PCNL(經皮腎鏡技術)簡介張家港市第一人民醫院泌尿外科PCNL什么是PCNL1PCNL的手術步驟2術前術后的護理3關于PCNL禁忌注意事項4PCNL的技術優勢5一、什么是PCNL

經皮腎鏡技術(PCNL)是腔內泌尿外科手術的一個重要部分，在治療上尿路結石方面，與輸尿管鏡技術及體外沖擊波碎石共同成為現代主要的治療方法，已徹底改變了傳統開放手術的外科治療方式。通過經皮腎鏡術、輸尿管鏡取石術及體外沖擊波碎石術等綜合處理方法，可以使90%以上腎結石可以免除開放性手術。微創經皮腎鏡技術(MPCNL)是改良傳統經皮腎鏡方法，縮小腎穿刺造瘺通道直徑，用輸尿管鏡或小號腎鏡取石，成功的治愈了大量多發或鑄形結石病人。

什么是PCNL？一、什么是PCNL適應癥取腎孟、輸尿管上段的異物各種腎、輸尿管上段結石，都是經皮腎鏡的適應證。下列幾種要首選經皮腎鏡:(l)大于2.5cm腎結石，尤其是鑄型結石；(2)復雜腎結石、有癥狀的腎盞憩室結石、腎內型腎盂合并連接部狹窄的結石等;(3)胱氨酸結石、ESWL無效的一種草酸鈣結石。。輸尿管上段或連接部狹窄二、PCNL的手術步驟手術步驟

膀胱鏡或者輸尿管插管：選取截石位，通過輸尿管鏡或膀胱鏡在患側輸尿管內插入輸尿管導管，以剛進入腎盂為最佳，將導管固定在導尿管上，改俯臥位。二、PCNL的手術步驟穿刺通過B超定位，在腋后線到肩胛線之間肋緣下或11肋間隙，穿刺方向朝向結石或準備進入的腎盞，30o～60o。穿刺進入腎盂后，可見有尿液流出，可稍微紅。

二、PCNL的手術步驟

放入導絲：在C形臂監視下，最好能夠插入輸尿管腔內，能經過結石處更好。對于結石較大，沒有積水或結石嵌頓的患者，導絲可能無法插于輸尿管中，一般將導絲至少插入插入腎盂或腎盞內5cm～10cm。二、PCNL的手術步驟擴張：沿導絲擴張，Fr8開始，每次增加2～３號，保持每次擴張深度相同。微造瘺Fr14～Fr18即可，超聲碎石Fr20～24。留置操作鞘和導絲，扶住，拔出導絲。二、PCNL的手術步驟碎石有激光碎石、氣壓彈道超聲及氣壓彈道聯合超聲氣壓彈道碎石時，灌注流量和壓力應足夠大，以將結石沖出來。由于激光具有切割作用，與氣壓彈道碎石一樣，易切割損傷周圍軟組織。此外，應注意在手術過程中，激光的光纖頭應與鏡體保持一定距離，以免損壞鏡頭。超聲碎石的優點是能將結石吸出體外，顯著減少了取石時間。在激光碎石過程中，結石大部分變成粉末被沖出，約占50%以上，而氣壓彈道碎石中變粉末的結石只占10%，90%的結石需在碎石后用鉗子二、PCNL的手術步驟出血多時，終止手術，留置腎造瘺管，待3～7天后再行二期手術。腎鏡無法達到的腎盞有殘余結石時，不必勉強取，可以1～2周后ESWL處理或用軟性腎鏡進行取石碎石術。對于比較大的復雜腎結石，在首次經皮腎鏡取石后沒有完全取出者，可考慮體外沖擊波碎石治療，其后再進行二期經皮腎鏡取石術，這種治療方法稱為“三明治療法”。其結石取凈率最高。術中如果操作鞘脫出，可沿導絲放入腎鏡，或鏡下尋找原通道放入腎鏡，不成功則需重新造瘺。

術后短期放置造瘺管，可使患者更安全。如果術后感染或發現殘余結石，造瘺管有利于充分引流。三、術前術后的護理

術前護理

1.入院健康指導責任護士積極熱情的接待病人，給患者介紹住院環境、主治醫師、負責護士，使患者很快融入到這個大環境中來，還要說明發病的原因及其癥狀體征，以及PCNL的重要性和先進性，手術方法、術前術后的注意事項，介紹一些現有的成功病例，以減輕患者的心理負擔，消除恐懼焦慮情緒，使其愉快接受手術。

2.術前明確診斷，常用方法是KUB平片、IVP，可了解結石的形態、大小、位置，是否有腎積水及腎臟功能情況等。對于陰性結石，可選用B超或CT。除了解結石的位置和大小以外，B超和CT還了解結石和腎盂、腎盞的相對形態關系，為選擇穿刺路徑做準備。此外，CT還可顯示肝臟、脾臟、胸膜和結腸與腎臟的關系，避免在手術過程中損傷這些臟器。三、術前術后的護理術后護理

1.術中和術后應用抗生素3～5天，術中出血多時，術后可考慮應用止血藥物，現已多數不用。發燒時及時給予退熱處理。一般術后一天恢復排氣后，可以恢復飲食。所謂“三聯療法”，指在術前半個小時，術中和術后3～5天應用抗生素，可同時加入20mg素尿、5-10mg地塞米松，可能減少患者術后返流感染、發熱等并發癥。其中，素尿可增腎小球濾過壓，減少尿液返流機會，另外增加對腎臟的保護作用；地塞米松主要用于防治毒血癥，但非常規使用。2.術后3天多臥床。KUB或B超顯示無殘留結石后，可以拔除導尿管、輸尿管導管和腎造瘺管。2周內減少活動。如果留置輸尿管雙J管，手術后7天以后拔除，如果術中輸尿管內操作比較多，可以適當延長雙J管的留置時間，一般不超過3個月。四、關于PCNL禁忌注意事項

禁忌癥

1.全身性出血性疾病未控制、重要臟器嚴重疾病不適合手術和傳染性疾病活動期。對這部分緩和，應在控制好基礎病情和傳染性疾病后，再行經皮腎鏡手術。2.糖尿病或高血壓未糾正。如果術前合并高血壓，術中出血量可能較大，而經皮腎鏡手術中沒有明確的止血措施，因此患者術后可能出現失血相關表現。對于糖尿病患者，容易在取石術后合并感染，是經皮腎鏡取石術中可能危及患者生命的合并癥之一。3.身體嚴重畸形，不能保持PNL體位。過度肥胖，皮膚到腎臟的距離超過穿刺擴張器的長度。身體畸形并不是絕對禁忌癥，只要能夠暴露手術視野，保持手術所需的體位，如俯臥位、側臥位等，必要時可給予一定輔助措施（如墊子），也可考慮手術。對于肥胖患者，也可考慮使用超長經皮穿刺通道。4.腎內或腎周圍急性感染未能有效控制或合并有腎結核。5.脾臟或肝臟過度腫大、結腸位于腎臟