商業(yè)健康保險(xiǎn)參與社會(huì)醫(yī)療保障體系管理和服務(wù)的國際經(jīng)驗(yàn)與思考

目前，在不同保障制度下，商業(yè)健康保險(xiǎn)參與社會(huì)醫(yī)療保障管理和服務(wù)已經(jīng)成為一種國際趨勢(shì)。隨著參與的深入，這種趨勢(shì)越來越明顯地體現(xiàn)出商業(yè)保險(xiǎn)的運(yùn)作機(jī)制、專業(yè)技術(shù)、綜合服務(wù)和成本效率優(yōu)勢(shì)，促進(jìn)了社會(huì)醫(yī)療保障體系運(yùn)行效率的提高，豐富了服務(wù)保障內(nèi)容，提高了參保人滿意度，放大了國家財(cái)政投入效益，有效控制了醫(yī)療費(fèi)用增速。借鑒美國、英國商業(yè)健康保險(xiǎn)參與社會(huì)醫(yī)療保障管理與服務(wù)的經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合我國現(xiàn)行社會(huì)醫(yī)療保障制度和新醫(yī)改意見基本精神，大力鼓勵(lì)和支持商業(yè)健康保險(xiǎn)參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理和服務(wù)，將可以明顯加快我國醫(yī)療保障體系建設(shè)進(jìn)程。美國引入商業(yè)健康保險(xiǎn)參與社會(huì)醫(yī)療保障管理與服務(wù)的做法和啟示美國的醫(yī)療保障體系主要由商業(yè)健康保險(xiǎn)和政府的社會(huì)醫(yī)療保障制度構(gòu)成。在美國醫(yī)療保障制度中，雇員的基本醫(yī)療保障需要通過商業(yè)健康保險(xiǎn)的方式實(shí)現(xiàn)，這種制度在很大程度上鼓勵(lì)了商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展壯大，同時(shí)政府一直通過稅收優(yōu)惠等政策鼓勵(lì)和扶持商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展，因此，美國的商業(yè)健康保險(xiǎn)十分發(fā)達(dá)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，美國投保商業(yè)健康保險(xiǎn)的人數(shù)超過全美人口的70%，商業(yè)保險(xiǎn)公司每年支付的醫(yī)療費(fèi)用高達(dá)3000億美元。政府的醫(yī)療保障制度，是在1965年美國國會(huì)通過《社會(huì)保障法》修正案后逐步建立起來的，主要為一些特殊群體提供醫(yī)療保障服務(wù)，包括低收入人群的醫(yī)療救濟(jì)計(jì)劃(Medicaid)，老年人醫(yī)療照顧計(jì)劃(Medicare)，軍人及家屬醫(yī)療服務(wù)等，其經(jīng)費(fèi)來源主要是工資稅、財(cái)政撥款、額外繳納的保費(fèi)等。政府的醫(yī)療保障制度由美國衛(wèi)生部下的聯(lián)邦政府醫(yī)療照顧和醫(yī)療救助服務(wù)中心(CMS)統(tǒng)一監(jiān)管。由于美國的醫(yī)療保障制度存有的弊端，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用居高不下，衛(wèi)生支出不斷增加。美國的醫(yī)療支出無論是其總體規(guī)模、人均支出，還是占整個(gè)國內(nèi)生產(chǎn)總值的百分比，均位居世界前列。為了抑制越來越難以負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用上漲，不斷完善醫(yī)療保障制度，美國政府對(duì)醫(yī)療保障制度進(jìn)行了許多改革嘗試。其中，鼓勵(lì)和支持商業(yè)保險(xiǎn)公司參與政府醫(yī)療保障制度的運(yùn)營(yíng)管理服務(wù)，就是提高運(yùn)行效率和效益的措施之一。