消化性潰瘍

的規范治療廣州醫科大學附屬第一醫院消化內科蘇華

指在各種致病因子的作用下，黏膜發生的炎癥與壞死病變，病變深達黏膜肌層，常發生于胃酸分泌有關的消化道黏膜，其中以胃和十二指腸為最常見。胃潰瘍（GU）和十二指腸潰瘍（DU）消化性潰瘍的定義與患病率人群患病率約4.54%發病機制侵襲因子防御因子天平學說侵襲因子防御因子胃酸粘液/胃旦白酶HCO-3屏障微生物（Hp）粘膜屏障膽鹽細胞更新乙醇

粘膜血流藥物（NSAIDs等）

前列腺素（PG）其他

表皮生長因子其他胃十二指腸粘膜防御屏障防御屏障…1：粘液--碳酸氫鹽層減慢H+反彌散粘液－碳酸氫鹽層主要成分：氨基己糖磷脂HCO3-：中和H+形成胃腔側PH2，到上皮細胞表面PH7的階差，從而保護胃組織免受胃酸的腐蝕與消化防御屏障…2：上皮細胞層胃上皮細胞之間緊密連接人胃上皮細胞每分鐘脫落50萬個，2-4日完全更新一次粘膜損傷周邊細胞能合成大量EGF(表皮生長因子)，與EGF受體結合，促進上皮修復：早期修復:損傷后數分鐘，EGF促進損傷周邊上皮細胞移行覆蓋創面。晚期修復:EGF促進上皮細胞分裂,分化,增殖,完成再上皮化.

防御屏障…3：胃粘膜血流

胃粘膜血流在保護機制中處于基礎地位：運輸氧、養分、胃腸激素潰瘍局部能生成并釋放bFGF（成纖維生長因子），促進潰瘍底部肉芽組織內新生血管生成前列腺素能顯著擴張微血管，增加胃粘膜血流胃粘膜損傷與保護—基礎與臨床，上海科學技術出版社:2004攻擊因子幽門螺桿菌的侵襲感染尿素酶產氨引起細胞損傷空泡細胞毒素(VacA)引起細胞空泡變性攻擊因子幽門螺桿菌的侵襲感染致病能力取決于毒力因子宿主遺傳易感性環境因素攻擊因子Nsaids機理：直接損傷；抑制環氧合酶

(COX)，從而減少PG合成長期服用者50%粘膜損傷，10～

25%PU（GU多見），1～2%并發癥。

既往有潰瘍病史年齡大于60歲大劑量Nsaids

、并用兩種或以上

Nsaids

同時服用皮質類固醇或抗凝藥物確定的危險因素

應用Nsaids、女性、潛在風濕病、心血管疾病、Hp感染、吸煙、飲酒不確定或可能的危險因素攻擊因子

胃酸和胃旦白酶

“無酸則無潰瘍（Noacid,Noulcer）”未改變

酸pH<4DU胃酸可↑GU多數正常胃旦白酶原胃旦白酶

PU一種多因素疾病，Hp、NSAID是已知的主要病因，胃酸在潰瘍形成中起關鍵作用。診斷病史是診斷PU的主要線索確診需要胃鏡檢查或/和X線鋇餐檢查不要忘記常規項目檢查HpHP感染的診斷現癥感染的診斷方法

細菌培養組織學檢查（WarthimStarry銀染或改良Giemsa染色）尿素呼氣試驗快速尿素酶試驗糞便抗原檢測曾經感染的診斷方法

血清Hp抗體HP感染的診斷現癥感染診斷標準：（1）胃黏膜組織快速尿素酶試驗、組織切片染色、Hp培養三項中任一項陽性；（2）13C/14CUBT陽性；（3）HpSA檢測（單克隆法）陽性；（4）血清Hp抗體檢測陽性提示曾經感染（根除后抗體滴度在

