傾斜試驗

tilttabletest（TTT）張延斌教授、主任醫師概念傾斜試驗，又稱為直立傾斜試驗(uprighttilttabletest)，是用于血管迷走性暈厥（vasovagalsyncope，VVS）診斷的一項特殊檢查，有助于確定診斷。根據是否使用藥物，分為基礎傾斜試驗和藥物傾斜試驗兩種。

暈厥

暈厥（syncope）在臨床中十分常見，多與心臟、神經系統疾病、代謝疾病以及神經反射有關。一般地說，與心臟、神經系統疾病和代謝疾病有關的暈厥依靠目前的臨床檢查技術多數可以明確原因，但與神經反射有關的暈厥診斷比較困難。

神經介導性暈厥的共同特點

某些觸發因素引起反射性交感神經張力下降或伴一定程度的迷走神經張力升高，從而導致血管擴張、血壓降低（伴有或不伴心率減慢），大腦突然缺血、發生暈厥；不同類型的區別在于觸發因素及反射弧的傳入途徑不同。血管迷走性暈厥（VVS）是神經介導性暈厥的一種常見類型，其常見觸發因素包括長時間站立、疲勞以及與高級神經活動有關，特別是情緒活動，如緊張、生氣、悲傷等，其發病機制還不是十分清楚。傾斜試驗應用于臨床，它不但是診斷血管迷走性暈厥的重要方法，也為我們深入了解其發病機制提供了寶貴的機會。

VVS的臨床表現

為發作性，平時無癥狀，發作時表現為血壓下降，心動過緩（竇性靜止、竇房或房室傳導阻滯），黑朦、冷汗、面色蒼白、聽力減退和肌無力，難以維持自主體位，可出現意識喪失。一般來說預后良好，大多能自行緩解，但也可因長時間心跳停止及血壓降低而危機生命。

VVS的基本原理

VVS病人直立時下肢血液蓄積程度較正常人嚴重，中心靜脈壓降低明顯，回心血量減少，交感神經張力持續增加，導致心室收縮力顯著增加。過度刺激左心室后下壁的壓力感受器，結果反射性地引起交感神經張力降低，血管擴張，血壓下降，大腦驟然缺血，發生暈厥，有時伴有迷走神經張力增加，心動過緩。藥物傾斜試驗的原理

VVS的暈厥發作先有交感神經活性的激活，后又迷走神經的過度反應。在傾斜試驗陰性時，加用異丙腎上腺素靜脈點滴，提供外源性兒茶酚胺，促進交感神經張力，可誘發迷走神經的過度反應，提高陽性率。

操作規程雖然傾斜試驗已在臨床應用多年，但目前還沒有明確統一的具體試驗方案，只是在主要程序步驟和試驗環境設備要求上有了原則上的共識。病人準備受試前禁食4小時以上，停用心血管活性藥物5個半衰期以上。建立靜脈通道，連接心電和血壓監護，試驗過程中連續監測。重復試驗時應保持條件一致。

傾斜臺要求要求有腳踏板，兩側有護欄，胸膝關節處有固定帶，以免膝關節屈曲，并可防止受試者跌倒。傾斜臺變位應平穩迅速，變位角度應能準確達到60~90o，并要求在10~15秒內到位。

傾斜角度一般取60~80o，常用70o角。傾斜角小，陽性率低；傾斜較大，特異性差。

藥物傾斜試驗（異丙腎上腺素）目的在于提高傾斜試驗的敏感性，異丙腎上腺素最常用。在基礎傾斜試驗未取得診斷結論時，病人恢復平臥位，靜脈滴注異丙腎上腺素1μg/min，起效后（心率加快10%）再次傾斜70o，維持10分鐘。如果仍未激發，增加異丙腎上腺素的劑量，至3μg/min（心率增加20%）、5μg/min（心率增加30%），重復上述步驟。

藥物傾斜試驗（硝酸甘油）異丙腎上腺素的缺點是需要靜脈滴注，而且病人感覺不適，其中一部分不能耐受而不得不終止試驗。舌下含硝酸甘油可以避免靜脈用藥，也不必將床放平后再傾斜，節約時間，病人耐受性好，且有較好的特異性和敏感性。方法：硝酸甘油：基礎試驗結果陰性，傾斜床角度維持在70o，給病人舌下含硝酸甘油0.2mg，出現陽性反應終止試驗，若持續20分鐘沒有陽性反應則試驗結果為陰性。適應證1．反復暈厥或接近暈厥者。2．一次暈厥發作，但患者從事高危職業，如機動車駕駛員、高空作業者等。3．雖基本病因已明確，如竇性靜止、房室傳導阻滯等，但尚不能排除VVS時，需進一步確認以確定相應的治療方案。4．房室傳導阻滯或病態竇房結綜合征伴暈厥病人安置起搏器后仍然發生暈厥，且排除了起搏器故障。5．運動誘發或運動相伴的暈厥。非適應證1．原因明確的神經介導性暈厥，如排尿性、咳嗽性、吞咽性暈厥。2．診斷已明確的VVS，或僅有一次發作而不從事高危職業者。3．暈厥的病因已查清，尚有疑及VVS可能，但原定治療方案已明確。

禁忌證1．主動脈瓣狹窄或左室流出道狹窄所致暈厥者。2．重度二尖瓣狹窄所至暈厥者。3．已知有冠狀動脈近端嚴重狹窄的暈厥患者。4．嚴重腦血管疾病的暈厥患者。5．發生于房室傳導阻滯或病態竇房結綜合征病人的暈厥，未安置起搏器。6．有發熱、急性炎癥、嚴重高血壓、不穩定性心絞痛、急性心肌梗死、心功能不全或其它嚴重疾病不便檢查者。

試驗終止指標1．出現陽性結果；2．滴注藥物過程中出現陽性反應或病人出現交界區心律、頻發室性早搏、室性心動過速、高血壓或心絞痛等任何一種情況；3．滿足觀察時間。

暈厥的判斷指在試驗中突然發生的短暫意識喪失伴不能維持自主體位。恢復平臥位后，意識可在幾秒鐘內自行恢復，5分鐘內應完全恢復正常。

接近暈厥的判斷指試驗中出現面色蒼白、出汗、胸悶、過度換氣，繼之黑朦、聽力減退、反應遲鈍，但無意識喪失。恢復平臥位后癥狀立即消失，如不恢復平臥位后，可能很快發生意識喪失。

陽性反應類型1．血管抑制型：暈厥時表現為血壓下降而無心率減慢；2．心臟抑制型：暈厥時心率突然減慢甚至心臟停搏，其前沒有血壓降低3．混合型：暈厥時同時發生血壓降低和心率減慢。根據國內文獻報道，我國以血管抑制型居多。特異性和敏感性總的來說，傾斜角度愈大，時程愈長，激發藥物劑量愈大，陽性率愈高，但同時特異性也降低。采用60~70o傾斜角度，45分鐘，不用藥物激發，特異性可達90%；陽性率約為30%~50%。加用異丙腎上腺素，試驗陽性率可達85%~90%，但特異性降低。

試驗結果的判斷判斷結果要結合臨床和試驗方案。如果臨床表現是典型的血管迷走性暈厥，試驗結果是陰性也不能排除診斷。反之，如果采用的是比較激進的方案，比如每分的異丙腎上腺素激發試驗，需要警惕假陽性。傾斜試驗評價的是心血管系統的自主神經調節功能，對于神經介導性暈厥的診斷都有價值，并不局限于血管迷走性暈厥。重復性大概為65%~85%。因此，