在美國，商業(yè)健康保險(xiǎn)憑借強(qiáng)大的醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)、先進(jìn)的醫(yī)療管理手段以及專業(yè)化的人才，一直是政府醫(yī)療保障計(jì)劃的重要經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，為醫(yī)療照顧和醫(yī)療救助等計(jì)劃提供理賠管理、財(cái)務(wù)審計(jì)等方面的服務(wù)。自從1965年美國國家醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃正式建立，美國商業(yè)健康保險(xiǎn)公司如藍(lán)十字藍(lán)盾協(xié)會(huì)(BCBSA)一直是聯(lián)邦政府的醫(yī)療照顧與醫(yī)療救助服務(wù)中心(CMS)的主要承包商，負(fù)責(zé)承包并轉(zhuǎn)包業(yè)務(wù)給各家藍(lán)十字藍(lán)盾公司。上世紀(jì)70年代，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用激增成為美國社會(huì)的頑疾。面對(duì)日益上漲的醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用，決策者開始關(guān)注費(fèi)用控制。1973年，通過了HMO(健康維護(hù)組織)法案，允許更多的商業(yè)保險(xiǎn)公司參與政府的醫(yī)療保障制度管理。1982年通過的稅賦公平與會(huì)計(jì)責(zé)任法案(TEFRA)，允許更廣泛地引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與政府的醫(yī)療保障制度管理。由于政府政策的支持，1973年到1985年成為商業(yè)健康保險(xiǎn)大發(fā)展時(shí)期。商業(yè)保險(xiǎn)公司的參與，幫助美國聯(lián)邦政府和州政府提高了醫(yī)療保障運(yùn)行的效率、減緩了醫(yī)療費(fèi)用增速，豐富了參保人可選擇服務(wù)內(nèi)容，同時(shí)，實(shí)現(xiàn)了商業(yè)健康保險(xiǎn)規(guī)模效益的良性發(fā)展。商業(yè)保險(xiǎn)公司參與的具體方式是：保險(xiǎn)公司按照監(jiān)管規(guī)定設(shè)計(jì)醫(yī)療保障計(jì)劃，除包含規(guī)定的保障內(nèi)容外，各公司可以增加牙科、視力、疾病管理(護(hù)士服務(wù)、預(yù)約)等特色保障項(xiàng)目，政府按人頭支付費(fèi)用(有些可能需要參保人員分擔(dān)部分費(fèi)用)，保險(xiǎn)公司提供整體醫(yī)療保障服務(wù)。以商業(yè)保險(xiǎn)公司參與醫(yī)療照顧(Medicare)計(jì)劃管理為例。從上世紀(jì)70年代開始，許多醫(yī)療照顧計(jì)劃的參保人已經(jīng)能夠從商業(yè)健康計(jì)劃中，得到醫(yī)療照顧計(jì)劃所包含的保障內(nèi)容。當(dāng)時(shí)，主要是由健康維護(hù)組織(管理式醫(yī)療的主要組織模式，采用預(yù)先付費(fèi)的方式)提供服務(wù)，替代按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)(FFS)。在接下來的10年間，美國國會(huì)出臺(tái)了一系列政策，鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)公司設(shè)計(jì)相應(yīng)的保障計(jì)劃，包含規(guī)定的醫(yī)療照顧計(jì)劃基本內(nèi)容，參與政府服務(wù)人群的保障。這些政策包括1997年的平衡預(yù)算法案(BBA)，2000年的利益促進(jìn)和保障法案(BIPA)，2003年的醫(yī)療照顧計(jì)劃現(xiàn)代化法案(MMA)等。2003年的醫(yī)療照顧計(jì)劃現(xiàn)代化法案，明顯擴(kuò)大了醫(yī)療照顧計(jì)劃的商業(yè)運(yùn)作范圍，給予商業(yè)保險(xiǎn)計(jì)劃新的命名(簡(jiǎn)稱MA)計(jì)劃，并提高付費(fèi)額度，鼓勵(lì)了商業(yè)保險(xiǎn)計(jì)劃的發(fā)展。