局部血液循環(huán)障礙第十四章體液平衡凝血-抗凝平衡血液循環(huán)障礙全身性血液循環(huán)障礙局部血液循環(huán)障礙局部循環(huán)血量異常血管內(nèi)出現(xiàn)異常物質(zhì)和栓塞血管壁通透性增加形式：充血、淤血、出血、血栓形成、栓塞、梗死第一節(jié)充血和淤血動脈性充血(arterialhyperemia)

充血(hyperemia)靜脈性充血(venoushyperemia)

淤血(congestion)充血是指器官或組織內(nèi)血液含量增多。一、動脈性充血

動脈性充血是指器官或組織因動脈輸入血量增多而發(fā)生的充血，亦稱主動性充血（activehyperemia）。生理性充血炎癥性充血減壓后充血病理性充血動脈性充血病變和后果病變

小動脈、毛細(xì)血管擴(kuò)張；充血器官或組織內(nèi)血量增多、體積可輕度腫大，代謝加快、功能增強(qiáng)；體表局部顏色鮮紅，溫度升高。后果1.解除病因→可完全恢復(fù)

2.高血壓或動脈硬化等→破裂性出血原因：二、靜脈性充血

靜脈性充血是指局部組織或器官靜脈回流受阻，血液淤積于小靜脈和毛細(xì)血管內(nèi)而發(fā)生的充血，亦稱被動性充血（passivehyperemia）。1、靜脈受壓（腫瘤、妊娠）2、靜脈腔阻塞（靜脈血栓）3、心力衰竭

嵌頓性疝逆行性嵌頓病理變化

組織、器官：腫脹、包膜緊張、呈紫紅色；

體表：局部皮膚呈藍(lán)紫色，體表溫度較低；鏡下：毛細(xì)血管、小靜脈擴(kuò)張淤血，有時(shí)伴水腫。后果

取決于淤血的范圍、部位、程度、發(fā)生速度及側(cè)支循環(huán)建立的狀況。長期的淤血毛細(xì)血管通透性↑①淤血性水腫和漏出性出血②實(shí)質(zhì)細(xì)胞：萎縮、變性、壞死③間質(zhì)纖維組織：增生、淤血性硬化重要器官的淤血肺淤血肝淤血1、肺淤血肺淤血病因多見于左心衰竭

病變?nèi)庋郏悍文[大，色暗紅，包膜緊張，重量增加，表面濕潤，切面有水腫液滲出鏡下：肺泡壁毛細(xì)血管、小靜脈擴(kuò)張淤血；肺泡腔內(nèi)少量水腫液和紅細(xì)胞、巨噬細(xì)胞；心衰細(xì)胞出現(xiàn)；嚴(yán)重時(shí)肺水腫伴出血。結(jié)局長期左心衰和慢性肺淤血，會引起肺褐色硬變。臨床表現(xiàn)明顯氣促、缺氧、發(fā)紺，咳大量粉紅色泡沫痰或棕黃色小點(diǎn)痰。肺淤血heartfailurecell肺褐色硬化

2、肝淤血肝淤血病因多見于右心衰竭

病變?nèi)庋郏焊文[大，包膜緊張，切面紅黃相間，稱為檳榔肝（nutmegliver）。鏡下：肝小葉中央靜脈、血竇擴(kuò)張淤血中央?yún)^(qū)：變性、萎縮或消失；周邊區(qū)：肝細(xì)胞發(fā)生脂肪變性。結(jié)局肝腫大，肝區(qū)疼痛，肝功能障礙，長期慢性肝淤血，引起淤血性肝硬變。檳榔肝肝淤血正常肝臟肝細(xì)胞萎縮、壞死，右下肝細(xì)胞脂肪變性。肝硬化第二節(jié)出血出血（hemorrhage）：指紅細(xì)胞從血管或心臟逸出。逸出的血液進(jìn)入體腔和組織內(nèi)內(nèi)出血逸出的血液流出到體外外出血生理性出血病理性出血