5、6個月后降至正常），從未治療者可視為現癥感染。

2006年全國6個大區中27個省（市）300多家醫院在內鏡診斷活動性消化性潰瘍（3988例）的同時，有69.7%患者作了有關Hp感染的檢測。

中國消化性潰瘍治療現狀調查報告中華消化雜志2007，27(2)：114-117治療一般治療消化性潰瘍的藥物治療藥物治療根除幽門螺桿菌抑制胃酸保護胃黏膜消化性潰瘍認識的第1次飛躍：“Noacid,noulcer”無酸無潰瘍－KSchwarzin1910消化性潰瘍的認識歷程消化性潰瘍認識的第2次飛躍：“NoHp,noulcer”無幽門螺桿菌無潰瘍－Warren&Marshallin1983消化性潰瘍認識的第3次飛躍－QualityofUlcerHealing1990年Tarnawski教授首先提出：“QualityOfUlcerHealing，QOUH”－潰瘍愈合質量的概念核心：潰瘍的愈合不僅需要大體上愈合，還要恢復其正常的組織學結構和功能Dr.AndrzejS.TarnawskiChiefofGastroenterologySection,DepartmentofVeteransAffairsMedicalCenter,LongBeach,Calif.;ChiefofDivisionofGastroenterologyandProfessorofMedicine,UniversityofCalifornia,Irvine.根除Hp藥物治療

適應癥：Hp陽性潰瘍目的：促進愈合，預防復發根除Hp一線治療方案

PPI/RBC（標準劑量）+A（1.0g）+C（0.5g）每日2次X7d，１0dPPI/RBC（標準劑量）+M（0.4g）／F（0.１g）

+C（0.5g）/A（1.0g）每日2次X7d，１0dPPI（標準劑量）+B（標準劑量）+A（1.0g）+C（0.5g）每日2次X7d，１0dPPI（標準劑量）+B（標準劑量）＋

Ｃ（０.５g）+M（0.4g）／F（0.１g）

每日2次X7d，１0d2007廬山

為提高根除率，在治療PU時建議采用10d療法根除HP補救治療PPI（標準劑量）+B（標準劑量）

+M（0.4Tid）+T（0.75Bid）/T（0.5Tid）PPI（標準劑量）+B（標準劑量）

+F（0.1g）

+T（0.75Bid/0.5Tid

）PPI（標準劑量）+B（標準劑量）+F（0.1g）+A（1.0）PPI（標準劑量）+L（0.5Qd）+A（1.0）各方案均為Bid，除個別標明者外，療程7d或10d，對耐藥嚴重地區，可延長至14d以增加根除率。

Hp共識意見2007

廬山根除HP序貫療法前5d：PPI+阿莫西林，后5d：PPI+克拉霉素+替硝唑。前5d：PPI+克拉霉素，后5d：PPI+阿莫西林+呋喃唑酮。

2006年全國6個大區中27個省（市）300多家醫院在內鏡診斷活動性消化性潰瘍（3988例）的同時，有69.7%患者作了有關Hp感染的檢測。約50%陽性患者采用了抗Hp治療。陰性病例或未做Hp檢查的患者中有20%以上采用了抗Hp治療。抗Hp治療方案，大多采用以PPI為基礎的治療方案（PPI+A+C最多，平均用藥時間超過7d{9-16d}），以鉍劑為主的治療方案僅3%。

中國消化性潰瘍治療現狀調查報告中華消化雜志2007，27(2)：114-117PU抗Hp治療后是否還需后續治療需要？國內多數學者認為在抗Hp治療后，應再用藥抑酸維持治療3-4周不需要？初次根除Hp失敗怎么辦解決要點：更有效抑酸劑；更換敏感的抗生素，對多種抗生素耐藥的，采用新的PPI+其他2種抗生素(呋喃唑酮,左氧氟沙星等);四聯療法。根除Hp療效判斷：復查應在根除治療結束至少4周后進行。建議選用非侵入性的尿素呼氣試驗或糞便抗原檢查。抑制胃酸分泌藥物H2受體拮抗劑（H2RA）：西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁等質子泵抑制劑（PPI）：奧美拉唑、蘭索拉唑、潘托拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑等