商業(yè)保險(xiǎn)公司設(shè)計(jì)的MA計(jì)劃，供有資格參加醫(yī)療照顧計(jì)劃的參保人員選擇，替代政府提供的醫(yī)療照顧A、B計(jì)劃。按照監(jiān)管規(guī)定，提供MA計(jì)劃的公司必須在其至少一個(gè)計(jì)劃中包含處方藥保障，同時(shí)，每個(gè)MA計(jì)劃中應(yīng)當(dāng)含有針對(duì)慢性病管理的疾病管理項(xiàng)目。商業(yè)保險(xiǎn)公司也單獨(dú)提供處方藥保障計(jì)劃。MA計(jì)劃與傳統(tǒng)的Medicare計(jì)劃相比，有很多優(yōu)勢(shì)：一是MA計(jì)劃強(qiáng)調(diào)預(yù)防性、長(zhǎng)期性和調(diào)整性的管理，幫助參保人保持健康、及早發(fā)現(xiàn)和預(yù)防疾病。二是使用疾病管理方式，改善患有花費(fèi)較高的常見慢性病病人的健康狀況(如糖尿病、哮喘、心臟病等)。這種方式近些年也被引入到傳統(tǒng)的Medicare計(jì)劃中。三是降低參保人的財(cái)務(wù)門檻。MA計(jì)劃不僅提供Medicare包含的所有服務(wù)，還以較低的費(fèi)用提供Medicare不包含的服務(wù)。聯(lián)邦政府醫(yī)療照顧和醫(yī)療救助服務(wù)中心2005年的一個(gè)分析報(bào)告指出，與傳統(tǒng)計(jì)劃中的參保人相比，MA參保人的費(fèi)用支出每月節(jié)省約82美元，每年節(jié)省近1000美元。四是由于法律上的一些限制性規(guī)定和競(jìng)爭(zhēng)的需要，MA計(jì)劃中所提供的服務(wù)更新?lián)Q代能力更強(qiáng)。在經(jīng)歷了1999-2003年的年度注冊(cè)人數(shù)下降之后，2008年，加入Medicare4500萬人中的23%在商業(yè)保險(xiǎn)公司提供的保障計(jì)劃中注冊(cè)，注冊(cè)的人數(shù)比2003年差不多翻了一番。進(jìn)入21世紀(jì)以來，美國興起的“管理式醫(yī)療消費(fèi)者化”也是在現(xiàn)有商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品基礎(chǔ)上的創(chuàng)新。“管理式醫(yī)療消費(fèi)者化”通過高免賠額保障計(jì)劃與健康報(bào)銷賬戶(HRA)或免稅的健康者儲(chǔ)蓄賬戶(HSA)的結(jié)合使用，讓消費(fèi)者參與到醫(yī)療保健的選擇中來，通過利益激勵(lì)機(jī)制，增強(qiáng)了消費(fèi)者對(duì)健康保險(xiǎn)成本控制的責(zé)任意識(shí)，降低了醫(yī)療成本。各大保險(xiǎn)公司開始在自己的網(wǎng)站上，將醫(yī)生與醫(yī)院的治療成本、治療效果等信息透明化，促使醫(yī)療服務(wù)者改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提高醫(yī)療服務(wù)效率。美國經(jīng)驗(yàn)給我們的啟示一.在市場(chǎng)機(jī)制主導(dǎo)的醫(yī)療保障制度改革中，政府可以根據(jù)商業(yè)健康保險(xiǎn)運(yùn)營(yíng)能力，通過稅收優(yōu)惠、委托管理服務(wù)等，提高政府財(cái)政投入的保障效能和運(yùn)行效率，同時(shí)支持商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展。二.政府制定和實(shí)施針對(duì)性監(jiān)管措施，能夠確保商業(yè)保險(xiǎn)參與政府舉辦的各類醫(yī)療保障服務(wù)，在控制醫(yī)療費(fèi)用增速、豐富醫(yī)療保障內(nèi)容、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等方面取得應(yīng)有成效，同時(shí)通過給予參保人更大的服務(wù)選擇權(quán)，提高民眾的滿意度。