破裂性出血漏出性出血

心臟或血管壁破裂所發(fā)生的出血。原因：

1、血管機(jī)械性損傷

2、血管壁或心臟的病變

3、血管壁周圍的病變侵蝕

4、靜脈破裂破裂性出血

微循環(huán)內(nèi)血管壁通透性增高，使血液漏出血管外。原因：

1、血管壁的損害

2、血小板減少和功能障礙

3、凝血功能障礙漏出性出血新鮮的出血呈紅色紅細(xì)胞降解形成含鐵血黃素而帶棕黃色。病理變化

鼻粘膜出血排出體外稱鼻衄。肺、支氣管出血經(jīng)口排出體外稱咯血。胃、食管出血經(jīng)口排出體外稱嘔血。結(jié)腸、胃出血經(jīng)肛門排出體外稱便血。泌尿道出血經(jīng)尿排出稱為尿血。微小的出血進(jìn)入皮膚形成小的出血點(diǎn)稱為瘀點(diǎn)，較大的皮下出血稱為紫癜、瘀斑。左側(cè)內(nèi)囊處可見明顯出血，破壞腦組織，形成大片出血灶，并破入側(cè)腦室可見心外膜下廣泛出血，呈紅褐色。出血部位主要分布于左心室區(qū)域。蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)可見彌漫性出血，血液淤積，腦表面溝回結(jié)構(gòu)不清。在腎臟切面中，皮質(zhì)和髓質(zhì)可見灶狀和片狀出血，呈棕褐色。在肺臟的表面可見紅色出血灶，病變呈點(diǎn)、片狀，分布不規(guī)則。取決于出血的類型、出血量、出血速度和出血部位。出血性休克心包內(nèi)積血→心包填塞→急性心功能不全腦出血（腦干出血）→神經(jīng)中樞受壓→死亡腦內(nèi)囊出血→對側(cè)肢體的偏癱視網(wǎng)膜出血→視力減退或失明慢性反復(fù)性出血→缺鐵性貧血后果第三節(jié)血栓形成

在活體的心臟和血管內(nèi)，血液成分凝集成固體質(zhì)塊的過程稱為血栓形成，在這過程中所形成的固體質(zhì)塊稱為血栓（thrombus）。內(nèi)容血栓形成的條件和機(jī)制血栓形成的過程和血栓的形態(tài)血栓的結(jié)局血栓對機(jī)體的影響

門靜脈內(nèi)血栓形成

左心房球形附壁血栓視網(wǎng)膜動脈栓塞凝血抗凝凝血抗凝抗凝血系統(tǒng)纖維蛋白溶解系統(tǒng)凝血系統(tǒng)血液凝固性增高心血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷血流狀態(tài)的改變條件——最重要、最常見血栓形成的條件和機(jī)制內(nèi)皮細(xì)胞正常抗凝損傷促凝啟動內(nèi)、外源性凝血血小板活化并粘集抑制纖溶屏障作用破壞機(jī)械屏障作用抑制血小板粘集抗凝血促纖溶心血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷血管結(jié)構(gòu)示意圖血流狀態(tài)改變渦流形成血流緩慢1血小板進(jìn)入邊流2凝血因子局部堆積、活化3損傷內(nèi)皮細(xì)胞1血小板靠邊2局部血液的凝血物滯留3內(nèi)皮細(xì)胞激活，增加粘附血栓形成血液凝固性增高手術(shù)創(chuàng)傷妊娠和分娩前后DIC惡性腫瘤晚期遺傳性高凝狀態(tài)獲得性高凝狀態(tài)V因子基因突變抗凝血因子先天性缺乏血栓形成的過程和血栓的形態(tài)★流經(jīng)靜脈瓣的血流緩慢，而且出現(xiàn)漩渦；★靜脈血流可出現(xiàn)短暫的停滯；★靜脈壁較薄，容易受壓；★血流到靜脈后，其粘性增加。靜脈比動脈更容易導(dǎo)致血栓形成類型形成條件主要成分形態(tài)特征白色血栓頭部

血流較快時(shí)，主要見于心瓣膜

血小板白細(xì)胞灰白、波浪狀、質(zhì)硬、與血管壁緊密粘連混合血栓體部血流緩慢的靜脈，往往以瓣膜囊或內(nèi)膜損傷處為起點(diǎn)

血小板紅細(xì)胞灰白與紅褐相間，粗糙、圓柱狀、粘著紅色血栓尾部血流緩慢甚至停滯的靜脈，靜脈延續(xù)性血栓尾部

紅細(xì)胞纖維蛋白紅、濕潤、有彈性、但易干枯、可脫落透明血栓DIC、微循環(huán)內(nèi)

