醫(yī)療質(zhì)量管理辦法解讀和科室質(zhì)量管理

目標熟悉醫(yī)療質(zhì)量管理方法主要內(nèi)容樹立醫(yī)療質(zhì)量與安全第一意識；主動學習當代科學管理方法理念熟悉方法主要內(nèi)容掌握科室質(zhì)量管理方向及內(nèi)容明確二甲復審及今后質(zhì)量管理中需要關注內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量管理辦法解讀和科室質(zhì)量管理2/922023/4/222重大事件與警示

媒體與新近醫(yī)患糾紛新聞事件胃病患者未行內(nèi)鏡檢驗致胃癌晚期死亡事件青年女性心臟病患者手術臺上被強奸事件先心病與扁桃體肥大患者錯行手術事件甲狀腺手術喉返神經(jīng)損傷自行息訴事件體檢腎功效衰竭索賠案北三院產(chǎn)婦死亡事件魏則西事件陳仲偉事件丟腎門事件HIV群體感染事件醫(yī)療質(zhì)量管理辦法解讀和科室質(zhì)量管理3/922023/4/223一、1月，北三院產(chǎn)婦死亡事件

這個被冠為史上最"大牌"醫(yī)鬧起因是，中國科學院理化技術研究所一名職員在北京大學第三醫(yī)院(下面簡稱北醫(yī)三院)因病搶救無效死亡。死者丈夫在微博公布申訴書控訴醫(yī)院不負責任。隨即，死者單位中科院理化技術研究所發(fā)函要求北醫(yī)三院給出交待；緊接著，北醫(yī)三院回應事件經(jīng)過，并指出死者家眷數(shù)十人聚集并滯留產(chǎn)科病房，打砸物品，追打醫(yī)務人員，嚴重擾亂醫(yī)療秩序；事件一時間紛紛揚揚。

1月21日，醫(yī)患雙方均表示將經(jīng)過法律路徑處理問題。醫(yī)療質(zhì)量管理辦法解讀和科室質(zhì)量管理4/922023/4/224

二、4月，魏則西事件今年，年僅21歲大學生魏則西罹患“滑膜肉瘤”晚期，在輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院治療不見起色情況下，經(jīng)過baidu搜索推薦找到武警北京總隊第二醫(yī)院，醫(yī)生聲稱可經(jīng)過國外引進療法?！?0年”，但經(jīng)過二十多萬元花費治療后，仍未見好轉(zhuǎn)，后于4月12日不幸離世。很快，經(jīng)網(wǎng)友揭露，此醫(yī)院所謂療法是國外已淘汰技術，醫(yī)院所作所為實則一場騙局，對病患而言，浪費了大量金錢不說，還耽擱了病情。由此引發(fā)網(wǎng)友對baidu推廣討伐，在相關部門追究下，baidu也表示會對醫(yī)療付費推廣做出整改。醫(yī)療質(zhì)量管理辦法解讀和科室質(zhì)量管理5/922023/4/225三、5月，陳仲偉事件

5月5日，廣東省人民醫(yī)院口腔科主任醫(yī)師陳仲偉被人尾隨回家，砍了30多刀，生命垂危，男子隨即跳樓身亡。7日中午，陳仲偉因傷勢過重，搶救無效辭世。享年60歲。醫(yī)院通報稱，砍人者自稱1991年找陳醫(yī)生做過口腔手術，現(xiàn)牙齒變色要求賠償。事發(fā)前，砍人者屢次找陳主任糾纏，陳主任曾看出其精神可能有問題，也曾報過警。卻終究防不勝防。醫(yī)療質(zhì)量管理辦法解讀和科室質(zhì)量管理6/922023/4/226四、5月，丟腎門事件

5月5日，安徽《新安晚報》報道，宿州男子劉永偉年6月因車禍在徐州醫(yī)學院從屬醫(yī)院做了胸腔手術，數(shù)月后在其它醫(yī)院檢驗被通知“右腎缺失”。引發(fā)大眾對醫(yī)生深入信任危機。隨即，徐州市衛(wèi)生計生委組成調(diào)查組，5月10日晚，調(diào)查組公布“關于劉永偉手術后‘右腎缺失’調(diào)查匯報”。匯報稱，綜合第三方檢驗結果和教授組意見，調(diào)查組形成最終意見為：劉永偉術后右腎存在，當前展現(xiàn)為外傷性移位、變形、萎縮。涉事醫(yī)生終于取得清白。隨即，當事醫(yī)生胡波申明，要以個人名義起訴最初刊發(fā)報道安徽《新安晚報》。醫(yī)療質(zhì)量管理辦法解讀和科室質(zhì)量管理7/922023/4/227醫(yī)療質(zhì)量管理辦法解讀和科室質(zhì)量管理8/922023/4/228《醫(yī)療質(zhì)量管理方法》：8章48條醫(yī)療質(zhì)量管理辦法解讀和科室質(zhì)量管理9/922023/4/229促推原因醫(yī)院管理年（-年）醫(yī)療質(zhì)量萬里行（-年）三好一滿意活動（-年）深入改進醫(yī)療服務行動計劃（年-至今）醫(yī)院等級評審醫(yī)療機構年度校驗醫(yī)療質(zhì)量管理辦法解讀和科室質(zhì)量管理10/922023/4/2210院感“一人一管一拋棄”要求醫(yī)療質(zhì)量管理辦法解讀和科室質(zhì)量管理11/922023/4/2211《醫(yī)療質(zhì)量管理方法》醫(yī)療質(zhì)量：指在現(xiàn)有醫(yī)療技術水平及能力、條件下，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在臨床診療及治療過程中，按照職業(yè)道德及診療規(guī)范要求，給予患者醫(yī)療照料程度。醫(yī)療質(zhì)量管理：指按照醫(yī)療質(zhì)量形成規(guī)律和相關法律、法規(guī)要求，利用當代科學管理方法，對醫(yī)療服務要素、過程和結果進行管理與控制，以實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量系統(tǒng)改進、連續(xù)改進過程。醫(yī)療質(zhì)量管理辦法解讀和科室質(zhì)量管理12/922023/4/2212組織機構職責2醫(yī)療安全風險防范5總則31醫(yī)療質(zhì)量保障33附則8監(jiān)督管理36

