2022肥胖、糖尿病和高血壓患者的心血管疾病預防和管理（全文）近日，加拿大更新了心血管病預防和管理指南，也是自28年首次發布以來的第4次更新。新版指南中，對多類患者的心血管預防給出了推薦。在日常生活中，普通人群、肥胖、糖尿病和高血壓患者該如何進行心血管疾病預防，本文根據最新指南進行了總結。適用于所有人的健康行為飲食攝入營養食品是健康飲食的基礎（新推薦，強效證據）在日常生活中，應經常食用蔬菜、水果、全谷物和富含蛋白質的食品。在富含蛋白質的食物中，應經常應用植物性食品；富含蛋白質的食物包括豆類、堅果、種子、魚類、貝類、雞蛋、家禽、瘦肉、低脂牛奶/酸奶、低脂咖啡和低脂奶酪等；建議用含有不飽和脂肪的食物替代含有飽和脂肪的食物。水是首選飲料。加工食品和飲料中通常含有過量的鈉游離糖或飽和脂肪，不應經常食用（新推薦，強效證據）。高血壓預防建議健康的成年人，戒酒或每日攝入幺杯，以預防高血壓（新建議，B類）。為了降低血壓和預防高血壓的發生，高血壓成人患者應考慮每日攝入V20mg的鈉（5g鹽）（A類）。體育活動和運動行為篩查和診斷策略應評估卒中風險人群和卒中患者的血管疾病風險因素生活方式管理問題（飲食、鈉攝入量、運動、體重、酒精攝入量、吸煙）以及服避孕藥或激素替代療法的使用情況（B級）治療目標和閾值在既往久坐或不活動人群中，最好制定全面的健康行為改變計劃，并進行身體活動。為實現最佳的健康獲益，建議采取漸進式和個體化的計劃。目標計劃為每周大部分時間進行30-60min/日的中到強度的體力活動。可應用實用工具促進身體活動的進行，如計步器、智能手表或手機等（新建議，B級）。以下肥胖成年人群每周的大部分時間應進行30-60min/日的中到高強度的有氧體力活動（新推薦）：降低體重和脂肪（B，2a）；即使沒有減肥，也能減少腹部內臟脂肪和異位脂肪，如肝臟和心臟脂肪（A，1a）；有利于減肥后保持體重，有利于在減肥過程中，保持無脂肪質量，增加心肺功能和靈活性（B,2a）。戒煙篩查和診斷策略醫療保健人員應明確建議患者戒煙并定期更新所有患者的煙草使用情況（A,1）。降低風險的藥物和程序治療咨詢和戒煙藥物結合應用較單獨應用更有效，因此在可行情況下，應向患者或客戶同時提供（新建議，A,1）。適用于肥胖人群的健康行為篩查和診斷策略建議進行全面的病史評估，以確定體重增加的根本原因、肥胖并發癥和治療的潛在障礙（新建議；D級推薦，4類證據）。降低風險的藥物或程序治療體重指數BMI）>30kg/m或3MI>27kg/m伴肥胖相關合并癥的患者可進行減肥藥物治療；并配合藥物營養治療、體力活動鍛煉和心理干預治療，如利拉魯肽3.0mg、納曲酮/安非他酮復方制劑、奧利司他（新建議、B級建議、2a類證據）。BMI>40kg/m或BMI>35kg/m至少偉種肥胖相關合并癥的患者可考慮進行減重手術（新建議，D級建議，4級證據）：降低長期總體死亡率（B級建議；2b類證據）與單獨進行藥物管理相比，可帶來顯著的長期體重改善（A級建議，1a類證據）。適用于糖尿病患者的健康行為篩查和診斷策略年齡>0歲或高風險（風險計算器）的患者應每3年進行一次糖尿病篩查，可空腹血糖（FPG）和/或糖化血紅蛋白（A1C）水平。風險計算器得出的極高危患者或伴其他糖尿病風險因素的患者，應考慮早期進行檢測或進行更頻繁的隨訪，啃每6-12個月進行一次FPG、A1C或75g服葡萄糖耐量試驗（75gOGTT）2h血糖檢測（2hPG），（新推薦，D級證據，共識）。符合以下任一標準即可診斷為糖尿病（更新建議:）FPG>7.0mmol/L（B級建議，2類證據）；A1C>6.5%（在無影響A1C準確性的因素的情況下可用于成人，但不用于疑似1型糖尿病患者），（B級推薦，2類證據）；75gOGTT中的2hPG>11.1mmol/L（B級建議，2類證據）；隨機血糖（PG）>11.1mmol/L（B級建議，2類證據）。