纖維蛋白血小板僅鏡下可辨各類血栓的比較冠狀動脈血栓形成混合性血栓附壁血栓對機(jī)體的影響阻塞血管栓塞心瓣膜變形出血有利不利結(jié)局軟化、溶解、吸收機(jī)化、再通鈣化止血細(xì)菌血栓的結(jié)局及對機(jī)體的影響血栓機(jī)化與再通第四節(jié)栓塞

血管內(nèi)出現(xiàn)不溶于血液的異常物質(zhì)，隨血流運(yùn)行阻塞血管的現(xiàn)象，稱為栓塞（embolism）

阻塞血管的異常物質(zhì)稱為栓子（embolus）內(nèi)容栓子的運(yùn)行途徑栓塞的類型和對機(jī)體的影響栓子的運(yùn)行途徑與血流的方向一致。左心和主動脈栓子右心和靜脈系統(tǒng)栓子門靜脈系統(tǒng)栓子

交叉性栓塞逆行性栓塞順行性栓塞

交叉性栓塞：指房間隔或室間隔缺損時(shí)，心腔內(nèi)的栓子偶可由壓力高的一側(cè)通過缺損進(jìn)入另一側(cè)，再隨動脈血流栓塞相應(yīng)的分支；也稱反常栓塞。

逆行性栓塞：指在罕見的情況下發(fā)生的如下腔靜脈內(nèi)的栓子，在劇烈咳嗽、嘔吐等胸、腹腔內(nèi)壓力驟增時(shí)，可能逆血流方向運(yùn)行，栓塞下腔靜脈所屬分支。交叉性/逆行性栓塞栓塞類型血栓栓塞（thromboembolism）氣體栓塞（gasembolism）羊水栓塞(amnioticfluidembolism)脂肪栓塞(fatembolism)其它（蟲卵、腫瘤細(xì)胞等）栓塞血栓栓塞肺動脈栓塞體循環(huán)動脈栓塞肺動脈栓塞栓子小且少，肺動脈小分支栓塞，無明顯后果栓子小，數(shù)目多，大量肺A小分支栓塞，肺循環(huán)血量銳減，引進(jìn)右心室壓力上升和右心衰竭中等大小栓子栓塞葉及段肺A，慢性肺淤血時(shí)，局部肺梗死大栓子栓塞主干或肺循環(huán)血量減少50%以上栓子來源：90%以上來自下肢深靜脈后果猝死取決于栓子大小、數(shù)目和心肺功能情況肺動脈栓塞(Figure)肺動脈血栓栓塞肺動脈血栓栓塞預(yù)防肺栓塞大手術(shù)前常規(guī)給予小劑量抗凝藥物；大手術(shù)術(shù)后患者及時(shí)翻身拍背，按摩下肢，小手術(shù)患者應(yīng)當(dāng)及早下床活動等

間歇性充氣泵壓迫治療

栓子多來源于左心栓塞部位：多見于腦、腎、脾和下肢后果栓塞較小A且有足夠側(cè)枝循環(huán)建立時(shí)，無嚴(yán)重后果栓塞較大A無足夠側(cè)枝循環(huán)建立時(shí)，局部組織發(fā)生梗死重要臟器梗死，后果嚴(yán)重體循環(huán)動脈系統(tǒng)栓塞髂內(nèi)動脈血栓栓塞類型血栓栓塞（thromboembolism）氣體栓塞（gasembolism）羊水栓塞(amnioticfluidembolism)脂肪栓塞(fatembolism)其它（蟲卵、腫瘤細(xì)胞等）栓塞是一種由多量空氣迅速進(jìn)入血循環(huán)或溶解于血液內(nèi)的氣體迅速游離形成氣泡，阻塞血管所引起的栓塞。前者為空氣栓塞，后者是在高氣壓環(huán)境急速轉(zhuǎn)到低氣壓環(huán)境的減壓過程中發(fā)生的氣體栓塞，故又稱減壓病。

