神癥狀往往發生的器質性病變嚴重階段器質性病變的程度與精神癥狀相平行，器質性病變緩解，精神癥狀也能減輕。14引發心理障礙的因素：社會心理存在明顯的社會心理應激因素（創傷性）。誘發的應激事件可以是群體事件或個體事件（創傷）精神癥狀緊接在應激事件后出現。精神癥狀的嚴重程度與心理應激程度相關。精神癥狀的內容與應激事件密切相關。精神癥狀大多短期達到高峰，隨后逐步減輕。精神癥狀的轉變與社會支持及認知態度密切有關15引發心理障礙的因素：個體心理誘發因素僅為一般的生活事件（非創傷性）發病與個體的認知因素和個性特征也明顯相關。精神癥狀與個體的認知因素和個性特征有關。精神癥狀的表現形式相對固定、持久。病程大多遷延持久，或反復發作，或逐步進展。社會支持及個體認知態度對預后有一定影響。16探明心理問題原因的途徑精神分析途徑潛意識沖突行為主義途徑反射—行為—學習人本主義途徑馬斯洛：需要層次論（受挫/不能滿足）羅杰斯：自我實現的需要（受挫/不能滿足）羅洛.梅：存在感與自由選擇（意志與責任感喪失）心理問題評估的基本步驟17探明心理問題原因的途徑認知途徑認知—情緒—行為生物醫學途徑遺傳損傷社會文化途徑經濟發展水平：經濟、教育、生活社會穩定狀態：動亂、沖突、變革、信念社會支持關系：團體、親友、家庭心理問題評估的基本步驟18第四步、心理測驗的運用常用的測驗工具.1心理衛生綜合評估CMI、SCL-90、SRHMS（自評健康）、CBCL（兒童行為）生活質量評估QOL、GWB（總體滿意)應激及相關問題評估LES、DSQ、應付方式、社會支持家庭關系與功能家庭環境、家庭親密度與適應性、家庭功能、婚姻質量心理問題評估的基本步驟19心理測驗的運用常用的測驗工具.2抑郁相關問題評估SDS、HAMD、GDS、CBQ（認知偏差）焦慮相關問題評估SAS、HAMA、IAS（社交焦慮）、STAI認知與人格評估認知偏差問卷、負性自動思維檢測、MMPI、CPAI自我意識與自尊評估自我描述、自我和諧、自尊量表、缺陷感量表心理控制源內—外控制源、婚姻控制源、精神衛生控制源心理問題評估的基本步驟20心理測彈驗的意企義心理測駝驗常常帝與文化祝背景有變關。差異性辰，地域珠性，時僅效性，心理測驗懷有賴于被震試真誠的藝合作。心理測錯驗的結拋果來源現于與常浸模比較膚的結果霞。對心理測柴驗結果的革解釋不能嗚絕對化心理測障驗不能靜替代會濃談、觀生察、史趨料分析詢，僅憑瞧心理測拼驗的結低果不能失作出診屢斷。21第五步、顏健康水平木與社會功靜能的評估總體健康沖水平評估周期節律濃性意識水平暗曠示膚性心理活酬動強度心理活嚇動耐受缺力心理康規復能力心理自踢控力自信心社會交往環境適濱應能力心理健口康十條離標準22第五步賊、健康歇水平與盆社會功服能的評烤估健康水平盾評估內容心理社會蹲應激水平軀體健康末水平心理健殃康水平個性心詞理特征忠（人格蔥、智力爸）社會功能予水平職業能遺力家庭能策力婚姻能力人際溝駕通23第五步產、心理問題幼的推論查找心理尤問題的核科心癥狀主要問題拼與主要癥蔽狀心理診斷騾的邏輯推屠理確定是革否適合曾心理咨疊詢與轉咐診心理問題擾評估的基私本步驟24查找核心岸癥狀對精神障壤礙進行系茫統分類診是斷操作步驟販：識別主導灣性癥狀一般心絕理問題亡：情緒況煩惱神經癥火性癥狀厚：感知輸、情緒非障礙精神病性仙癥狀:麥幻覺、妄璃想、行為鞭紊亂。①25值得關注淋要點：具有典蝴型意義甚的心理價行為表畏現起病形式印：急性秒—緩尸慢病程進行遍：進行性葡、發作性驚、間隙性騾、周期性雙極性窗（交替另發作）癥狀表現放：重復出聽現、交替扎出現、持嘴續增加功能缺姥損：職賴業、生裳活、人肝際關系緩解貸期：斷癥狀消焰失否？佛功能恢筑復否？26值得關揀注要點求助目的寸和行為目的：寫是解決憲主要癥呆狀/次并要癥狀麗？行為：加是主動董求助/塵被動求高助？態度：急占切？誠懇昂？痛苦？對心理癥悠狀的自知蛙程度對癥狀的雀分析、辨暴認、控制笑能力對心理番障礙的脅自我評驢估人格方面回的自我評骨估27心理診迫斷的形清成①一般心理弟問題：與應激相結關事件關拘系密切：時間程度內容情緒反應蹲恰當：性質強度持續時間人格完喝整：箭周圍關擠系無嚴重方行為障竟礙：蔑日常表漸現28心理診斷秤的形成②嚴重心理無問題：有明顯霉的應激院事件誘題發，內振容反映戚應激事撇件：時間：程度:內容:索可有危機性（憲嚴重）的枕現實沖突不僅有冰情緒障館礙，常復常癥狀命有泛化，可有某憤些神經癥偶性癥狀，鏟但持續時巡壽間短，不羞固定。性質強度持續時間人格和現傳實檢驗能女力完整，嗽處理周酒圍關系能暈力下降可出現辣某些行絲式為障礙遙，不造漆成嚴重棚后果。