胃腸間質瘤

-病例(bìnglì)討論大興區人民醫院(yīyuàn)內六科第一頁，共四十二頁。病情(bìngqíng)摘要患者，于XX，女，79歲，因“發熱(fārè)20天”于2007.6.16入呼吸科。無明顯陽性主訴。體格檢查：未查及明顯陽性體征。第二頁，共四十二頁。輔助(fǔzhù)檢查大興醫院腹部彩超(2007.6)：胃彌漫性增厚，胃癌？大興醫院CT檢查示：左側上腹部顯示一巨大(jùdà)囊實性腫物，約15.8x13.2x9.8cm，囊壁薄厚不均，囊內可見氣液平面，增強掃描囊壁輕度強化，考慮間質瘤，其內巨大(jùdà)潰瘍形成。第三頁，共四十二頁。初步(chūbù)診斷

胃部占位胃間質瘤？第四頁，共四十二頁。

腫瘤(zhǒngliú)位于大彎側，與胃腔相通，大小約15x15cm，質韌，表面血管豐富，與膈肌、脾臟、胰腺、結腸、小腸粘連緊密術中探查(tànchá)（2007.6.29）第五頁，共四十二頁。診斷(zhěnduàn)：胃壁腫物（間質瘤）處理：行開腹探查+胃大部切除+脾切除+腸粘連松解術（2007.6.29）術中診斷(zhěnduàn)及處理第六頁，共四十二頁。

胃體部低度惡性胃腸間質瘤，腫物大小15x13x11cm，境界清楚整齊，中央(zhōngyāng)可見出血、壞死，核分裂<2個/10HPF，腫瘤與脾門軟組織及網膜粘連，脾臟未見特殊改變。免疫組化：CD117(+),CD34（+），SMA(-),S-100(-),Ki-67<5%。

術后病理(bìnglǐ)第七頁，共四十二頁。復發(fùfā)后治療2009年4月查體發現(fāxiàn)盆腔占位，95x138mm囊實性包塊，轉移可能，肝內多發占位，肝右葉可見61.4x52.4mm不均勻混合回聲。考慮轉移瘤，左側腹腔占位，2x2.8cm，考慮間質瘤復發。2010.1.2因“腹脹6月”入院。2010.1.11CT：肝內轉移病變明顯增大，腹腔內出現大量腹水，腹盆腔巨大腫塊，最大斷面約254x157mm。殘胃未見明顯異常。腹部腫物針吸活檢，可見增生活躍的梭形細胞，2010.1.4CEA1.86ng/ml,CA125

144.40U/MLCA19-920.20U/ML，考慮間質瘤復發。開始口服格列衛治療：300mg,qd。第八頁，共四十二頁。復發(fùfā)后治療2010.5.21因腹脹明顯，伴大量(dàliàng)腹水，行腹腔灌注化療5-FU1g，繼續口服格列衛治療：400mg,qd。第九頁，共四十二頁。復發(fùfā)后治療2012.2.23腹部CT：肝臟(gānzàng)及左腎多發囊狀，不除外肝臟(gānzàng)部分病變為轉移可能。腹膜及腸系膜多發異常強化結節及腫塊，考慮轉移可能，腹腔積液。盆腔CT：盆腔積液。未見復發。胸部CT：左側胸腔積液，右肺多發微結節，建議隨診。腹彩超：右附件實性占位，考慮庫肯伯格氏瘤。大小約115x78.7mm。2012.2.23CEA2.08ng/ml,CA125103.30U/MLCA19-925.40U/ML.第十頁，共四十二頁。目前(mùqián)診斷胃腸間質瘤術后IV期肝轉移卵巢轉移腹膜(fùmó)及腸系膜轉移腹腔積液

第十一頁，共四十二頁。討論下一步治療：化療？格列衛？格列衛服用(fúyònɡ)時間？如何控制腹水？第十二頁，共四十二頁。胃腸間質瘤一、概念二、病理特點(tèdiǎn)三、臨床表現四、診斷五、治療第十三頁，共四十二頁。GIST的定義(dìngyì)

