雙管齊下多重獲益

--吡格列酮二甲雙胍片聯合胰島素治療2型糖尿病體會贛南醫學院第一附屬醫院內分泌科郭莉畢業于南昌大學研究生院醫學部碩士研究生主治醫師江西省研究型醫院學會內分泌代謝病學分會糖尿病教育與監測學組委員江西省整合醫學學會內分泌與糖尿病學分會委員擅長領域：糖尿病，甲狀腺疾病，腎上腺疾病等疾病診療學術成就簡介：在國家級,省級期刊發表論文多篇作者簡介主訴：現病史：謝**/44歲性別：男就診時間：2018年05月發現血糖高8年，乏力3月。患者緣于8年前因雙腎結石在崇義縣人民住院治療發現血糖高，診斷為“2型糖尿病”，服用二甲雙胍等口服降糖藥治療，平素未規律監測血糖，血糖控制情況不詳。3年前因雙下肢疼痛入住我院，診斷：1.2型糖尿病性周圍神經病變；2.血脂代謝異常；3.泌尿系結石。平日用藥不規律，近1年未用降糖藥物治療。3月來無明顯誘因感乏力，口干，偶有心悸，伴有腰酸，無明顯視物模糊、頭暈、頭痛等癥狀，現為進一步治療入住我科。本次起病以來，患者精神尚可，飲食、睡眠一般，二便正常，近期體重無明顯增減。病例特點既往史：個人史：家族史：1999年在崇義縣人民醫院行右腎結石手術治療，2008年在崇義縣人民醫院行右腎結石再次手術。否認“高血壓”、“腎炎”、“冠心病”病史。否認“肝炎”、“結核”等傳染病史。否認外傷史，無其它手術史，無輸血史，否認藥物、食物過敏史。吸煙（10支/天）、偶有飲酒無病例特點生命體征T：36.5℃P：90次/分R：20次/分BP：110/80mmHg身高：165cm體重：75kgBMI：27.54kg/m2查體：雙肺呼吸音清，心率90次/分，心律齊，各瓣膜區未聞及雜音，腹軟，無壓痛。腹膨隆，肝脾觸診不滿意。雙下肢不腫。足背動脈搏動減弱，雙足皮膚溫度對稱。雙下肢振動覺減退。體格檢查正常尿糖4+，尿蛋白+，尿潛血1+，白細胞1+ALT27u/l，Cr85umol/l，TG

20.88mmol/l，TC8.74mmol/l12.42%IAA、ICA、GAD陰性19.81mmol/l血常規尿常規生化HbA1C抗體譜空腹血糖實驗室化驗正常正常1、心臟各房室腔大小、心內結構未見明顯異常。2、左室舒張功能減退，收縮功能正常范圍。心電圖胸片超聲心動圖糖尿病視網膜病變（背景期）1、雙側頸動脈粥樣硬化。2、雙側椎動脈血流通暢，未見狹窄。1、脂肪肝聲像。2、右腎結石并右腎輕度積水聲像。3、左腎結石聲像。4、膽囊、胰腺、脾臟、膀胱、前列腺聲像未見明顯異常。5、雙側輸尿管上下段未見擴張。眼底檢查動脈超聲腹部超聲輔助檢查入院診斷2型糖尿病糖尿病周圍神經病變糖尿病視網膜病變泌尿系結石高脂血癥脂肪肝核心問題血糖

