孕產婦栓塞的早期識別和預防2020/11/41發(fā)生概況歐美國家孕產期肺栓塞的發(fā)生率為0.01～0.04％；是同齡非妊娠婦女的5倍，產后2個月之內發(fā)生率高于產前2～3倍；國內調查了93651例孕婦，發(fā)生率0.003%；孕產婦因肺栓塞造成猝死的有34％發(fā)生在1h內，39％在24h內，27％在3～5d內。↑多發(fā)而少見的疾病2020/11/422020/11/43妊娠合并栓塞的高危因素

高凝狀態(tài)靜脈淤滯血管損傷經典的三聯(lián)好發(fā)因素年齡大于35歲；長期臥床孕婦；體重增長過多孕婦；產次大于3次；手術產；(急診剖宮產大于擇期)出血，感染；2020/11/442020/11/45圍生期VTE的高危因素血栓病史；高齡；肥胖（BMI>25.0kg/m2）長期制動；不良孕產史；產后應用止血藥；雌激素回奶胎盤功能不良妊娠高血壓疾病；胎盤早剝；妊娠合并癥；手術產；產后出血、輸血；產褥感染；OHSS2020/11/46剖宮產術后VTE發(fā)生幾率增加禁食，產褥汗多，血液濃縮；手術創(chuàng)傷導致多處血管內皮損傷。血小板凝集性增加；術后制動、臥床、血流緩慢；術中麻醉，應激，脫水、感染等。2020/11/472020/11/48國內劉寶瑛等調查了18所醫(yī)院的孕產婦共93651例，DVT49例，其中PE3例;DVT發(fā)病率為0.052％；PE發(fā)病率為0．003％；圍生期深靜脈血栓患者的高危因素為：剖宮產、妊娠高血壓疾病、多產、輸血、妊娠合并癥、產后應用止血藥、產后出血、臥床時間長、產褥期多于妊娠期。2020/11/49主要癥狀突發(fā)原因不明的呼吸困難：呼吸頻率淺而快，占90％；與體位變化有關。胸痛：胸骨前似心絞痛或心肌梗塞樣占70～80％；咯血，咳嗽：陣發(fā)性咳嗽，50％；驚恐和頻死感，暈厥：20～30％；其他：胸悶、氣短、惡心、嘔吐、腹痛等非特異性2020/11/410主要體征呼吸加快，心率增加：次數大于100次／min。紫紺：約20％病例伴有紫紺。周圍循環(huán)衰竭：血壓下降或休克及組織灌注不良所致。急性肺動脈高壓和右心功能不全表現：約20％患者有這些體征。患側肺部可聞及濕噦音，有時還可聞及胸膜摩擦音及心包摩擦音。非特異性2020/11/411診斷

常見癥狀：無特異性；突發(fā)原因不明的呼吸困難；90％胸骨前酷似心肌梗塞樣疼痛；不明原因的心肺功能減退；下肢腫痛；上腹痛、腹水；

煩躁不安、驚恐、瀕死感、出冷汗、血壓下降、休克、暈厥急性肺栓塞發(fā)作的特征，急救的關鍵信號誤診、漏診率高；死亡率高2020/11/412初篩檢查：D-dimer

婦產科領域臨床意義：圍分娩期尚缺乏標準值；（孕期最高增加4~7倍）產后常規(guī)監(jiān)測的必要性；3天后逐漸恢復；常見的影響因素；

酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)使陽性率提高至96%-98%

肺血栓栓塞檢測

敏感性92%-100%

特異性40%-43%

感染、癌癥、創(chuàng)傷及炎癥時也可以出現陽性結果

2020/11/413初篩檢查動脈血氣：主要表現為低氧血癥，低碳酸血癥和肺泡-動脈氧壓差增加。多數文獻診斷肺栓塞的動脈血氣標準：PaO2<80mmHg,PaCO2<35mmHg,P(A-a)>20mmHg。特點：肺血管栓塞15~20%時可出現PaO2下降，可提示栓塞程度；機體代償呼吸加快加深，體內PaCO2下降，表現為呼吸性堿中毒，晚期失代償可因CO2潴留而致PaCO2上升。由于肺血管阻塞，血流減少甚至中斷，導致P(A-a)增大，是通氣/血流失調的必然結果，是疾病嚴重程度的直接反映。對尚無條件行肺動脈造影及肺通氣/灌注掃描的基層醫(yī)院，對疑為PTE的患者，常規(guī)行血氣分析檢查！2020/11/414據報道：低氧血癥敏感性為76%；若加上低碳酸血癥則敏感性為93%。P(A-a)O2增加敏感性為95%，加上低碳酸血癥則敏感性為98%。P(A-a)O2和PaCO2均正常可作為除外肺栓塞的依據。2020/11/415其他檢查胸部x線檢查：其特異性差心電圖；超聲心動圖；肺通氣/灌注掃描螺旋CT和核磁共振；有助于其他疾病的診斷！2020/11/416這些檢查對胎兒安全嗎？胸部X線、肺動脈造影和肺V/Q顯像三種檢查所引起的胎兒放射線總量<0.5rad。<5rad不會引起胎兒異常或流產的增加。妊娠l0一l7周時，此期胎兒中樞神經系統(tǒng)最敏感。哺乳期婦女在接受99mTc檢查后15h不應哺乳，因這時99mTc在乳汁中大量分泌。

2020/11/417哪些孕婦需要預防栓塞心臟病病史的孕婦；第三胎或多胎孕婦；高齡或肥胖孕婦；妊娠或產褥期臥床時間明顯延長者；行急診剖宮產，尤其合并其他危險因素的孕婦；2020/11/418預防措施孕期宣教控制體重、減少妊娠并發(fā)癥；降低剖宮產率提高栓塞性疾病的早期識別能力；2020/11/419如何預防？藥物聯(lián)合分級加壓彈力襪和間隙充氣加壓泵預防血栓（2C級）；血栓危險因素持續(xù)存在的患者，建議產后繼續(xù)進行血栓預防4～6周(2C級)；存在血栓危險因素但是無靜脈栓塞病史的患者，不推薦產前常規(guī)應用抗凝藥物預防血栓，而應個體化評估血栓的風險(1C級)；無血栓危險因素而既往曾發(fā)生過特發(fā)性VTE、推薦預