29心理診斷破的形成③神經癥忘性心理諒障礙：與應激讀相關事岸件有關時間持游久內容多蠢樣化神經癥語性反應鉤為主既坡（非危伶機性也才非道德腫性）癥狀多樣帽性個性因毫素突出自控能折力降低癥狀遷踢延持久予，反復蕩波動；人格無你缺損，肥但周圍齡關系親標密度降填低30心理診狼斷的形煩成④精神病性導心理障礙姑：與應激注相關事題件關系尺不密切具有精許神病性渡癥狀幻覺、冒妄想、劑行為紊舍亂行為障索礙顯著勾—嗓社會功衛能缺損脫。人格改變迫—人旦際關系破稱壞。31心理問題恐的常見類患型一般心酷理問題神經癥濕性障礙精神病解性障礙人格障夜礙智能缺照損情緒障洞礙認知障礙意志行訓為障礙個性特征售障礙智力障礙32心理診臣斷原則病因診斷召優先（病招因優先）有明確鄉豐病因的煉以病因鳥診斷為換主急性事枯件>遷錘延事件窄>不明徑事件生物因素擺>社會因投素>心理溪因素嚴重性壩質優先五（性質爛優先）精神病情性>神騾經癥性預>一般毫心理問假題先前障尺礙優先緩（時序啦優先）同等程閱度的障凍礙以先調出現者大優先診仆斷33咨詢效果真的評價心理癥趣狀生理癥啄狀社會功能職業能力家庭能遙力婚姻能趴力個人態度認知、決情感、哈行為社會關陣系家庭單位親友本人感論受他人評酬價實際業膊績日?；顒?49、靜夜布四無鄰盡，荒居盜舊業貧鈴。。4月-2縱34月-2獲3Frid預ay,斥Apri稻l28陰,20鄰2310、雨中黃里葉樹，燈綱下白頭人鋼。。16:1良4:1116:1左4:1116:谷144/28逐/202搖34:運14:1茄1PM11、以我獨中沈久，愧濾君相見頻宴。。4月-2故316:滔14:朵1116:巡壽14Apr-泳2328-孝Apr魔-2312、故人亞江海別密，幾度腹隔山川廉。。16:孫14:貝1116:亮14:覽1116:高14Frid默ay,珍Apri股l28標,20崇2313、乍見拒翻疑夢錫，相悲乘各問年僚。。4月-2頑34月-2犬316:徹14:賢1116:欲14:熱11Apri求l28恩,20午2314、他鄉譽生白發梳，舊國桃見青山喉。。28舅四月垮202伯34:14星:11怒下午16:1購4:114月-達2315、比不了洪得就不比御，得不到袍的就不要晃。。。四月纏234:1散4下忽午4月-2浪316:充14Apr諸il珍28,漲20箏2316、行動昂出成果炭，工作跡出財富肅。。2023脆/4/2臘816泡:14:同1116:達14:夕1128絹Apr英il碰202止317、做前仰，能夠屬環視四逝周；做寺時，你輸只能或啟者最好短沿著以園腳為起謹點的射怒線向前束。。4:14厚:11薯下午4:1桶4下竭午16:砍14:廁114月-寄239、沒有失注敗，只有酒暫時停止潛成功！。4月-2牽34月-獸23Fri攏day惑,A獄pri雜l2勁8,扯202索310、很多靈事情努當力了未器必有結鈔果，但喘是不努久力卻什撓么改變溫也沒有軋。。16:恐14:培1116:哥14:渾1116:逗144/2協8/2令023資4:丘14:泡11菜PM11、成功就翁是日復一匹日那一點泉點小小努傷力的積累辨。。4月-欺2316:1鉛4:1116:1樸4Apr-駝2328-渣Apr唯-2312、世間成棋事，不求征其絕對圓論滿，留一榆份不足，相可得無限株完美。。16:厭14:駱1116:雞14:拴1116:1伶4Frid鄰ay,吉Apri牛l28蠶,20龍2313、不知孔香積寺究，數里癥入云峰填。。4月-2跑34月-爛2316:1鑼4:1116:1還4:11Apr號il梳28,德20勸2314、意志堅鋸強的人能驕把世界放汗在手中像衛泥塊一樣斧任意揉捏具。28四統月20惡234:1托4:1址1下丑午16:橋14:正114月-2隸315、楚塞頸三湘接燭，荊門壩九派通吉。。。四月2舌34:1尤4下窄午4月-屠2316:1踢4Apr谷il否28,膀20識2316、少年十率五二十時仔，步行奪廈得胡馬騎韻。。202鍛3/4譽/28亦16估:14絨:1116:這14:流1128跨Apr琴il乓202萌317、空山新紡雨后，天膨氣晚來秋辱。。4:14博:11蒜下午4:1廣4下褲午16:拐14:托114月-拳239、楊柳菊散和風拌，青山滔澹吾慮腦。。4月-2滿34月-2掛3Fri煌day陰,A添pri巧l2枯8,淡202嘉310、閱讀售一切好卻書如同關和過去叉最杰出推的人談舍話。16:偵14:扶1116:1輸4:1116:1陡44/28嫌/202皮34:案14:1夾1PM11、越是沒潔有本領的羞就越加自禽命不凡。4月-宗2316:效14:劫1116:1政4Apr藍-2328-莫Apr蠢-2312、越是