血脂血壓胰島素抵抗并發癥&合并癥病例特點：

1、形體肥胖，胰島素抵抗2、糖尿病病程長，年紀輕，平日治療不正規3、糖化血紅蛋白較高4、泌尿系結石、腎臟積水等，可能考慮手術治療減重，改善胰島素抵抗嚴格血糖控制目標強化方案更好盡快控制血糖病例特點治療目標及干預措施生活方式的干預：飲食/體重血糖的控制慢性并發癥的診治冠心病二級預防（血脂/血小板）血壓的控制（ACEI/ARB）中華醫學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南(2017年版)[J].中華糖尿病雜志,2018,10(1):4-67.治療方案的選擇單藥起始逐漸聯合胰島素強化口服藥早期聯合胰島素+口服藥治療方案胰島素強化治療-甘精胰島素聯合諾和銳方案盡快改善糖毒性改善代謝記憶效應2型糖尿病患者伴有明顯高血糖時可以使用胰島素強化治療。病例治療方案和治療情況治療時間空腹血糖餐后血糖糖化血紅蛋白低血糖情況治療方案0天12.522.8無諾和銳6u+甘精胰島素16u…——3天10.216.3——無諾和銳8u+甘精胰島素20u…——5天8.011.2——無胰島素基礎上加用吡格列酮二甲雙胍片7天7.49.8分析與總結為什么選擇吡格列酮二甲雙胍片中華醫學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南(2017年版)[J].中華糖尿病雜志,2018,10(1):4-67.2017CDS指南的治療路徑改善胰島素抵抗+二甲雙胍肝臟胰島素抵抗外周胰島素抵抗（主要在肌肉、脂肪）吡格列酮吡格列酮+二甲雙胍——全面改善胰島素抵抗分析與總結吡格列酮+二甲雙胍，增敏作用明顯提升DerosaG,etal.Metabolism.2009Aug;58(8):1059-66一項納入271名研究對象的隨機、對照臨床研究，吡格列酮（15mg/天1°月+30mg/天2°月+45mg/天3°月）（n=69），二甲雙胍（1000mg/天1°月+2000mg/天2°月+3000mg/天3°月）（n=67），吡格列酮+二甲雙胍（15mg+850mg/天1°月+30mg+1700mg/天2°月+45mg+2550mg/天3°月）（n=69），治療15月后測定三組胰島素敏感性用金標準—高胰島素鉗夾試驗測定胰島素敏感性，測定葡萄糖輸注速率GIR表示胰島素敏感性

葡萄糖輸注速率(μmol/[minkg])5.835.717.436.87012345吡格列酮67二甲雙胍89105.738.76吡格列酮+二甲雙胍?,║*§,?,#治療15月后基線吡格列酮二甲雙胍吡格列酮+二甲雙胍*P<0.05vs.基線..?P<0.001vs.基線.§P<0.0001vs.基線.║P<0.05vs.二甲雙胍.?P<0.05vs.二甲雙胍.#P<0.05vs.吡格列酮.Einhorn研究證實：

吡格列酮+二甲雙胍（卡雙平）聯合治療顯著改善血糖

ClinTher.2000;22(12):1395-1409.

16周、雙盲、開放標簽研究：共納入328例患者，隨機接受吡格列酮30-45mg+二甲雙胍或安慰劑+二甲雙胍治療安慰劑+二甲雙胍吡格列酮+二甲雙胍安慰劑+二甲雙胍吡格列酮+二甲雙胍*P≤0.05，與基線相比；?P≤0.05，與安慰劑+二甲雙胍相比隨訪時間(周)隨訪時間(周)HbA1c平均改變(%)FPG平均改變(mg/dl)%肯定有關的不良事件發生率情況一項隨機、雙盲的研究，納入130例病人，分為兩組（各組65人），發現兩組在低血糖事件發生率、惡心及腹部不適等消化道癥狀上，無顯著性差異。結果表明，卡雙平在更好得控制血糖的同時，不良反應未增加，與二甲雙胍相似安全性評價新診斷為2型糖尿病人吡格列酮二甲雙胍片復方制劑（卡雙平）與二甲雙胍片單藥治療后血糖控制效果與安全性評價的比較研究南方醫科大學珠江醫院二甲雙胍、吡格列酮降低糖尿病患者CVD事件額外獲益UKProspectiveDiabetesStudy(UKPDS)Group,Lancet,1998//Lancet1998;352:837–53//JAMA.2003;290:486-494//Lancet2005;366:1279–89//DiabetesCare.2008May;31(5):1007-14*心肌梗死降低了91%，但實際發生的例數非常少（1例對12例）UKPDS二甲雙胍n=753↓42%↓36%↓39%↓50%↓41%↓25%10.7臨床結果糖尿病相關死亡全因死亡心肌梗死(致死性/非致死性)致死性心肌梗死中風(致死性/非致死性)致死性中風隨訪(年)UKPDS磺脲類/胰島素n=3867↓10%↓6%↓16%↓6%↑11%↑17%10.7STOP-NIDDM阿卡波糖n=1429--↓91%*---3.3Proactive吡格列酮n=5238-↓4%↓17%(非致死性)-↓19%-2.9Dream羅格列酮n=5269↑20%↓9%↑78%-↑40%-3來自中國專家的共識臨床地位及使用時機單獨應用二甲雙胍治療血糖未達標者，吡格列酮二甲雙胍是首選替代方案之一。AHBA1c>=7.5%的新診斷T2DM患者，起始治療選擇吡格列酮二甲雙胍或聯合其他多種OADs。B中國糖尿病雜志.2017.25(12):1057-1063.病例特點：

1、形體肥胖，胰島素抵抗2、糖尿病病程