三.商業(yè)保險(xiǎn)公司將健康保險(xiǎn)與疾病管理、健康服務(wù)相結(jié)合的經(jīng)營(yíng)模式，能夠有效提高人群健康水平、降低醫(yī)療費(fèi)用支出。四.如果醫(yī)療保障制度中相關(guān)領(lǐng)域的技術(shù)性研究工作，采取國家主導(dǎo)、委托擁有更多專業(yè)技術(shù)優(yōu)勢(shì)的商業(yè)公司做具體研究和開發(fā)，能夠加快新技術(shù)的研發(fā)、應(yīng)用和更新?lián)Q代，如美國醫(yī)療保障制度中的DRG支付方式的不斷改進(jìn)就有商業(yè)保險(xiǎn)的參與。英國引入商業(yè)健康保險(xiǎn)參與社會(huì)醫(yī)療保障管理與服務(wù)的做法和啟示英國是典型的實(shí)行國家醫(yī)療保障制度的家，其醫(yī)療保障體系以國民健康服務(wù)體系(NHS)為主，商業(yè)健康保險(xiǎn)為輔。國民健康服務(wù)體系建立于1948年，宗旨是根據(jù)國民需要，提供免費(fèi)或近似免費(fèi)的全方位醫(yī)療服務(wù)，體現(xiàn)社會(huì)分配的公平性福利生。國民健康服務(wù)體系的經(jīng)費(fèi)主要通過國家稅收的形式籌措，件通過預(yù)算的形式撥款給國家醫(yī)療機(jī)構(gòu)。國民健康服務(wù)體系分為初級(jí)衛(wèi)生保健，二級(jí)醫(yī)療服務(wù)及三級(jí)醫(yī)療服務(wù)三個(gè)層次。初級(jí)衛(wèi)生保健主要指社區(qū)全科醫(yī)師(GP)的服務(wù)。全科醫(yī)師不隸屬于政府部門，他們與衛(wèi)生部門訂立合同，通過合同的形式確定服務(wù)的內(nèi)容以及服務(wù)范圍。二級(jí)醫(yī)療服務(wù)的提供者是醫(yī)院。社區(qū)全科醫(yī)師通過開具轉(zhuǎn)診單，將病人轉(zhuǎn)診至二級(jí)醫(yī)療服務(wù)，二級(jí)機(jī)構(gòu)的全科醫(yī)生再根據(jù)需要，將必要的病人轉(zhuǎn)至三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。三級(jí)醫(yī)療服務(wù)是指臨床某專業(yè)內(nèi)用來解決特殊疑難、復(fù)雜問題的專家服務(wù)。國民健康服務(wù)體系的管理層級(jí)，最高層是衛(wèi)生部，往下一級(jí)是國民健康服務(wù)體系執(zhí)委會(huì)，再往下是各個(gè)地方的衛(wèi)生局(SHA)，衛(wèi)生局直接負(fù)責(zé)二、三級(jí)醫(yī)療體系，主要是地區(qū)醫(yī)療中心和提供二級(jí)醫(yī)療的各個(gè)醫(yī)院。在每個(gè)衛(wèi)生局內(nèi)，有不同類型的信托基金，負(fù)責(zé)向民眾提供所在地區(qū)的各類健康保障服務(wù)，其中，初級(jí)保健信托基金(PCT)是國民健康服務(wù)體系的核心，控制了國民健康服務(wù)體系約80%的經(jīng)費(fèi)。作為國民健康服務(wù)體系補(bǔ)充的商業(yè)健康保險(xiǎn)，服務(wù)對(duì)象主要是收入較高、對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求更強(qiáng)的群體。個(gè)人購買商業(yè)健康保險(xiǎn)后，依然可以享受國民健康服務(wù)體系的服務(wù)。商業(yè)健康保險(xiǎn)提供多種健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，包括商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)、健康基金計(jì)劃、牙科保險(xiǎn)、重大疾病保險(xiǎn)、收入損失保險(xiǎn)等。盡管國民健康服務(wù)體系的制度設(shè)計(jì)理念從未受到挑戰(zhàn)，但這種百分之百的政府醫(yī)療體制也存在很多問題。