醫(yī)療質(zhì)量連續(xù)改進4法律責任7主要內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量管理辦法解讀和科室質(zhì)量管理13/922023/4/2213

加強醫(yī)療質(zhì)量管理、規(guī)范醫(yī)療行為1醫(yī)療管理關鍵—醫(yī)療質(zhì)量管理2

醫(yī)療機構是醫(yī)療質(zhì)量管理第一責任主體3

充分發(fā)揮衛(wèi)生行業(yè)組織管理作用4第一章總則總則4關鍵點—定基調(diào)醫(yī)療質(zhì)量管理辦法解讀和科室質(zhì)量管理14/922023/4/2214第二章組織機構和職責醫(yī)療質(zhì)量管理辦法解讀和科室質(zhì)量管理15/922023/4/2215

第八條

國家級各專業(yè)質(zhì)控組織在國家衛(wèi)生計生委指導下，負責制訂全國統(tǒng)一質(zhì)控指標、標準和質(zhì)量管理要求，搜集、分析醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)，定時公布質(zhì)控信息。

省級和有條件地市級衛(wèi)生計生行政部門組建對應級別、專業(yè)質(zhì)控組織，開展醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作。

醫(yī)療質(zhì)量管理辦法解讀和科室質(zhì)量管理16/922023/4/2216院科二級質(zhì)量管理責任制1

醫(yī)療機構主要責任人為第一責任人2設置醫(yī)療質(zhì)量管理委員會3建立科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組4

第二章組織機構和職責

建立醫(yī)療質(zhì)量管理人員培養(yǎng)與考評制度5各級架構定質(zhì)控標準、指標及層級醫(yī)療質(zhì)量管理辦法解讀和科室質(zhì)量管理17/922023/4/2217嚴格推行“以患者為中心”服務理念1規(guī)范臨床診療行為、恪守職業(yè)道德2嚴格按照登記診療科目執(zhí)業(yè)3

恪遵法律法規(guī)、規(guī)范、標準，遵照知情同意標準4

第三章醫(yī)療質(zhì)量保障恪守醫(yī)療安全關鍵制度、加強病歷質(zhì)量管理510個方向定保障：執(zhí)業(yè)范圍，依規(guī)依法遵制度，規(guī)范行為強理念，同期強化門急藥技護院感管理醫(yī)療質(zhì)量管理辦法解讀和科室質(zhì)量管理18/922023/4/22186

加強護理質(zhì)量管理7加強醫(yī)技質(zhì)量管理8

完善門急診管理制度9

第三章醫(yī)療質(zhì)量保障

加強醫(yī)院感染管理10

加強藥學部門建設和藥事質(zhì)量管理醫(yī)療質(zhì)量管理辦法解讀和科室質(zhì)量管理19/922023/4/22192熟練利用質(zhì)量管理工具進行管理34

加強單病種質(zhì)量管理5全員參加醫(yī)療質(zhì)量管理與控制制度1

第四章醫(yī)療質(zhì)量連續(xù)改進及時、準確地上報醫(yī)療質(zhì)量安全相關數(shù)據(jù)信息

開展“以患者為中心、以疾病為鏈條”多學科診療模式15方面醫(yī)療質(zhì)量連續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量管理辦法解讀和科室質(zhì)量管理20/922023/4/22207

開展對科室醫(yī)療質(zhì)量現(xiàn)場檢驗和抽查89

10

完善滿意度監(jiān)測指標6

第四章醫(yī)療質(zhì)量連續(xù)改進

開展全過程準確管理

各科室醫(yī)療質(zhì)量關鍵指標完成情況給予內(nèi)部公告定時開展醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)、醫(yī)院管理制度、醫(yī)療質(zhì)量管理與控制方法、專業(yè)技術規(guī)范培訓和考評

醫(yī)療質(zhì)量管理辦法解讀和科室質(zhì)量管理21/922023/4/222112

1314

1511

第四章醫(yī)療質(zhì)量連續(xù)改進

將科室醫(yī)療質(zhì)量管理情況作為科室責任人綜合目標考評以及聘用、晉升、評先評優(yōu)主要指標將科室和醫(yī)務人員醫(yī)療質(zhì)量管理情況作為醫(yī)師定時考評、晉升以及科室和醫(yī)務人員績效考評主要依據(jù)

強化基于電子病歷醫(yī)院信息平臺建設，提升醫(yī)院信息化工作規(guī)范化水平質(zhì)量管理部門對醫(yī)療質(zhì)量管理要求執(zhí)行情況進行評定進行風險預警對存在問題及時采取有效干預辦法，并評定干預效果，促進醫(yī)療質(zhì)量連續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量管理辦法解讀和科室質(zhì)量管理22/922023/4/2222123

第五章醫(yī)療安全風險防范建立醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件信息采集、統(tǒng)計和匯報相關制度，并作為醫(yī)療機構連續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量主要基礎工作醫(yī)療機構應該建立藥品不良反應、藥品損害事件和醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測匯報制度，并按照國家相關要求向相關部門匯報。建立醫(yī)療安全與風險管理體系，完善醫(yī)療安全管理相關工作制度、應急預案和工作流程，加強醫(yī)療質(zhì)量重點部門和關鍵步驟安全與風險管理，落實患者安全目標不良事件匯報制度及風險管理醫(yī)療質(zhì)量管理辦法解讀和科室質(zhì)量管理23/922023/4/2223456

