重癥醫(yī)學(xué)科曲折中前進(jìn)

——重癥醫(yī)學(xué)科之不良事件分析曲折中前進(jìn)螺旋式上升

定義

在臨床診療活動(dòng)中以及醫(yī)院運(yùn)行過程中，任何可能影響病人的診療結(jié)果、增加病人的痛苦和負(fù)擔(dān)、并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運(yùn)行和醫(yī)務(wù)人員人身安全的因素和事件。2016年醫(yī)療不良事件分級(jí)、分類44%33%19%4%分類：病房診治

分類：醫(yī)患溝通

找出問題消除隱患

提高質(zhì)量保障安全PDCA循環(huán)的4個(gè)階段、8個(gè)步驟PDCA-找問題輔助診查與其它醫(yī)患溝通病房診治涉及其它多個(gè)科室涉及儀器設(shè)備校驗(yàn)與調(diào)試涉及醫(yī)患、護(hù)患、醫(yī)護(hù)、科室之間，問題分散家屬專業(yè)知識(shí)匱乏、期望值高，提升難度大社會(huì)醫(yī)療大環(huán)境影響僅涉及本科醫(yī)護(hù)人員，容易管理處理不到位，后果嚴(yán)重經(jīng)過培訓(xùn)學(xué)習(xí)，可以改進(jìn)提高

規(guī)范置管后無定期評(píng)價(jià)缺乏并發(fā)癥應(yīng)急預(yù)案置管指征不規(guī)范患者解剖變異關(guān)節(jié)僵硬、血管硬化躁動(dòng)不配合護(hù)理責(zé)任心不夠觀察不仔細(xì)理論知識(shí)不足醫(yī)生反復(fù)穿刺皮膚肌肉松弛操作技術(shù)不熟練并發(fā)癥認(rèn)識(shí)不夠溝通不及時(shí)對(duì)并發(fā)癥認(rèn)識(shí)不足理論知識(shí)不足PDCA-找原因中心靜脈置管原因分析

規(guī)范置管后無定期評(píng)價(jià)缺乏并發(fā)癥應(yīng)急預(yù)案置管指征不規(guī)范患者解剖變異關(guān)節(jié)僵硬、血管硬化躁動(dòng)不配合護(hù)理責(zé)任心不夠觀察不仔細(xì)理論知識(shí)不足醫(yī)生反復(fù)穿刺皮膚肌肉松弛操作技術(shù)不熟練并發(fā)癥認(rèn)識(shí)不夠溝通不及時(shí)對(duì)并發(fā)癥認(rèn)識(shí)不足理論知識(shí)不足PDCA-找要因中心靜脈置管原因分析

檢查：1、專人登記所有深靜脈置管的病人的置管日期及術(shù)者2、科主任，護(hù)士長(zhǎng)定期查看深靜脈置管后的護(hù)理等情況3、定期考核PDPDCA-4個(gè)階段

理論水平欠缺10技術(shù)操作不熟練10

對(duì)疾病的危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不足9缺乏并發(fā)癥的應(yīng)急預(yù)案4心存顧慮，不敢擔(dān)當(dāng)6社會(huì)大環(huán)境差10起搏電極種類單一、庫(kù)存不足5

頭腦風(fēng)暴

回顧開展起搏器安裝中存在的問題

臨時(shí)起搏器置入術(shù)PD

夢(mèng)想就在前方行動(dòng)永遠(yuǎn)在路上

引進(jìn)新技術(shù)—開展了超聲引導(dǎo)下中心靜脈穿刺置管術(shù)

熟練掌握臨時(shí)起搏器安裝及應(yīng)用臨時(shí)心臟起搏器植入適應(yīng)癥1、心臟停搏。2、有癥狀的心動(dòng)過緩：竇緩伴低血壓、二度I型AVB伴低血壓，對(duì)阿托品治療無反應(yīng)。

