第二十二章抗心率失常藥

心肌細胞電活動異常時可出現心率變化，發生緩慢型或快速型心率失常。抗心率失常藥直接作用在心肌的離子通道，影響心肌細胞膜的通透性，或者改變心肌的自律性、傳導性，而恢復心臟的正常節律。一、細胞的生物電現象及其產生的機制二、心肌細胞的電生理現象三、心率失常發生電生理學機制第一節心率失常的電生理學基礎一、細胞的生物電現象及其產生的機制

組織細胞在安靜或活動時，都有生物電現象。醫學上記錄到的心電圖、腦電圖、肌電圖等就是心臟、大腦皮層、骨骼肌等活動時生物電的表現。（一）細胞的靜息電位1.靜息電位現象2.靜息電位的產生機制（二）細胞的動作電位1.動作電位現象2.動作電位產生的機制＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋－－－－－－－－－－－－－－－外內2.靜息電位的產生機制

靜息電位的產生與細胞膜內外離子的分布和運動有關。正常細胞內的K+濃度和有機負離子A-濃度比膜外高，而細胞外的Na+濃度和Cl-濃度比膜內高。在這種情況下，K+和A-有向膜外擴散的趨勢，而Na+和Cl-有向膜內擴散的趨勢。但細胞膜在安靜時，對K+的通透性較大，對Na+和Cl-的通透性很小，而對A-幾乎不通透。因此，K+順濃度梯度經膜擴散到膜外使膜外具有較多的正電荷，有機負離子A-由于不能透過膜而留在膜內具有較多的負電荷。這就造成了膜外變正、膜內變負的極化狀態。A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-K+K+K+K+K+K+K+K+K+K+K+K+Na+Na+Na+Na+Na+Na+Na+Na+Na+Na+Na+Na+Cl-Cl-Cl-Cl-Cl-Cl-Cl-Cl-Cl-Cl-Cl-Cl-Cl-Cl-Cl-Cl-Cl-K+K+K+K+A-A-A-Na+Na+Cl-A-K+外內2.動作電位產生的機制

神經纖維受到刺激時，膜的Na+通道大量激活。既膜上的通道蛋白質在膜兩側電場強度改變的影響下，蛋白質結構中出現了允許Na+順濃度差移動的孔道，也就是出現了通道的開放；這種由膜電位的大小決定其機能狀態的通道，稱為電壓依從式通道。由于膜的Na+通道大量激活，膜對Na+的通透性迅速增大，Na+在濃度差和電位差的推動下大量地進入膜內。Na+的內流使膜進一步去極化，又導致更多的Na+通道開放，造成Na+內流的再生性增加。Na+的大量內流，使膜電位由負電位迅速變成正電位，形成了動作電位的去極化。

膜內電位并不停留在正電位狀態，而是很快出現復極化，這是因為Na+通道開放的時間很短，膜電位的過度去極化使Na+通道由激活狀態轉化為失活狀態，這時膜對的Na+通透性又變小，與此同時膜對K+通道逐漸開放，膜對K+的通透性增大并逐漸超過對的Na+通透性，于是膜內K+在濃度差和電位差的作用下向膜外擴散，使膜內電位由正向負發展，直至恢復到靜息電位水平。形成了動作電位的復極化。動作電位過后，膜對K+的通透性恢復正常，Na+通道的失活狀態解除，并恢復到備用狀態（可激活狀態），于是細胞又能接受新的刺激。2.動作電位產生的機制

二、心肌細胞的生物電現象1.心肌細胞分類2.心肌細胞的膜電位靜息電位動作電位快反應細胞動作電位及其形成機制慢反應細胞動作電位及其形成機制3.心肌的自動節律性4.膜反應性5.有效不應期2.心肌的自動節律性

