程序化撤離呼吸機拔除氣管插詳解演示文稿當前1頁，總共56頁。優選程序化撤離呼吸機拔除氣管插當前2頁，總共56頁。

通氣性呼吸衰竭

換氣性呼吸衰竭

當前3頁，總共56頁。肺通氣障礙的類型與原因

限制性通氣不足：肺擴張受限、不存在肺泡損傷和氣道阻塞。(1)呼吸肌活動受限(2)胸廓順應性↓(3)肺順應性↓(4)氣胸、胸腔積液

當前4頁，總共56頁。阻塞性通氣不足：中央性氣道阻塞、外周性氣道阻塞

當前5頁，總共56頁。換氣功能障礙肺泡膜增厚：肺水腫、肺纖維化呼吸面積減少：肺不張當前6頁，總共56頁。機械通氣的應用時機

COPD患者急性惡化：二氧化碳嚴重潴留呼吸頻率超過30—40次/分或呼吸淺慢，肺性腦病出現吸氧時PaO2〈50mmHg當前7頁，總共56頁。重癥支氣管哮喘患者呼吸肌疲勞，PaCO2上升。意識障礙嚴重低氧血癥，代謝性酸中毒當前8頁，總共56頁。ARDS和肺水腫吸氧濃度接近50%時，PaO2低于60mmHg煩躁、大汗心率、血壓出現變化當前9頁，總共56頁。機械通氣的相對禁忌癥肺大泡和肺囊腫氣胸和縱隔氣腫氣管食管瘺咯血當前10頁，總共56頁。當前11頁，總共56頁。正壓呼吸機的作用正壓通氣：肺泡復張（ARDS）阻止肺泡內滲出（肺水腫）緩解呼吸肌疲勞（COPD）

提高吸氧濃度：肺泡內氧含量上升。當前12頁，總共56頁。當前13頁，總共56頁。當前14頁，總共56頁。正壓呼吸機產生的副作用心排出量減少胸腔內正壓大靜脈受到擠壓

回心血量減少

肺泡內壓增加擠壓肺血管床肺血管阻力增加

當前15頁，總共56頁。顱內壓增加胸腔內正壓頸內靜脈壓上升顱內靜脈血回流障礙顱內壓增加

當前16頁，總共56頁。胃腸道脹氣

吞氣現象：氣道內壓力過高，氣體返流入胃腸胃腸道淤血：靜脈血回流障礙，內臟淤血，胃腸道蠕動功能減退當前17頁，總共56頁。院內獲得性肺炎機理：人工氣道的建立，使上氣道防御屏障消失口咽部寄生菌的吸入。機械通氣時間與肺炎的發生呈正相關。當前18頁，總共56頁。其他副作用肝功能異常腎排泌功能障礙營養不良煩躁、呼吸機對抗當前19頁，總共56頁。氣壓傷（肺泡過度充氣）

相對肺泡過度充氣：肺內病變不均一，局部肺泡過度充氣。

絕對肺泡過度充氣：潮氣量過高

臨床表現：氣胸、縱隔氣腫、皮下氣腫當前20頁，總共56頁。呼吸機的三大板塊模式及參數調節報警設置參數顯示當前21頁，總共56頁。當前22頁，總共56頁。當前23頁，總共56頁。當前24頁，總共56頁。呼吸機的通氣模式控制方式（機械通氣的初始階段均可）壓力控制，壓力恒定，潮氣量變動。容量控制，潮氣量恒定，壓力變動。當前25頁，總共56頁。輔助通氣方式間歇強制正壓通氣（SIMV）呼吸頻率設定低于10次/分，兩次控制通氣的間歇，患者自主呼吸。壓力支持通氣（PSV）每次呼吸均由患者的吸氣動作觸發，壓力支持水平15—20cmH2O。當前26頁，總共56頁。呼吸機的相關參數

壓力觸發與流量觸發壓力觸發是最早應用的機械通氣觸發技術，較為理想的壓力觸發水平為-1至-2CmH2O。觸發延遲時間與呼吸機的類型、壓力觸發水平密切相關。觸發水平越高，延遲時間越長。延遲時間較長是壓力觸發的缺陷，較好的呼吸機約為110—120msec，一些機型可達到200msec以上。當前27頁，總共56頁。流量觸發正在取代壓力觸發觸發延遲時間短，均在100msec以內，增加病人的舒適度。減少呼吸功的消耗，尤其是在持續氣道內正壓通氣下優勢更加明顯。當前28頁，總共56頁。常規機械通氣參數吸氣壓力15—20cmH2O，呼吸頻率12—22次/分，潮氣量7—10ml/Kg，吸氧濃度30—50%吸呼比1：2當前29頁，總共56頁。機械通氣三要素：壓力（P）、阻力（R）與容積（V）R=P/VR≈L?/r4L長度

?