氣體栓塞空氣栓塞多發(fā)生于靜脈破裂后空氣進(jìn)入小量時(shí)，不引起嚴(yán)重后果，偶有腦栓塞后果超過100毫升時(shí)，猝死空氣隨血流進(jìn)入右心聚集，因心臟跳動，空氣和血液經(jīng)攪拌，形成可壓縮的泡沫血，阻塞于右心和肺動脈出口，致血流中斷。羊水栓塞分娩過程中發(fā)生子宮強(qiáng)烈收縮，尤其在羊膜破裂逢胎兒頭阻塞出口，可將羊水壓入破裂的子宮壁靜脈竇內(nèi)肺循環(huán)栓塞患者突然嚴(yán)重呼吸困難，紫紺、休克、抽搐和昏迷，多數(shù)死亡。

機(jī)制：肺循環(huán)機(jī)械性阻塞，羊水引起過敏性休克，血管反應(yīng)及羊水內(nèi)凝血致活酶樣物致DIC哈爾濱市32歲產(chǎn)婦突發(fā)羊水栓塞

瞳孔放大心跳消失近日，發(fā)生羊水栓塞的32歲產(chǎn)婦經(jīng)哈醫(yī)大四院20天的救治，累計(jì)輸血12000余毫升后，終于平安出院。10月11日7時(shí)30分，32歲的剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦周佳在順利剖出新生兒二十幾分鐘后，突然發(fā)生呼吸困難、意識消失、瞳孔散大、心律失常、心跳驟停。醫(yī)生們進(jìn)行了20分鐘的緊急搶救，直到第6次除顫后，病人的心臟才再次復(fù)跳。醫(yī)生判斷是羊水栓塞，發(fā)病率是十萬分之四到十萬分之六，十分兇險(xiǎn)，當(dāng)時(shí)決定立刻切除病人子宮止血。3小時(shí)的緊張搶救后，病人的心跳、血壓終于穩(wěn)定下來，多名專家會診決定將病人轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)一步治療。周佳在“鬼門關(guān)”徘徊了20天，累計(jì)輸血12000余毫升后，終于康復(fù)出院。羊水栓塞:肺毛細(xì)血管內(nèi)可見紅染波紋狀的角化上皮脂肪栓塞長骨骨折，嚴(yán)重脂肪組織挫傷和脂肪肝擠壓傷后果：取決于脂滴大小和量，以及全身受累情況機(jī)制：1、機(jī)械性阻塞；2、脂滴釋出游離脂肪酸引起血管內(nèi)皮損害。

脂肪栓塞綜合癥張女士,44歲，體重60公斤。看到周圍的朋友做過抽脂手術(shù)后體形變苗條,她十分動心。2008年6月18日,張女士瞞著家人,由同事陪同來到廣州某整形美容醫(yī)院做抽脂手術(shù)。

“當(dāng)時(shí)一次性地抽了兩只手臂、腹部和兩條大腿的脂肪。”張女士回憶,當(dāng)時(shí)醫(yī)生說手術(shù)很成功。沒想到,術(shù)后第二天早晨,張女士起床去洗手間時(shí)突然暈倒在地。她被送到醫(yī)院時(shí)呼吸、心跳已經(jīng)停止,瞳孔散大,對光無反射,多器官衰竭，被送入暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院ICU救治。據(jù)暨大一院醫(yī)師介紹,脂肪被抽吸后,被破壞的脂肪滴順著破損的小靜脈進(jìn)入血液,造成臟器栓塞,與抽脂面積過大有一定關(guān)系。

脂肪栓塞腫瘤栓子栓塞，可引起腫瘤在局部形成轉(zhuǎn)移瘤。細(xì)菌團(tuán)進(jìn)入血液也可引起栓塞。其他栓子栓塞第五節(jié)梗死梗死:局部組織或器官由于血管阻塞或血流中斷而引起的壞死。內(nèi)容梗死的病因和形成條件梗死的病變和類型病因血栓形成動脈栓塞動脈痙攣血管受壓閉塞梗死的病因和形成條件條件供血血管類型雙重血供吻合支豐富組織對缺血缺氧的敏感性梗死的病因和形成條件病變梗死灶部位、大小和形態(tài)與受阻動脈供血范圍一致梗死灶質(zhì)地取決于組織壞死類型梗死灶顏色與組織含血量多少有關(guān)梗死的病變和