治療目標和閾值降低心血管風險的方法，包括（新建議:）糖尿病早期維持A1C<7.0%（C級建議，3類證據）；收縮壓<130mmHg和舒張壓<80mmHg（C級建議，3類證據）；給予大多數成人糖尿病患者額外的血管保護藥物（B級建議，1類證據）；維持健康的體重目標值（A級建議，1類證據）；進行規律的體育運動（D級建議，共識）；健康飲食（D級建議，共識）；戒煙（C級建議，3類證據）。合并高血壓的糖尿病患者應進行治療，使收縮壓V130mmHg（C級，3類），舒張壓＜80mmHg（B級，1類）。對于大多麴型和2型糖尿病患者，A1C目標值V7.0%可降低以下風險（新建議）:微血管并發癥（A,1A）；在病程早期實施可降低心血管并發癥（B,3）。在2型糖尿病患者中，A1C目標值V6.5%可降低以下風險：慢性腎病（A,1A）；視網膜病變（A,1A）；如果根據所用降壓藥物的類別和患者特征，評估的低血糖風險較低（新推薦，D，共識）。對于合并ASCVD、心、衰或CKD的2型糖尿病成年患者，可使用以下已證實具有心血管或腎臟獲益的藥物（新建議）：對于合并ASCVD的2型糖尿病患者，可使用具有心血管或腎臟益處的胰高糖素樣肽-1受體激動劑（GLP1-RA）和鈉葡萄糖共轉運蛋白2抑制劑（SGLT2i）來降低MACE、因心衰住院或腎病進展風險。對于既往心衰的2型糖尿病成人患者（射血分數＜40%）:如果eGFR＞30mL/min/1.73m,應使用$GLT2i來降低因心衰住院或心血管死亡風險。應避免應用沙格列汀和噻唑烷二酮，以防增加心衰風險（A,1A）。對于合并CKD或eGFR>30mL/min/1.73m的2型糖尿病成人患者：應使用SGLT2i來降低腎病進展、因心衰入院和MACE風險。可考慮應用GLP1-RA來降低MACE風險（B,2）。應使用已證明的具有心血管保護作用的ACEI或ARB劑量來降低合并以下任一疾病/情況的1型或型糖尿病成人的心血管風險：臨床心血管疾病（A,1）;具有額外心血管危險因素或終末器官損傷（蛋白尿、視網膜病變、左心室肥厚）的年齡》55歲患者（A,1）;微血管并發癥D,共識）。對于需要提前啟動治療或調整治療來改善血糖控制的2型糖尿病患者，應根據臨床優先事項來進行個體化降糖藥物治療：對于*5歲且至少合并2種心血管危險因素的2型糖尿病成人患者，應考慮在血糖管理時納入以下種類的藥物：已證實GLP1-RA具有心血管結局獲益，可降低MACE風險；SGLT2i具有心腎結局獲益，如果eGFR>30mL/min/1.73m，可降低因心衰入院風險或腎病進展風險。如果降低低血糖風險為優先事項，可考慮應用DPP4i或GLP1-RA,SGLT2i,阿卡波糖和/或吡格列酮作為輔加藥物，以改善血糖控制。與其他藥物相比，這些藥物的低血糖風險更低（A,1A）。如果減重是優先事項，可考慮GLP1-RA或SGLT2i作為附加藥物，以改善血糖控制。這兩類藥物比其他藥物更易降低體重（新建議，A,1A）。對于應用現有非胰島素類降糖藥物無法達到降糖目標的人群如果低血糖風險降低或體重增加或兩者均為優先事項，則應考慮增加基礎胰島素方案，而非預混胰島素或單次推注方案（新建議，B，2）。在接受基礎胰島素治療的2型糖尿病患者中，如果將低血糖風險降至最低為有限事項，則可考慮應用長效胰島素類似物（甘精胰島素U-1、U-3、地特胰島素、德谷胰島素）替代NPH胰島素，以降低夜間和癥狀性低血糖風險（新推薦，A，1A）。在急性疾病發作期間或進行某些檢查時可能需要臨床調整藥物治療（新建議）：在急性疾病相關脫水風險或與急性腎損傷高風險相關的手術期間，應暫停二甲雙胍和SGLT2i治療；如果服藥物的劑量減少，則也應減少或維持胰島素和胰島素促泌劑的劑量，以降低低血糖風險（D，共識）。適用于高血壓患者的健康行為篩查和診斷策略所有高血壓患者均應進行的常規實驗室檢查包括:尿液分析（D）;血生化（鉀、鈉和肌酐）（D）；空腹血糖和/或糖化血紅蛋白或兩者（D）;血清總膽固醇、LDL、HDL、非HDL膽固醇和甘油三酯；血脂可以在禁食或非禁食的情況下檢測（D）；標準12導聯心電圖（C）；有心衰證據的高血壓患者應通過超聲心動圖等對左心室射血分數（LVEF）進行客觀評估（D）。