由于英國醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)行機(jī)制、管理模式以及經(jīng)費(fèi)來源等方面實(shí)行計(jì)劃管理，在醫(yī)療衛(wèi)生資源配置、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格等方面，市場(chǎng)機(jī)制調(diào)節(jié)功能較弱，醫(yī)院普遍服務(wù)效率低下，無法有效調(diào)動(dòng)醫(yī)生的積極性，醫(yī)護(hù)質(zhì)量不高，大眾的多層次、多樣化醫(yī)療需求受到定程度的限制。如在英國要做一個(gè)膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)可能要等待4至6個(gè)月。同時(shí)，也面臨著越來越明顯的醫(yī)療費(fèi)用快速增長(zhǎng)、財(cái)政負(fù)擔(dān)不斷加重的壓力。為了解決上述問題，英國在上世紀(jì)70、80、90年代都進(jìn)行了醫(yī)療保障制度改革。進(jìn)入21世紀(jì)，英國的醫(yī)療保障制度改革更注重以下幾項(xiàng)措施：一是拓寬醫(yī)療保障資金的來源；二是將利用外資與引進(jìn)國外先進(jìn)的醫(yī)療和護(hù)理技術(shù)有機(jī)地結(jié)合起來；三是通過體制創(chuàng)新，實(shí)現(xiàn)整體醫(yī)療服務(wù)能力的集約型擴(kuò)張，積極鼓勵(lì)私人資本和私營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)人大眾醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域。英國醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)在對(duì)外開放市場(chǎng)的同時(shí)，積極引進(jìn)、利用國外先進(jìn)的醫(yī)療、護(hù)理和管理技術(shù)，彌補(bǔ)英國整體醫(yī)療資源的不足，實(shí)現(xiàn)了英國醫(yī)療資源總量的集約型增長(zhǎng)。近期，英國政府積極探索國民健康服務(wù)體系診斷、治療等服務(wù)的商業(yè)化運(yùn)作模式，推行政府外包服務(wù)采購，開始允許符合資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)公司為國民健康服務(wù)體系提供管理服務(wù)。通過委托管理，使民眾在現(xiàn)有的醫(yī)療服務(wù)資源狀況下，獲得更好的健康保障和健康護(hù)理，改善健康狀況，提高健康水平。政府的外包服務(wù)采購計(jì)劃由經(jīng)歷嚴(yán)格資格預(yù)審程序的服務(wù)供應(yīng)機(jī)構(gòu)組成，衛(wèi)生部負(fù)責(zé)根據(jù)供應(yīng)商的技術(shù)和商業(yè)能力進(jìn)行審核。每個(gè)機(jī)構(gòu)都將提供與其資質(zhì)相匹配的服務(wù)，如提供數(shù)據(jù)分析服務(wù)，幫助初級(jí)保健信托基金評(píng)估不同地區(qū)民眾的需求和發(fā)展趨勢(shì)，提供就醫(yī)協(xié)調(diào)等。有些機(jī)構(gòu)只能提供一種或幾種，而一些實(shí)力雄厚、經(jīng)驗(yàn)豐富的公司可以提供全部的管理服務(wù)。政府外包服務(wù)采購計(jì)劃在利用本土商業(yè)保險(xiǎn)公司的同時(shí)，積極引進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)達(dá)的美國專業(yè)健康保險(xiǎn)公司，參與國民健康服務(wù)體系的運(yùn)營(yíng)，希望通過商業(yè)保險(xiǎn)公司的參與，使人們得到及時(shí)、有效的醫(yī)療保障服務(wù)，提高醫(yī)療保障體系運(yùn)行的效率。