在沒有外來刺激的條件下，組織細胞能夠自動地發生節律性興奮的特性稱為自動節律性。心肌的自動節律性來自特殊傳導系統內的自率細胞。特殊傳導系統各部分的自動節律性高低不同，可用興奮的頻率來反映。其中以竇房結細胞自律性最高（自動興奮頻率為每分鐘約100次）。在正常情況下，竇房結的自動節律性最高，而其它部位的特殊傳導組織的自動節律性比較低，因此竇房結總是在其它特殊傳導組織尚未發生興奮之前首先發生興奮。隨后按心房肌、房室交界、房室束、心室內傳導組織和心室肌引起整個心臟興奮和收縮。竇房結是主導整個心臟興奮的部位，稱為正常起搏點。由竇房結所控制的心率稱為竇性心率。其它部位的自率細胞都受到竇房結的控制，并不表現出它們的自動節律性，它們只是起著興奮傳導作用，稱之為潛在起搏點。3.心肌細胞的膜電位—靜息電位心肌細胞在靜息狀態下膜內為負，膜外為正，呈極化狀態。人和哺乳動物心臟的非自率細胞的靜息電位穩定，膜內電位低于膜外電位90mV左右。自律性細胞的靜息電位不穩定，不同部位的自律性細胞電位不同。心肌細胞靜息電位產生的原理主要是由K+外流所形成的。3.心肌細胞的膜電位—動作電位心肌細胞的動作電位表現為兩種形式：心房肌、心室肌和浦肯野纖維的去極化，由Na+內流所致，去極迅速，傳導速度快，靜息電位高（-80～-95mV），屬快反應細胞，其動作電位稱為快反應電位。竇房結、房室結和有病變的快反應細胞的去極，由Ca2+內流所致，去極速度慢，傳導速度也慢，靜息電位低（-40～-70mV），屬慢反應細胞，其動作電位稱為慢反應電位。4.膜反應性膜反應性是心肌細胞在不同電位水平受到刺激后所表現的去極反應，即刺激所誘發0期上升最大速度與膜電位水平之間的關系。速度依賴于電位水平，膜電位高，0期上升速度快，傳導速度也快。膜反應性是決定傳導速度的重要因素。5.有效不應期心肌去極后，必需復極到-60mV~-50mV，受到刺激后，才能發生傳播性興奮，自去極到引起傳播性興奮，此段時間間隔稱為有效不應期。有效不應期的長短，多與動作電位一致，即動作電位時程長，有效不應期也延長。有效不應期長，意味著心肌不起反應的時間長，不易發生快速型心率失常。抗心率失常藥可延長有效不應期，使沖動落入有效不應期。三、心率失常發生的機制心率失常的發病機制主要是由于心肌興奮沖動形成的異常或沖動傳導的異常，或兩者兼而有之。竇房結、心房傳導、房室結、浦肯野纖維均為自率細胞，竇房結功能降低或潛在起搏點的自律性增強，均會導致沖動形成的異常，因而出現心率失常。多種理化因素都可以影響心肌的生理特性，如溫度升高可引起心率加快，溫度下降可引起心率減慢。pH偏低可引起心肌收縮力減弱；pH偏高則心肌收縮力增強而舒張不完全。在影響心肌活動的各種理化因素中以K+、Ca2+、Na+的影響最重要。第二節常用抗心率失常藥奎尼丁利多卡因普羅帕酮胺碘酮維拉帕米普萘洛爾常用的抗心率失常藥主要是通過阻滯心肌細胞膜通道的離子流、改變心肌細胞的電生理特性而實現的，基本的電生理作用如下：降低自率性減少后除極改變膜反應性延長不應期奎尼丁【藥理作用及臨床應用】【不良反應】茜草科植物金雞鈉樹皮中所含的生物堿，屬于典型的鈉通道阻斷藥，是一廣譜抗心率失常藥。適度阻滯心肌細胞膜鈉通道，使動作電位0相上升速率、動作電位振幅降低，減慢傳導速度，延長有效不應期及動作電位時程，降低浦肯野纖維自率性。用于急、慢性室上性和室性心率失常，治療心房撲動、心房纖顫。利多卡因【藥理作用及臨床應用】【體內過程】口服首關消除明顯。【不良反應】靜脈滴注過快，可出現思睡、頭痛、視力模糊、感覺異常、肌肉抽搐、癲癇狀態、呼吸停止。降低自律性:竇房結功能不全時，對心肌自律性有抑制作用，抑制Na+內流，促進K+外流，降低4期舒張去極速度，從而降低自律性。可阻斷2期小劑量Na+內流，縮短浦氏纖維、心室肌的動作電位時程和有效不應期，使復極快而完全。主要用于治療室性心率失常，是防治心肌梗塞室性心率失常的首選藥物。胺碘酮【藥理作用及臨床應用】延遲心肌的復極時間，因而延長心房肌、心室肌房室結的動作電位時程和有效不應期。此藥可減慢房室結和浦氏纖維的傳導性。降低自律性，可抑制