起源于間葉源性腫瘤，腫瘤位于胃腸道，組織學形態有梭形細胞上皮樣細胞或多形性細胞。免疫組化表達KIT蛋白（CD117）陽性。遺傳上存在頻發性c-kit基因突變。

腫瘤還可發生于腹腔軟組織如網膜、腸系膜或腹膜后，均具有與GIST形態學、免疫表達及分子(fēnzǐ)遺傳學的相同特征。但發生于胃腸道及腹腔以外者有以上特征的間質瘤則十分罕見。第十四頁，共四十二頁。流行病學(liúxínɡbìnɡxué)GIST在性別上無明顯差異，但多發于中老年人。易發高峰年齡50-70歲。GIST年發病率1-2／10萬，平均發病年齡約60歲。GIST可發生在消化道任何部位，最常發生在胃（50%-65%）和小腸（20%-30%），其余(qíyú)好發部位為結直腸（5%~10%）和食管（5%）。第十五頁，共四十二頁。病理大體病理特征:通常表現為孤立(gūlì)、界限清楚的結節,體積范圍可以從微小到巨大,切面可見出血、壞死、囊性變,質地脆或硬韌。組織病理學特征:主要分為3型:梭形細胞為主型、上皮樣細胞為主型、混合細胞型。可向腔內、腔外生長或同時生長。第十六頁，共四十二頁。GIST的免疫(miǎnyì)表型抗體%CD11796.0CD3477.2SMA22.3S-10017.5第十七頁，共四十二頁。臨床表現胃腸間質瘤的臨床表現缺乏特異性，早期診斷困難。最常見的臨床表現是腹痛腹脹，其次(qícì)是消化道出血和不明原因的貧血。第十八頁，共四十二頁。輔助(fǔzhù)檢查最有幫助的檢查方法是

CT、超聲內鏡、病理(bìnglǐ)組織學和免疫組化等手段。最終確診還依靠病理檢查和免疫組化標志物CD117和CD34。第十九頁，共四十二頁。危險度GIST良惡性界限不清，是一種潛在惡性的腫瘤。即使是良性的腫瘤

,在10年后也出現了惡性轉化

因此美國國立衛生院（NIH）制定了GIST危險分級(fēnjí)。分為極低危、低危、中危、高危。第二十頁，共四十二頁。第二十一頁，共四十二頁。GIST預后(yùhòu)良好的因素腫瘤：體積小（＜2cm），境界清楚核分裂數＜2/50HPF

瘤細胞(xìbāo)欠豐富，無異型，無壞死增生活性低：Ki-67+細胞＜10%部位：胃治療：完全切除第二十二頁，共四十二頁。GIST預后不良(bùliáng)的因素腹膜播散和肝轉移(zhuǎnyí)肌層、粘膜和/或周圍組織浸潤脈管浸潤或瘤栓形成腫瘤性壞死最大直徑＞10cm核分裂數＞10/50HPF細胞密集、明顯異型瘤細胞圍繞血管簇狀分布第二十三頁，共四十二頁。治療(zhìliáo)方式目前,完整的外科切除仍是GIST首要的治療方式

,整塊切除是取得良好效果的最重要因素.手術的目的是去除全部腫瘤.即使臨近器官被累及,只要可行,整塊腫瘤及其假包膜應一起切除.通常不需要淋巴結清掃。手術過程中必須(bìxū)避免腫瘤破裂。第二十四頁，共四十二頁。術后輔助(fǔzhù)治療術后伊馬替尼（格列衛）輔助治療可防止腫瘤復發和轉移

,提高(tígāo)無復發生存率

,適用于中高危GIST患者。治療劑量和持續時間未明確

,國外腫瘤學會推薦劑量400mg/d,中危患者使用時間為1年年，高危患者至少為2年。第二十五頁，共四十二頁。轉移性腫瘤(zhǒngliú)全身化療：聯合化療的療效＜10%（氮烯咪胺、絲裂霉素、阿霉素、順柏）腹腔播散：手術加米托蒽醌腹腔內化療肝轉移：孤立瘤灶，手術切除(qiēchú)；肝動脈栓塞優于全身化療（總有效率82%）放療用于巨大肝轉移或盆腔固定的疼痛病人第二十六頁，共四十二頁。本例為腔內型胃間質瘤。本例患者免疫結果示：核分裂數＜2/10HPF，腫瘤(zhǒngliú)大小15x13x11cm。危險分度：中危。故應開始予以格列衛輔助治療。結合(jiéhé)本例第二十七頁，共四十二頁。格列衛簡介(jiǎnjiè)中文名稱

：甲磺酸伊馬替尼膠囊(jiāonánɡ)