第五章醫(yī)療安全風險防范應該提升風險防范意識，建立完善相關制度，利用醫(yī)療責任保險、醫(yī)療意外保險等風險分擔形式，保障醫(yī)患雙方正當權益制訂防范、處理醫(yī)療糾紛預案，預防、降低醫(yī)療糾紛發(fā)生完善投訴管理，及時化解和妥善處理醫(yī)療糾紛風險防范與投訴，糾紛處置醫(yī)療質(zhì)量管理辦法解讀和科室質(zhì)量管理24/922023/4/2224

第六章監(jiān)督管理衛(wèi)生行政管理部門監(jiān)督檢驗建立醫(yī)療質(zhì)量管理約談制度第三方評定工作等級醫(yī)院評審醫(yī)療機構校驗主要責任人考評6個方面強化監(jiān)督管理醫(yī)療質(zhì)量管理辦法解讀和科室質(zhì)量管理25/922023/4/2225超出登記范圍行醫(yī)使用非衛(wèi)生技術人員從事診療工作違規(guī)開展禁止或者限制臨床應用醫(yī)療技術由縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門依據(jù)國家相關法律法規(guī)進行處理

第七章法律責任使用不合格或者未經(jīng)同意藥品、醫(yī)療器械、耗材等開展診療活動對醫(yī)療機構處理2個對象法律責任：機構與個體醫(yī)療質(zhì)量管理辦法解讀和科室質(zhì)量管理26/922023/4/2226未建立醫(yī)療質(zhì)量管理部門或者未指定專（兼）職人員負責醫(yī)療質(zhì)量管理工作未建立醫(yī)療質(zhì)量管理相關規(guī)章制度醫(yī)療質(zhì)量管理制度不落實或者落實不到位造成醫(yī)療質(zhì)量管理混亂由縣級以上衛(wèi)生計生行政部門責令限期更正；逾期不改，給予警告，并處三萬元以下罰款；對公立醫(yī)療機構負有責任主管人員和其它直接責任人員，依法給予處罰

第七章法律責任對醫(yī)療機構處理醫(yī)療質(zhì)量管理辦法解讀和科室質(zhì)量管理27/922023/4/2227發(fā)生重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件隱匿不報未按照要求報送醫(yī)療質(zhì)量安全相關信息其它違反本方法要求行為由縣級以上衛(wèi)生計生行政部門責令限期更正；逾期不改，給予警告，并處三萬元以下罰款；對公立醫(yī)療機構負有責任主管人員和其它直接責任人員，依法給予處罰

第七章法律責任對醫(yī)療機構處理醫(yī)療質(zhì)量管理辦法解讀和科室質(zhì)量管理28/922023/4/2228違反衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章制度或者技術操作規(guī)范，造成嚴重后果

因為不負責任延誤急?；颊邠尵群驮\治，造成嚴重后果未經(jīng)親自診查，出具檢驗結果和相關醫(yī)學文書醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護士在執(zhí)業(yè)活動中，有以下行為之一，由縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門依據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護士條例》等相關法律法規(guī)要求進行處理；組成犯罪，依法追究刑事責任

第七章法律責任對個人處理醫(yī)療質(zhì)量管理辦法解讀和科室質(zhì)量管理29/922023/4/2229泄露患者隱私，造成嚴重后果開展醫(yī)療活動未恪守知情同意標準違規(guī)開展禁止或者限制臨床應用醫(yī)療技術、不合格或者未經(jīng)同意藥品醫(yī)療器械、耗材等開展診療活動；醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護士在執(zhí)業(yè)活動中，有以下行為之一，由縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門依據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護士條例》等相關法律法規(guī)要求進行處理；組成犯罪，依法追究刑事責任

第七章法律責任其它違反本方法要求行為對個人處理醫(yī)療質(zhì)量管理辦法解讀和科室質(zhì)量管理30/922023/4/2230個人處理《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第37條醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動中，違反本法要求，有以下行為之一，由縣級以上人民政府衛(wèi)生行政部門給予警告或者責令暫停六個月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動；情節(jié)嚴重，吊銷其執(zhí)業(yè)證書；組成犯罪，依法追究刑事責任：醫(yī)療質(zhì)量管理辦法解讀和科室質(zhì)量管理31/922023/4/2231個人處理

1.違反衛(wèi)生行政規(guī)章制度或者技術操作規(guī)范，造成嚴重后果；2.因為不負責任延誤急危患者搶救和診治，造成嚴重后果18項關鍵制度急危重患者搶救制度《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第24條對急?；颊?，醫(yī)師應該采取緊急辦法進行診治；不得拒絕搶救處置。3.未經(jīng)親自診查，出具檢驗結果和相關醫(yī)學文書;4.泄露患者隱私，造成嚴重后果;醫(yī)療質(zhì)量管理辦法解讀和科室質(zhì)量管理32/922023/4/2232危重病員搶救急危重患者搶救詳細要求搶救要求：及時、正確、通知及時不受是否繳費限制不受患者身份限制正確按照診療規(guī)范進行搶救通知與說明病情危重、條件所限免責不受執(zhí)業(yè)地點、執(zhí)業(yè)專業(yè)、知情同意限制盡到合理診療義務（《侵權責任法》醫(yī)療質(zhì)量管理辦法解讀和科室質(zhì)量管理33/922023/4/2233個人處理親歷性《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第23條醫(yī)師實施醫(yī)療、預防、保健辦法，簽署相關醫(yī)學證實文件，必須親自診查、調(diào)查，并按照要求及時填寫醫(yī)學文書，……醫(yī)師不得出具與自己執(zhí)業(yè)范圍無關或者與執(zhí)業(yè)類別不相符醫(yī)學證實文件。隱私保護泄露患者隱私或者未經(jīng)患者同意公開其病歷資料，造成患者損害，應該負擔侵權責任(《侵》第62條)“出售、非法提供公民個人信息罪”