幾種常用的H2受體拮抗劑抑酸作用比較

抑酸等效劑量每日常用劑量維持劑量

(mg)(mg)(mg)西米替丁1600~800800hs(400bid)400hs雷尼替丁4~10150300hs(150bid)150hs法莫替丁20~502040hs(20bid)20hs尼扎替丁4~10150300hs(150bid)150hs藥物抑酸相對強度國內已上市的PPI概況藥物

常用劑量（/d）

奧美拉唑（Omeprazole）20mg蘭索拉唑（Lansoprazole）30mg潘托拉唑等（Pantoprazole）40mg雷貝拉唑（Rabeprazole）10-20mg埃索美拉唑（Esomeprazole）20-40mg第一代PPI（奧美拉唑、蘭索拉唑、潘托拉唑）

第二代PPI（雷貝拉唑、埃索美拉唑）

進步藥效更強（結構優勢）起效更快（藥代動力學優勢）減少個體藥效差異（較少依賴肝P450酶系列中的CYP2C19酶代謝）在潰瘍治療中正確使用PPI根除Hp治療中，PPI劑量與初試治療反流性食管炎的雙倍劑量不同，一般采用標準劑量即可。劑量過大–造成不必要的浪費劑量偏小–影響抗Hp的療效胃粘膜保護劑能增強胃粘膜防御屏障的藥物稱胃粘膜保護劑單純胃粘膜保護劑：前列腺素類衍生物替普瑞酮（施維舒）瑞巴派特（膜固思達）吉法酯（惠加強）麥滋林硫糖鋁兼能殺Hp的胃粘膜保護劑:鉍劑兼能抗酸的胃粘膜保護劑:吉胃樂兼能抗酸、抗膽汁的胃粘膜保護劑:鋁碳酸鎂(達喜)潰瘍愈合質量（QOUH）的概念潰瘍在Hp根除和抑酸常規治療后，雖然在內鏡檢查下愈合，但卻往往存在組織學和超微結構的顯著異常：表現為粘膜層變薄，大量無功能的結締組織充填，腺體減少，胃腺擴張、排列紊亂。對攻擊因子的防御能力低下，可能在潰瘍瘢痕原位復發1“潰瘍愈合質量”的概念：潰瘍的愈合不僅需要大體上的愈合，還要恢復其正常的組織學結構和功能。21.TarnawskiA,etal.JClin

Gastroenterol,1990,12(suppl1):S139-472.TarnawskiA,etal.JClin

Gastroenterol,1991,13(suppl1):S42-7胃粘膜保護的藥效機制覆蓋形成保護層，隔離損傷因子↑粘液糖蛋白/磷脂 ↑HCO3-↑上皮細胞更新速度↑前列腺素,↑血流量↑巰基，↓氧自由基↑EGF及其受體,↑bFGF及其受體藥物保護胃粘膜作用機理含以下環節1中國醫院用藥評價與分析，2003，3（3）：133－72國家食品藥品監督管理局藥品評審中心主編，藥物臨床信息參考，四川科學技術出版社:2004某些胃粘膜保護劑可提高潰瘍愈合質量單用H2受體拮抗劑治療QOUH低單用PPI治療QOUH低某些胃粘膜保護劑可提高QOUHJPhysiolParis,2000,94:77-81

Gastroenterology,1994,106:1106-1111中華內科雜志,1995,34(4):274-6

Gastroenterology,1991,101:1187GastroenterologiaJaponica,1993,28(suppl5):158-62

ScandJGastroenterol1995,210suppl:9-14JClin

Gastroenterol,1995;20Suppl2:S40-3Gut1994,3