氣體流速P=RVV=P/R當前30頁，總共56頁。撤離呼吸機、拔除氣管插管是呼吸機治療成功的標志

意外拔管的患者中，40%不需要再次插管提示，臨床醫生可能過低估計了患者的呼吸功能，延長了氣管插管的時間。當前31頁，總共56頁。機械通氣的撤離撤機前的準備治療呼吸衰竭的原發病糾正電解質和酸堿失衡各臟器功能正常良好的營養狀況患者的心理準備當前32頁，總共56頁。Indicationsforweaningandextubation:Thepatientisabletoventilate

Thepatientisabletooxygenate

Thepatientisabletoprotecthis/herairway

當前33頁，總共56頁。撤機前的評估呼吸頻率低于25次/分潮氣量高于5ml/Kg吸氣壓力超過15cmH2OPaO2達60mmHg以上，PaCO2正常吸氧濃度低于40%PEEP低于4cmH2O當前34頁，總共56頁。呼吸機撤離方式

快速撤離

75%患者不伴慢性肺病、神經肌肉病變

循序漸進撤離25%多伴慢性肺病

當前35頁，總共56頁。傳統的脫機拔管方法：病情穩定、原發病控制

降低呼吸機條件

嘗試脫離呼吸機、自主呼吸

拔除氣管插管當前36頁，總共56頁。當前37頁，總共56頁。當前38頁，總共56頁。程序化脫離呼吸機

以呼吸生理及臨床參數為依據，制訂脫離呼吸機的方法及步驟。當前39頁，總共56頁。第一步：判斷能否進入脫機拔管階段氧合狀況：

FiO2≤40%，PaO2/FiO2>200，PaO2>60mmHg

通氣狀況：PaCO2<50mmHg或不高出基礎值8mmHg當前40頁，總共56頁。第二步預測患者的脫機能力最大吸氣壓≥15cmH2O

呼吸頻率（f）<35/min

淺快呼吸指數（f/Vt）≤105當前41頁，總共56頁。最大吸氣壓的測定壓力計測量壓力觸發靈敏度：調節≥15cmH2O

觀察能否觸發呼吸機意義：呼吸肌的力量當前42頁，總共56頁。淺快呼吸指數（f/Vt）Vt=潮氣量（L）

測定：壓力支持通氣方式下進行，壓力支持調至0，觀察2分鐘，記錄f和Vt

意義：呼吸肌的力量，注重耐力。當前43頁，總共56頁。第三步自主呼吸試驗（SpontaneousBreathingTrial,SBT）

兩種方式：一是脫離呼吸機通過T型管自主呼吸，二是通過呼吸機的壓力支持模式呼吸。

當前44頁，總共56頁。T型管自主呼吸：吸氧流量5~8L/min壓力支持模式自主呼吸：

支持壓力選擇為7cmH2O當前45頁，總共56頁。當前46頁，總共56頁。支持壓力在3-14cmH2O時均可達到輔助呼吸肌做功的目的，而且能夠改善呼吸肌的氧耗；在脫機階段低水平的支持壓力即可克服呼吸機管路的阻力和死腔，大多認為10cmH2O以內的支持壓就可達到這個目的當前47頁，總共56頁。SBT的時間常規定為2小時

SBT的時間可以縮短至30分鐘

當前48頁，總共56頁。當前49頁，總共56頁。PSV組SBT時間分布（n=28）

當前50頁，總共56頁。兩組患者的相關參數（x±s）程序化組非程序化組p值（n=28）（n=18）拔管時間（分鐘）37.32±21.36201.11±167.440.0000PO2

107.68±27.88116.84±38.620.39PCO2

37.37±5.3939.41±5.270.26PH7.42±0.047.44±0.040.23Alb32.49±6.7132.06±7.110.84HCT0.27±0.040.31±0.070.06

當前51頁，總共56頁。當前52頁，總共56頁。當前53頁，總共56頁。當前54