3、雙束支傳導(dǎo)阻滯：BBB或RBBB伴L(zhǎng)AHB/LPHB。4、二度II型AVB，III度AVB。5、新出現(xiàn)的雙束支傳導(dǎo)阻滯伴一度AVB。6、不穩(wěn)定的逸搏心律，心室率持續(xù)少于45次，RR間期大于2秒，藥物治療無效。

中心靜脈置管術(shù)

適應(yīng)證：1.體外循環(huán)下各種心血管手術(shù)。2.估計(jì)術(shù)中將出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)變化較大的非體外循環(huán)手術(shù)。3.嚴(yán)重外傷、休克以及急性循環(huán)衰竭等危重病人的搶救。4.需長(zhǎng)期高營(yíng)養(yǎng)治療或經(jīng)靜脈抗生素治療。5.經(jīng)靜脈放置臨時(shí)或永久心臟起搏器。6.持續(xù)性血液濾過。禁忌證1、血小板減少或其他凝血機(jī)制嚴(yán)重障礙者避免行頸內(nèi)及鎖骨下靜脈穿刺，以免操作中誤傷動(dòng)脈引起局部巨大血腫；確有必要進(jìn)行穿刺，可嘗試從頸外靜脈穿刺。2、局部皮膚感染者應(yīng)另選穿刺部位；絕對(duì)禁忌證穿刺靜脈局部感染、血栓形成。相對(duì)禁忌證：凝血功能障礙。注意事項(xiàng)①嚴(yán)格無菌技術(shù)操作。②保持靜脈導(dǎo)管通暢，每次測(cè)壓所流入導(dǎo)管的血液應(yīng)沖洗干凈。③血管收縮藥物可導(dǎo)致假性靜脈壓升高，因此，測(cè)壓前暫停使用。④若壓力波形不能順出時(shí)，可以變動(dòng)導(dǎo)管的位置。⑤拔管時(shí)，應(yīng)用注射器抽吸，以防尖端有附著的血栓脫落形成栓塞。中心靜脈穿刺置管術(shù)并發(fā)癥（與留置導(dǎo)管有關(guān)的并發(fā)癥）：1．感染：皮膚未經(jīng)嚴(yán)格消毒、無嚴(yán)格無菌操作；2．心律失常：導(dǎo)管插入過深，其頂端會(huì)進(jìn)入右房或右室，對(duì)心肌造成機(jī)械性刺激而誘發(fā)心律失常；3．血管損傷：導(dǎo)管的硬度、導(dǎo)管頂端在血管腔內(nèi)的位置及穿刺部位是影響血管損傷的重要因素。左頸內(nèi)靜脈和頸外靜脈內(nèi)的導(dǎo)管容易引起血管破裂；4．空氣拴塞：導(dǎo)管連接不緊密或?qū)Ч艹烦笤斐煽諝馑┤闹饕颉？勺尣∪俗髠?cè)臥位，用導(dǎo)管將氣泡從右室抽出；5．血栓形成：僅占3%血栓的發(fā)生率與導(dǎo)管留置的時(shí)間有關(guān)。（為預(yù)防肝素鹽水沖管）中心靜脈穿刺置管并發(fā)癥應(yīng)急預(yù)案一、誤穿動(dòng)脈：a.立即拔針，指壓5-10min，否則可發(fā)生血腫b.若伴有胸膜刺破，胸膜腔負(fù)壓作用，形成血?dú)庑亍６⒀亍⒀獨(dú)庑亍⑺亍⑷槊有兀禾幚恚盒啬で淮┐讨霉荛]式引流術(shù)三、氣栓：a.左側(cè)頭低位，通過導(dǎo)管抽吸空氣b.經(jīng)皮行右室穿刺抽氣c.急診行體外循環(huán)d.高壓氧治療四、心包填塞：a.立即中止經(jīng)深靜脈導(dǎo)管輸注b.將CVC輸注器的高度降之低于病人心臟水平c.若經(jīng)導(dǎo)管吸出的液體少，病情又未得到改善，考慮行心包穿刺減壓五、感染

血培養(yǎng)積極抗感染32下圖是檢驗(yàn)科針對(duì)病人流失情況做的魚骨圖分析患者醫(yī)療