美國安泰、美國聯(lián)合健保、美國恒諾、英國保柏等14家公司通過競(jìng)標(biāo)的形式，加入英國政府的外包服務(wù)采購計(jì)劃。其中，安泰、聯(lián)合健保、恒諾、保柏等四家公司能夠提供全部的管理服務(wù)，主要包括以下內(nèi)容：加入政府外包服務(wù)采購計(jì)劃的機(jī)構(gòu)主要職責(zé)是通過五個(gè)方面提供高質(zhì)量和高效率的健康保障：評(píng)估和規(guī)劃、承包和采購、績(jī)效管理、解決與審查、病人及公眾參與。這些職責(zé)具體包括八個(gè)方面的服務(wù)內(nèi)容：非計(jì)劃的急性健康、計(jì)劃的急性健康、精神健康、社會(huì)關(guān)懷、初級(jí)保健、社區(qū)服務(wù)、專家服務(wù)、救護(hù)車服務(wù)。提供這些服務(wù)的商業(yè)機(jī)構(gòu)需要承擔(dān)一定服務(wù)管理的風(fēng)險(xiǎn)，即在達(dá)到預(yù)期管理效果后，才能從節(jié)省的費(fèi)用中提取一定比例作為管理費(fèi)收入。在英國醫(yī)療保障體制改革中，民眾也擁有了更大的選擇權(quán)。在新的醫(yī)療保障制度改革中，有些病人將收到現(xiàn)金，直接支付個(gè)人醫(yī)療保健需求費(fèi)用。2009年初，英國衛(wèi)生部啟動(dòng)了國家試點(diǎn)項(xiàng)目，檢驗(yàn)這項(xiàng)計(jì)劃，主要對(duì)象為慢性病患者。新計(jì)劃還引入了對(duì)醫(yī)院和醫(yī)生的激勵(lì)機(jī)制，病人將對(duì)醫(yī)生和醫(yī)院的服務(wù)進(jìn)行評(píng)分，該評(píng)分作為綜合考評(píng)醫(yī)生或醫(yī)院的依據(jù)。英國醫(yī)療服務(wù)體制改革非常重視社區(qū)全科醫(yī)生建設(shè)。全科醫(yī)生屬于自由職業(yè)者，但同時(shí)又事實(shí)上受雇于政府醫(yī)療主管當(dāng)局。全科醫(yī)生的管理采取合同方式，根據(jù)合同要求，向患者提供醫(yī)療服務(wù)后，從政府主管部門獲得按人頭付費(fèi)的津貼；同時(shí)，根據(jù)服務(wù)人群的實(shí)際服務(wù)效果、健康狀況和預(yù)算的使用情況，獲得額外的獎(jiǎng)勵(lì)，這種財(cái)務(wù)激勵(lì)機(jī)制有利于提高民眾的健康水平、降低醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用。全科醫(yī)生已經(jīng)成為英國基層醫(yī)療保健體系的中堅(jiān)力量，充當(dāng)著國民健康服務(wù)體系守門人的角色。英國經(jīng)驗(yàn)給我們的啟示一.在政府主導(dǎo)的醫(yī)療服務(wù)制度改革中，同樣重視引入商業(yè)化保險(xiǎn)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，通過嚴(yán)格的資質(zhì)審核和管理效果評(píng)估，充分發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)公司在國民健康服務(wù)體系中的作用。二.在完善國民健康服務(wù)體系時(shí)，要特別注重建立雙向轉(zhuǎn)診制度，強(qiáng)化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的作用，充分發(fā)揮全科醫(yī)生的守門人作用，從而減少病人去專科醫(yī)生和醫(yī)院的就診次數(shù)，更有效地促使醫(yī)療資源的合理利用。商業(yè)保險(xiǎn)參與我國醫(yī)療保障體系建設(shè)的建議新醫(yī)改意見明確了政府主導(dǎo)與市場(chǎng)機(jī)制相結(jié)合的基本原則。同時(shí)，提出建立我國醫(yī)療保障體系的基本框架是以基本醫(yī)療保障為主體，其他多種形式和商業(yè)健康保險(xiǎn)為補(bǔ)充，覆蓋城鄉(xiāng)居民的多層次醫(yī)療保障體系。