《刑法修正案（七）》第253條醫(yī)療質(zhì)量管理辦法解讀和科室質(zhì)量管理34/922023/4/2234通知責任第55條醫(yī)務人員在診療活動中應該向患者說明病情和醫(yī)療辦法。需要實施手術、特殊檢驗、特殊治療，醫(yī)務人員應該及時向患者說明醫(yī)療風險、替換醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明，應該向患者近親屬說明，并取得其書面同意。醫(yī)務人員未盡到前款義務，造成患者損害，醫(yī)療機構應該負擔賠償責任?！肚謾嘭熑畏ā丰t(yī)療質(zhì)量管理辦法解讀和科室質(zhì)量管理35/922023/4/2235通知責任第56條因搶救生命垂?；颊叩染o急情況，不能取得患者或者其近親屬意見，經(jīng)醫(yī)療機構責任人或者授權責任人同意，能夠馬上實施對應醫(yī)療辦法。《侵權責任法》醫(yī)療質(zhì)量管理辦法解讀和科室質(zhì)量管理36/922023/4/2236醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療質(zhì)量管理關鍵制度醫(yī)療質(zhì)量管理工具DRGS績效評價臨床路徑第八章附則醫(yī)療質(zhì)量管理辦法解讀和科室質(zhì)量管理37/922023/4/2237《醫(yī)療質(zhì)量管理方法》小結1總則醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)療管理關鍵組織機構職責各級架構定質(zhì)控標準、指標及層級醫(yī)療質(zhì)量保障10個方向定保障：執(zhí)業(yè)范圍，依規(guī)依法遵制度，規(guī)范行為強理念，同期強化門急藥技護院感管理醫(yī)療質(zhì)量連續(xù)改進15方面醫(yī)療質(zhì)量連續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量管理辦法解讀和科室質(zhì)量管理38/922023/4/2238《醫(yī)療質(zhì)量管理方法》小結1醫(yī)療安全風險防范不良事件匯報制度及風險管理監(jiān)督管理6種辦法：行政管理部門督查、醫(yī)療質(zhì)量管理約談、第三方評定、等級醫(yī)院評審、醫(yī)療機構校驗、主要責任人考評法律責任2個主體：機構和個人附件6個醫(yī)療質(zhì)量管理辦法解讀和科室質(zhì)量管理39/922023/4/2239科室

醫(yī)療質(zhì)量管理與連續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量管理辦法解讀和科室質(zhì)量管理40/922023/4/2240科室醫(yī)療質(zhì)量管理醫(yī)療質(zhì)量管理結構（形成）科室醫(yī)療質(zhì)量管理保障辦法科室管理主要任務科室醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測辦法科室質(zhì)量管理思緒醫(yī)療質(zhì)量管理工具:PDCA醫(yī)院等級復審中質(zhì)量管理問題醫(yī)療質(zhì)量管理辦法解讀和科室質(zhì)量管理41/922023/4/2241醫(yī)療質(zhì)量管理醫(yī)療質(zhì)量管理結構（形成）質(zhì)量冰山現(xiàn)象與三層次結構水面冰山質(zhì)量形成---深在水下質(zhì)量表現(xiàn)---冰山之頂醫(yī)療質(zhì)量管理辦法解讀和科室質(zhì)量管理42/922023/4/2242基礎及終末質(zhì)量管理基礎質(zhì)量管理對醫(yī)療工作需求各要素所進行質(zhì)量管理，包含人員、時間、技術、設備、物資和信息六個方面?；A質(zhì)量管理工作主要是經(jīng)過思想政治教育、質(zhì)量教育、管理規(guī)章制度落實和獎懲來進行。

終末質(zhì)量管理主要是以數(shù)據(jù)為依據(jù)綜合評價醫(yī)療終末效果優(yōu)劣。

醫(yī)療質(zhì)量管理辦法解讀和科室質(zhì)量管理43/922023/4/2243醫(yī)療質(zhì)量管理步驟管理步驟質(zhì)量管理

主要是對各步驟詳細工作實踐所進行質(zhì)量管理，包含病人從就診到入院、診療、治療、療效評價及出院等各個醫(yī)療步驟管理。關鍵性步驟和重點對象如：會診、查房、急危重病人搶救、疑難病人救治、病歷書寫、新技術應用、醫(yī)療安全以及出問題工作人員和特殊操作等。對重點步驟和對象采取全方面檢驗、抽樣檢驗或定時檢驗等辦法。普通步驟質(zhì)量管理，可采取現(xiàn)場控制方法，發(fā)覺問題及時糾正。醫(yī)療質(zhì)量管理辦法解讀和科室質(zhì)量管理44/922023/4/2244科室醫(yī)療質(zhì)量管理1、醫(yī)療質(zhì)量管理是科室管理最主要內(nèi)容。2、科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量管理第一責任人。3、建立質(zhì)量管理體系。(科室質(zhì)量與安全管理小組、病歷質(zhì)量管理小組、護理質(zhì)量管理小組、藥事管理及抗菌藥品臨床應用管理小組、院感小組...)建立醫(yī)療質(zhì)量管理人員培養(yǎng)與考評制度4、轉(zhuǎn)變質(zhì)量管理意識和觀念。(利用PDCA等當代化管理工具)5、重視員工質(zhì)量教育。（“三基三嚴”培訓、科室安全業(yè)務培訓及考評）6、建立數(shù)據(jù)化信息平臺。（各種科室質(zhì)量管理監(jiān)測數(shù)據(jù)）科室醫(yī)療質(zhì)量管理保障辦法醫(yī)療質(zhì)量管理辦法解讀和科室質(zhì)量管理45/922023/4/2245良好醫(yī)療技術和服務質(zhì)量——病人滿意完成病人檢驗、診療、治療、護理、康復病人科室管理抓科室專業(yè)技術人員“三基”訓練（品牌）