可應用四種方法來評估患者的血壓：自動化診室血壓測量（AOBP）是在診室內測量血壓的首選方法。當使用AOBP,平均收縮壓＞135mmHg或舒張壓＞85mmHg被認為是高血壓（D）；當進行診室血壓測量（OBPM）時，應丟棄第一個堵塞，并取之后血壓讀數的平均值。平均收縮壓為130-139mmHg或舒張壓為85-89被認為血壓是正常高值；平均收縮壓＞140mmHg或舒張壓＞90mmHg被認為是高血壓（C）；進行動態血壓監測（ABPM），清醒時的平均收縮壓＞135mmHg或舒張壓＞85mmHg,或24h收縮壓＞130mmHg或舒張壓＞80mmHg被認為是高血壓（C級）；進行家庭血壓測量（HBPM），平均收縮壓＞135mmHg或舒張壓＞85mmHg,可被認為是高血壓，且與總體死亡風險增加相關（C）。HBPM的值應該基于7天內上午和晚上重復測量的血壓平均值，且不應考慮第一天的HBPM值（D）。高血壓患者應考慮定期進行HBPM，尤其是伴以下疾病的患者：血壓控制不佳（B）；糖尿病（D）；慢性腎病（C）；疑似依從性欠佳（D）；白大衣效應（C）；隱匿性高血壓（C）。若患者的臂圍較大無法使用經驗證的標準上臂血壓測量方法則可應用經驗證的手腕裝置來評估血壓水平（D級）。治療靶標和閾值對于收縮壓230mmHg的＞50歲的高危患者，應考慮強化降壓，使收縮壓靶目標V120mmHg。強化血壓管理應以AOBP測量為指導。建議對患者進行選擇性強化治療，對某些高危人群應采取謹慎措施（B）。對于無大血管靶器官損傷或其他心血管危險因素的患者，當平均舒張壓＞1mmHg或平均收縮壓＞160mmHg時，應進行降壓治療（A）o在合并大血管靶器官損傷或其他獨立心血管危險因素的情況下平均舒張壓＞90mmHg（A）或平均收縮壓＞140mmHg（B）時，強烈建議考慮降壓治療。降低風險的藥物或程序治療可考慮應用單藥或單藥復方制劑進行初始治療。推薦的單藥療法包括：噻嗪類利尿劑，首選長效利尿劑（A）；p受體阻滯劑（V60歲）（B）；ACEI（非黑人患者）（B）；以及ARB（B）或長效CCB（A）o推薦的單藥復方制劑包括ACEI與CCB的組合、ARB與CCB組合或ACEI或ARB與利尿劑的組合。使用噻嗪類利尿劑單藥治療的患者應避免低鉀血癥C）o如果標準劑量的單藥治療無法達到目標血壓水平則應考慮應用額外的降壓藥物治療（B）o額外的降壓藥物治療應從一線降壓藥物中選擇可用的選擇包括噻嗪類利尿劑，或CCB，伴ACEI/ARB或。受體阻滯劑中的一種。在聯合應用非二氫吡啶契CB與。受體阻滯劑時應謹慎（D）。不建議聯合應用ACEI和ARB（A）o不推薦a受體阻滯劑作為無并發癥高血壓患者的一線用藥；不推薦0受體阻滯劑作為*0歲無并發癥高血壓患者的一線用藥（A）o對于心血管或腎臟疾病患者包括微量白蛋白尿，或除糖尿病和高血壓外還伴其他心血管危險因素的患者，建議進行ACEI或ARB初始治療。初始治療的選擇：推薦大多數合并冠脈疾病的高血壓患者，使用ACEI或ARB（A）o對于高危高血壓患者，在進行聯合治療時，應個體化選擇。ACEI+二氫吡啶類CCB或優于ACEI+噻嗪類利尿劑（A）o對于穩定型心絞痛但既往無心衰、心梗或冠脈搭橋手術的患者，。受體阻滯劑或CCB均可作為初始治療（B）o對于近期心梗患者，初始治療應包括。受體阻滯劑和ACEI或ARB（A）o對于有慢性高血壓、妊娠高血壓或子癇前期的妊娠患者，平均收縮壓＞140mmHg或平均舒張壓＞90mmHg建議進行降壓治療。初始降壓治療可考慮拉貝洛爾、甲基多巴、長效硝苯地平或其他。受體阻滯劑（醋丁洛爾、美托洛爾、吲哚洛爾和普萘洛爾）等一線服制劑進行單藥治療（新推薦，C）o母乳喂養患者可使用的降壓藥包括拉貝洛爾、甲基多巴、長效硝苯地平、依那普利或卡托