并提出鼓勵(lì)政府以購買服務(wù)的方式，積極探索有資質(zhì)的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦各類醫(yī)療保障管理服務(wù)。這一政策正是為改善我國的基本醫(yī)療保障制度存在的一些問題，如運(yùn)行效率不高，醫(yī)保基金使用效能不足；全國統(tǒng)一的保障和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)及異地轉(zhuǎn)診實(shí)施難；只注重以收定支，對(duì)服務(wù)本身的關(guān)注度不夠等。近年來，保險(xiǎn)業(yè)按照構(gòu)建和諧社會(huì)、促進(jìn)醫(yī)療保障體系建設(shè)進(jìn)程的戰(zhàn)略部署，充分發(fā)揮行業(yè)優(yōu)勢(shì)，積極參與基本醫(yī)療保障經(jīng)辦管理，創(chuàng)新醫(yī)療保障管理的運(yùn)作模式，與政府相關(guān)部門合作，建立起“征、管、辦”分開的運(yùn)行機(jī)制，承辦了新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等基本醫(yī)療保障管理服務(wù)；積極創(chuàng)新健康保險(xiǎn)服務(wù)模式，倡導(dǎo)“健康保險(xiǎn)與健康管理相結(jié)合”服務(wù)理念，逐步由簡(jiǎn)單的費(fèi)用報(bào)銷和經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，向疾病前、疾病中、疾病后的綜合性健康保障方向發(fā)展。提高了基本醫(yī)療保障運(yùn)行效率和服務(wù)質(zhì)量，降低了管理成本，提高了保障水平，創(chuàng)造了政府、民眾、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和保險(xiǎn)業(yè)多方共贏的局面。通過這幾年的實(shí)踐，商業(yè)健康保險(xiǎn)參與醫(yī)療保障體系經(jīng)辦管理服務(wù)的優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：第一，具有技術(shù)、服務(wù)、人才、信息技術(shù)系統(tǒng)等方面的優(yōu)勢(shì)和參與社會(huì)醫(yī)療保障管理與服務(wù)的經(jīng)驗(yàn)。第二，服務(wù)涵蓋面廣，注重提供綜合保障服務(wù)，包括醫(yī)療、疾病、失能收入損失保險(xiǎn)、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，健康管理服務(wù)等。服務(wù)的可及性更好，能夠合理設(shè)計(jì)和提供各類醫(yī)療服務(wù)，客觀評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量。第三，機(jī)制靈活、運(yùn)行效率高，可以較好地克服社會(huì)保險(xiǎn)管辦不分帶來的效率低下的問題，同時(shí)實(shí)現(xiàn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的合理分工與合作。第四，具有與醫(yī)療服務(wù)提供者深入合作的動(dòng)力和利益驅(qū)動(dòng)機(jī)制，能夠逐步建立健全醫(yī)保雙方的利益共享機(jī)制，較好地解決醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理難題。第五，商業(yè)保險(xiǎn)公司通常為全國性公司，能夠在全國范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)不同區(qū)域人群，服務(wù)水平的一致性，分散不同地區(qū)的風(fēng)險(xiǎn)差異性。新醫(yī)改意見明確了逐步擴(kuò)大基本醫(yī)療保障覆蓋面、提高基本醫(yī)療保障水平的改革方向，政府除了履行在制度、規(guī)劃、籌資、服務(wù)、監(jiān)管等方面的職責(zé)外，承擔(dān)的