規(guī)范診療活動，確保醫(yī)療安全（診療、治療、手術、急危重癥搶救）創(chuàng)新：新技術、新項目科室經(jīng)濟管理——正確處理社會效益和經(jīng)濟效益科室管理主要任務科室醫(yī)療質(zhì)量管理醫(yī)療質(zhì)量管理辦法解讀和科室質(zhì)量管理46/922023/4/2246科室醫(yī)療質(zhì)量管理科室質(zhì)量管理思緒目標提升療效和輔助檢驗質(zhì)量、預防和控制醫(yī)療安全，降低醫(yī)療服務質(zhì)量損失，不停提升科室醫(yī)療服務質(zhì)量效益策略1.醫(yī)療質(zhì)量——醫(yī)療服務質(zhì)量——全方面質(zhì)量管理2.醫(yī)療質(zhì)量控制——質(zhì)量確?！|(zhì)量改進3.醫(yī)院質(zhì)量管理4.重點步驟質(zhì)量管理：重點疾病、危重病人管理；手術及相關并發(fā)癥處理等，風險評定，老年綜合評定結果及醫(yī)患溝通等5.質(zhì)量管理保障辦法和醫(yī)療質(zhì)量連續(xù)改進步驟醫(yī)療質(zhì)量管理辦法解讀和科室質(zhì)量管理47/922023/4/2247科室醫(yī)療質(zhì)量管理策略門急診管理：病人生命體征評價，分診流程，急診醫(yī)護人員培訓；門診病員就診流程、適用性檢驗、急診會診責任制等，病員隨訪管理

醫(yī)院感染管理：定時監(jiān)測制度、設施表面消毒效果、感染菌群、醫(yī)院感染暴發(fā)流行緊急處理預案、合理使用抗生素評價與管理設施、設備安全管理：儀器設備、消防設施、危險物品、醫(yī)療廢物安全處理病案質(zhì)量管理：病案書寫質(zhì)量檢驗與評價、診療合理性評價、護理質(zhì)量管理科室質(zhì)量管理思緒醫(yī)療質(zhì)量管理辦法解讀和科室質(zhì)量管理48/922023/4/2248科室醫(yī)療質(zhì)量管理策略臨床檢驗專業(yè)質(zhì)量管理：室內(nèi)控制與空間控制；匯報質(zhì)量影像診療專業(yè)質(zhì)量管理：質(zhì)控標準：照片、匯報質(zhì)量；誤診，漏診管理營養(yǎng)科：營養(yǎng)評定，支持，監(jiān)測，隨訪、臨床溝通重點病種質(zhì)量監(jiān)測與評價：常見疾病及臨床路徑管理（門診及住院常見疾病）科室危機管理：預警與危機準備、危機識別、隔離危機、管理危機、危機后處理科室質(zhì)量管理思緒醫(yī)療質(zhì)量管理辦法解讀和科室質(zhì)量管理49/922023/4/2249科室醫(yī)療質(zhì)量管理步驟監(jiān)控（1）科室自查：各科室主任、護士長、質(zhì)量與安全管理小組按照指標和科室每個月質(zhì)控重點，逐項對各治療組、各個人進行每個月不少于一次督察、考評，做出客觀公正評價，并作詳細統(tǒng)計備查。（2）院督查：醫(yī)院職能部門不定時（每季度不少于一次）隨機對全院醫(yī)療（醫(yī)技）質(zhì)量與安全、護理質(zhì)量、醫(yī)院感染管理、門診質(zhì)量和藥品管理、檢驗，放射、超聲等情況進行督查并現(xiàn)場反饋、提出整改意見?？剖裔t(yī)療質(zhì)量監(jiān)測辦法醫(yī)療質(zhì)量管理辦法解讀和科室質(zhì)量管理50/922023/4/2250科室醫(yī)療質(zhì)量管理終末監(jiān)控科室每個月、每季度、每六個月及年底組織一次全科性質(zhì)量與安全檢驗，對科室業(yè)務指標、治療質(zhì)量指標、抗菌藥品管理、院內(nèi)感染管理和患者安全等進行檢驗、總結成績、找出差距，提出整改意見并獎懲兌現(xiàn)?？剖裔t(yī)療質(zhì)量監(jiān)測辦法醫(yī)療質(zhì)量管理辦法解讀和科室質(zhì)量管理51/922023/4/2251配套要求--追蹤之一院級院部要有院級目標任務（辦公會決定，院辦下發(fā)各職能部門）職能部門各職能部門依據(jù)院級目標制訂各科室，各質(zhì)控單元目標任務；依據(jù)目標任務制訂督導計劃，質(zhì)控內(nèi)容及標準（能夠共同制訂）各質(zhì)控單元各科及各質(zhì)控單元依據(jù)目標任務制訂科室目標任務依據(jù)目標任務制訂科室檢驗督導計劃；依據(jù)指標定時總結；醫(yī)療質(zhì)量管理辦法解讀和科室質(zhì)量管理52/922023/4/2252科室醫(yī)療質(zhì)量管理效果評價科室日常督察統(tǒng)計表中發(fā)覺問題，由質(zhì)量管理小組考評直接責任人；屢教不改能夠加大考評力度，科室制訂考評標準，必要時報辦公室立案；次月對上月督察情況進行效果評價；顯示連續(xù)改進效果每季度、每六個月及年底對質(zhì)量與安全連續(xù)改進情況作評定小結。作為科室和個人工作考評依據(jù)。醫(yī)療質(zhì)量管理辦法解讀和科室質(zhì)量管理53/922023/4/2253因果分析圖主次排列圖工作流程圖甘特圖矩陣圖控制圖散點圖圓餅圖雷達圖曲線圖A型圖解法（KJ法）科室醫(yī)療質(zhì)量管理PDCA循環(huán)理論追蹤方法學六西格瑪根本原因分析（RCA）5W2H失效模式與效應分析（FMEA）品管圈（QCC）災害脆弱性分析（HVA）業(yè)務流程重組（BPR）關鍵路徑法（CPM）POKA-YOKE防誤防錯調(diào)查問卷……質(zhì)量管理慣用工具醫(yī)療質(zhì)量管理辦法解讀和科室質(zhì)量管理54/922023/4/2254PDCA循環(huán)管理慣用工具應用PDCA循環(huán)特點，開展科室管理利用PDCA開展科室質(zhì)量與安全管理工作PDCA循環(huán)PDCA在科室質(zhì)量與安全管理中應用科室醫(yī)療質(zhì)量管理工具醫(yī)療質(zhì)量管理辦法解讀和科室質(zhì)量管理55/922023/4/2255PDCA在科室質(zhì)量與安全管理中應用PDCA循環(huán)Plan計劃搜集資料確定行動計劃Do實施實施行動計劃Check檢驗搜集績效資料，與以前資料對比Action行動繼續(xù)執(zhí)行當前行動計劃或調(diào)整/增加行動計劃從這里開始醫(yī)療質(zhì)量管理辦法解讀和科室質(zhì)量管理56/922023/4/2256