產品規格：100mg/粒x120粒價格：20000左右（瑞士諾華)1400左右（印度）第二十八頁，共四十二頁。功效(gōngxiào)主治

用于治療慢性粒細胞白血病(CML)急變期、加速期或α-干擾素治療失敗后的慢性期患者;不能手術(shǒushù)切除或發生轉移的惡性胃腸道間質腫瘤(GIST)患者。第二十九頁，共四十二頁。藥理作用

GIST中原癌基因c-kit功能(gōngnéng)突變是普遍存在的（80%），c-kit基因可發生多個位點突變，發生在外顯子11、9、13及17，c-kit原癌基因突變使酪氨酸激酶活化，引發細胞無序的增殖失控和凋亡抑制，這是GIST發病機理的關鍵。格列衛為一種小分子酪氨酸激酶受體抑制劑，能迅速抑制c-kit磷酸化和腫瘤細胞的增殖，同時誘導人GIST細胞凋亡。第三十頁，共四十二頁。用法(yònɡfǎ)用量治療GIST，起始推薦劑量，一日400mg，一次與早餐一起服下，同時飲一大杯水，以減少對胃腸道刺激。至少連服4個月，如治療中疾病進展或出現嚴重不良反應時終止治療。如服至3個月無效劑量可加至一日600mg若仍無效不再增量應停止治療。經驗表明(biǎomíng)>65歲者劑量不變，其安全性與<65歲者相同。

第三十一頁，共四十二頁。格列衛療效(liáoxiào)治療進展轉移的GIST總有效率在50%左右，比傳統化療有效率高十倍以上，腫瘤生長控制率達到80%以上，起效最快在服藥后24小時之內，出現癥狀改善如疼痛緩解、出血停止；客觀(kèguān)檢查如CT、MRI及PET發現在治療后1～3個月腫瘤縮小，平均起效時間為13周（即3個月）。第三十二頁，共四十二頁。不良反應

輕度惡心（50-60%），嘔吐，腹瀉、肌痛及肌痙攣(jìnɡluán)；浮腫和水潴留:發生率分別為47-59%和7-13%，浮腫表現為眶周和下肢浮腫，也有報告為胸水、腹水、肺水腫和體重迅速增加的，此時通常暫停藥，用利尿劑或給予某些支持治療，多見于每天≥600mg時。全身反應：常見有發熱、疲勞、乏力、畏寒。不常見有不適、出血和體重減輕、傳染病/感染。第三十三頁，共四十二頁。不良反應血液與淋巴系統異常:中性粒細胞減少(jiǎnshǎo)(14%)、血小板減少(14%)和貧血(11%)。胃腸道和腫瘤內出血:<5%的患者中出現,可能與格列衛誘導的腫塊大面積的壞死有關第三十四頁，共四十二頁。總結(zǒngjié)

胃腸間質瘤（GIST）是消化道間葉源性腫瘤。臨床表現缺乏特異性，早期診斷困難。最終確診必須依靠病理檢查和免疫組化標志物CD117和CD34。其預后指標：包括瘤的大小、有絲分裂率、腫瘤的部位。完整的外科切除病灶仍是GIST首要的治療方式。中高危的

GIST患者(huànzhě)術后伊馬替尼輔助治療。第三十五頁，共四十二頁。謝謝第三十六頁，共四十二頁。超聲內鏡MSCT局限性：對于壁在型和腔外型腫瘤卻極易漏診；經皮細針穿刺活檢存在腫瘤破裂引起腹腔種植轉移(zhuǎnyí)風險，因此對可切除的腫瘤一般不采用。術前MSCT診斷腔外型GST易發生定位錯誤：胃小彎側——肝臟外生性腔外型腫塊胃體小彎后壁與網膜(wǎngmó)囊之間——胰腺背側胃底大彎側脾胃間隙——腹腔或胰尾部來源病理診斷中最有意義的抗體。GIST惡性(èxìng)程度與CD117及CD34陽性率之間無明顯相關性。故CD117和CD34的陽性率并不能對判斷間質瘤的良惡性起決定性作用。CD117及CD34第三十七頁，共四十二頁。良性(liánɡxìnɡ)指征最大直徑(zhíjìng)＜2cm腫瘤境界清楚細胞欠豐富核分裂不易找見往往其它手術時偶爾發現第三十八頁，共四十二頁。潛在(qiánzài)惡性指征與周圍組織(zǔzh