依據(jù)醫(yī)療機構基本標準和醫(yī)院等級評審標準，開展自我評價，利用PDCA方法連續(xù)開展、改進工作，實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全連續(xù)改進是等級醫(yī)院評審基本要求。利用PDCA開展科室質(zhì)量與安全管理工作PDCA在科室質(zhì)量與安全管理中應用醫(yī)療質(zhì)量管理辦法解讀和科室質(zhì)量管理57/922023/4/2257P——Plan

概念：計劃，確定方針和目標，活動計劃。對應材料：法律法規(guī)、衛(wèi)生部門規(guī)章、行政主管部門文件、醫(yī)院文件（規(guī)章制度及流程）或科室依據(jù)醫(yī)院整體規(guī)劃或質(zhì)量指標制訂計劃。要求：寫你要做PDCA在科室質(zhì)量與安全管理中應用計劃怎樣來？質(zhì)控發(fā)覺問題或者需要提升，法律法規(guī)要求醫(yī)療質(zhì)量管理辦法解讀和科室質(zhì)量管理58/922023/4/2258D——Do

概念：執(zhí)行，實地去做，實現(xiàn)計劃內(nèi)容。對應材料：執(zhí)行法律法規(guī)、衛(wèi)生部門規(guī)章、行政主管部門文件、醫(yī)院文件（規(guī)章制度及流程）依據(jù)材料，落實科室計劃或整改辦法痕跡材料。要求：做你所寫PDCA在科室質(zhì)量與安全管理中應用醫(yī)療質(zhì)量管理辦法解讀和科室質(zhì)量管理59/922023/4/2259C——Check

概念：檢驗，總結執(zhí)行結果，重視效果，找出問題。對應材料：行政主管部門、職能科室或科室日常督查材料要求：看你所做PDCA在科室質(zhì)量與安全管理中應用醫(yī)療質(zhì)量管理辦法解讀和科室質(zhì)量管理60/922023/4/2260A——Action

概念：行動，對總結結果進行處理，未處理進入下一個循環(huán)。相關材料：總結、指標分析、改進辦法等（經(jīng)過總結、指標分析進行結果評價材料，未到達工作寫出改進辦法）。要求：指導你下一步該怎么做PDCA在科室質(zhì)量與安全管理中應用醫(yī)療質(zhì)量管理辦法解讀和科室質(zhì)量管理61/922023/4/2261應用PDCA循環(huán)特點，開展科室管理：1、應用PDCA大環(huán)套小環(huán)，小環(huán)境保護大環(huán)，相互促進，推進大循環(huán)特點，推進科室質(zhì)量與安全改進：PDCA在科室質(zhì)量與安全管理中應用藥事管理及抗菌藥品應用管理小組APCDPDACPADCPACD護理質(zhì)量管理小組感控管理小組病歷質(zhì)量管理小組PADC科室質(zhì)量與安全管理小組輔助科室質(zhì)控小組醫(yī)療質(zhì)量管理辦法解讀和科室質(zhì)量管理62/922023/4/2262

PDCA循環(huán)醫(yī)療質(zhì)量管理辦法解讀和科室質(zhì)量管理63/922023/4/2263PDCA在科室質(zhì)量與安全管理中應用PDCA循環(huán)管理慣用工具：質(zhì)量管理檢驗表柱狀圖趨勢圖魚骨圖排列法散點圖醫(yī)療質(zhì)量管理辦法解讀和科室質(zhì)量管理64/922023/4/2264利用PDCA制作統(tǒng)計本：P：每本統(tǒng)計本都應用相關法律法規(guī)或衛(wèi)生部門規(guī)章或醫(yī)院文件（制度及流程）或科室工作計劃作為該項工作依據(jù)。D：執(zhí)行、落實上述文件、計劃痕跡統(tǒng)計。C：職能部門或科室質(zhì)量管理小組督查統(tǒng)計A：按月、季、六個月、年底對所做工作進行總結、分析材料及對存在問題或未完成工作制訂整改（改進計劃）。PDCA與統(tǒng)計本制作醫(yī)療質(zhì)量管理辦法解讀和科室質(zhì)量管理65/922023/4/2265步驟一：分析現(xiàn)實狀況，找出題目（制訂督查表及項目）發(fā)覺題目是處理題目標第一步，是分析題目標條件。步驟二：分析產(chǎn)生題目標原因（魚骨圖，根因分析）

利用頭腦風暴法，根因分析等步驟三：要因確認；區(qū)分主因和次因是最有效處理題目標關鍵。步驟四：確定辦法、制訂計劃；（5W1H）為何制訂該辦法（Why）？到達什么目標（What）?在何處執(zhí)行（Where）？由誰負責完成（Who）？什么時間完成（when）？怎樣完成（How）？PDCA八個步驟醫(yī)療質(zhì)量管理辦法解讀和科室質(zhì)量管理66/922023/4/2266

步驟五：執(zhí)行辦法、執(zhí)行計劃；高效執(zhí)行力是組織完成目標主要一環(huán)。步驟六：檢驗驗證、評定效果；"下屬只做你檢驗工作，不做你希望工作"。步驟七：標準化，固定成績及流程；步驟八：處理遺留題目。全部題目不可能在一個PDCA循環(huán)中全部處理，遺留題目會自動轉(zhuǎn)進下一個PDCA循環(huán)，如此，周而復始，螺旋上升連續(xù)專題質(zhì)量控制PDCA八個步驟醫(yī)療質(zhì)量管理辦法解讀和科室質(zhì)量管理67/922023/4/2267程序項目資料P計劃與標準法律法規(guī)、部門規(guī)章、醫(yī)院規(guī)范、要求、工作制度、流程、目標、方案、預案、對策、科室計劃、職責……

D培訓實施院科：培訓計劃、培訓內(nèi)容、培訓圖片、統(tǒng)計（文字資料，講稿，PPT，署名等）各科室：培訓統(tǒng)計各科室、各位醫(yī)務人員執(zhí)行、實施并統(tǒng)計（工作痕跡統(tǒng)計）……

C檢查相關職能科室：每個月督查統(tǒng)計科室：自查統(tǒng)計

A總結相關職能科室月、季、年總結，反饋意見：問題科室醫(yī)療安全月、季、年總結，反饋意見連續(xù)改進相關職能科室：整改方法（獎懲、再培訓）：下一周期再督察，提出新問題科室：整改方法（獎懲、再培訓）PDCA與統(tǒng)計本制作醫(yī)療質(zhì)量管理辦法解讀和科室質(zhì)量管理68/922023/4/2268醫(yī)院等級復審中質(zhì)量管理問題醫(yī)療質(zhì)量管理辦法解讀和科室質(zhì)量管理69/922023/4/2269老年醫(yī)院臨床科室質(zhì)量控制內(nèi)容科室管理依法執(zhí)業(yè)，科室管理科內(nèi)二級質(zhì)控表達；步驟質(zhì)量醫(yī)護技對關鍵制度學習，掌握及落實運行病歷質(zhì)控合理用藥醫(yī)患溝通抗菌素應用院感管理醫(yī)療質(zhì)量管理辦法解讀和科室質(zhì)量管理70/922023/4/2270老年醫(yī)院臨床科室質(zhì)量控制內(nèi)容終末質(zhì)量各種質(zhì)量指標處方合格率、病歷合格率、甲級率、平均住院日、入出院診療符合率、三日確診率；危重患者搶救成功率；抗菌素藥品合理使用率；處方質(zhì)量；門診質(zhì)量；終末病歷質(zhì)量醫(yī)療質(zhì)量管理辦法解讀和科室質(zhì)量管理71/922023/4/2271老年醫(yī)院院感質(zhì)量控制內(nèi)容科室管理院感管理控制計劃和培訓計劃按制度及流程對存在問題與缺點有落實情況評價及統(tǒng)計醫(yī)院感染病例監(jiān)測

指標、匯報、培養(yǎng)、管理消毒滅菌物品及藥械、環(huán)境衛(wèi)生學等效果檢測；滅菌、消毒物品、滅菌鍋、使用中消毒劑、滅菌劑、手、物表、空氣檢測對監(jiān)測不合格情況由原因分析、整改辦法及統(tǒng)計消毒隔離病區(qū)使用物品綜合消毒隔離醫(yī)療質(zhì)量管理辦法解讀和科室質(zhì)量管理72/922023/4/2272老年醫(yī)院臨床科室質(zhì)量控制內(nèi)容無菌技術操作一次性使用無菌醫(yī)療用具管理抗菌藥品管理消毒藥械管理手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)業(yè)安全標準防護醫(yī)療廢物管理重點醫(yī)院感染部位管理：呼吸機，導尿管多重耐藥菌管理傳染病管理重點科室醫(yī)院感染管理：重癥監(jiān)護室醫(yī)療質(zhì)量管理辦法解讀和科室質(zhì)量管理73/922023/4/2273老年病醫(yī)院其它質(zhì)量控制老年病康復質(zhì)量控制；輔助科室各科質(zhì)量控制老年病用藥質(zhì)量控制老年綜合征質(zhì)量控制；老年患者不良事件質(zhì)量控制；老年患者健康教育質(zhì)量控制；老年患者生活質(zhì)量管理控制；老年病病歷書寫要求；醫(yī)療質(zhì)量管理辦法解讀和科室質(zhì)量管理74/922023/4/2274老年醫(yī)院護理質(zhì)量控制內(nèi)容科內(nèi)臨床問題質(zhì)量控制，有據(jù)可查，文字統(tǒng)計顯示；安全管理：護理不良事件防范預案及落實，結合10大安全目標用藥安全管理基礎護理及危重患者護理飲食護理；技術水平護理文書護理人力資源護理質(zhì)量與連續(xù)改進護理安全特殊護理單元護理管理體系醫(yī)療質(zhì)量管理辦法解讀和科室質(zhì)量管理75/922023/4/2275怎樣做好等級復審階段質(zhì)控一級質(zhì)控

關鍵點

患者病情及改變掌握；診療計劃、主要藥品調(diào)整；質(zhì)量整改：限時、分析原因、記住自備流水筆記一本流水筆記交班特殊老人觀察；定時整理托老老人健康檔案、運行病歷督查，歸檔病歷整理；病歷中注意：回顧老人診療、存在問題、藥品使用調(diào)整、家眷簽字及溝通等內(nèi)容；關鍵：患者病情診治及護理，病情改變及指標觀察問題：提升技術，有發(fā)覺及處理問題能力醫(yī)療質(zhì)量管理辦法解讀和科室質(zhì)量管理76/922023/4/2276怎樣做好等級復審階段質(zhì)控二級質(zhì)控

關鍵點醫(yī)院質(zhì)控要求：限時及定時整改科室日常中隨機出現(xiàn)質(zhì)量及安全問題：及時科室自查存在問題：及時及限時整改重點、危重、糾紛隱患老人醫(yī)囑要從細節(jié)上指導及把關流水筆記交班特殊老人觀察及后續(xù)督查定時檢驗托老老人健康檔案、運行病歷督查，歸檔病歷整理；病歷中注意：重點老人、危重老人、疑難老人、輕易誘發(fā)醫(yī)療糾紛及安全隱患老人病歷關鍵：科室整體醫(yī)療、護理及照護質(zhì)量及安全問題：提升全科人員參加意識，重質(zhì)量、保安全，能及時發(fā)覺及處理問題醫(yī)療質(zhì)量管理辦法解讀和科室質(zhì)量管理77/922023/4/2277怎樣做好等級復審階段質(zhì)控二級質(zhì)控內(nèi)容

科室管理

步驟質(zhì)控：關鍵制度落實及醫(yī)療資料督查統(tǒng)計醫(yī)護關鍵制度落實醫(yī)護技三基三嚴技術提升終末質(zhì)控老人安全歸檔病歷各種質(zhì)量指標報表醫(yī)療質(zhì)量管理辦法解讀和科室質(zhì)量管理78/922023/4/2278怎樣做好等級復審階段質(zhì)控二級質(zhì)控內(nèi)容

科室管理

輔助科室：對應等級復審條款，逐條落實對輔助檢驗時限，匯報質(zhì)量建立督查標準及督查機制職能部門定時督查管理及匯報質(zhì)量，提出整改提議及連續(xù)改進計劃各種質(zhì)量指標報表臨床科室互動醫(yī)療質(zhì)量管理辦法解讀和科室質(zhì)量管理79/922023/4/2279怎樣做好等級復審階段質(zhì)控二級質(zhì)控時間提議晨交班時間督查交接班統(tǒng)計；醫(yī)生匯報病史時查閱新入病員、危重病員病歷書寫存在問題，督促整改；每七天對科室危重、特殊病員進行梳理及細節(jié)督查落實；及時：對日常工作中暴露內(nèi)容要及時督查及分析原因并進行統(tǒng)計，反應科室安全管理原始統(tǒng)計，有利于總結及分析；每個月：制訂進行匯總報表及質(zhì)控總結；每季度，六個月，一年按時完成科主任工作手冊；輔助科室問題督查及整改及時性醫(yī)療質(zhì)量管理辦法解讀和科室質(zhì)量管理80/922023/4/2280怎樣做好等級復審階段質(zhì)控三級質(zhì)控內(nèi)容質(zhì)控計劃及目標依據(jù)每年衛(wèi)計委要求、醫(yī)院發(fā)展計劃及去年質(zhì)量檢驗存在問題制訂新一年每個月、季度、六個月、整年需要督查、考評、總結質(zhì)控內(nèi)容；

下發(fā)科室相關考評內(nèi)容：要明確要求及目標步驟質(zhì)控：醫(yī)護技關鍵制度及運行病歷督查醫(yī)療質(zhì)量管理辦法解讀和科室質(zhì)量管理81/922023/4/2281怎樣做好等級復審階段質(zhì)控三級質(zhì)控內(nèi)容：醫(yī)院各種委員會終末質(zhì)控老人安全：對不良事件進行匯總分析（醫(yī)務科，護理部，照護部等職能部門）歸檔病歷（質(zhì)控辦，病案質(zhì)控委員會）各種質(zhì)量指標（質(zhì)控辦）報表（信息科，質(zhì)控辦）專題質(zhì)控

定時依據(jù)醫(yī)院發(fā)展及質(zhì)控中存在連續(xù)改進效果欠佳內(nèi)容進行專題質(zhì)控；

督查、整改及連續(xù)考評定時總結

月、季度、六個月、年總結及分析醫(yī)療質(zhì)量管理辦法解讀和科室質(zhì)量管理82/922023/4/2282怎樣做好等級復審階段質(zhì)控三級質(zhì)控方法

質(zhì)控目標

以等級復審為目標，以指導及定時督查為方法，以考評為促進整改落實連續(xù)改進方法。走動式管理

質(zhì)控工具使用：PDCA;TQM醫(yī)療質(zhì)量管理辦法解讀和科室質(zhì)量管理83/922023/4/2283質(zhì)