2013年04月07日人感染H7N9禽流感診療方案

培訓講稿

人感染H7N9禽流感疫情信息

截至4月7日17時，全國共報告20例確診病例，其中死亡6人。病例分布于上海（10例，死亡4例）、江蘇（6例）、安徽（1例）、浙江（3例，死亡2例）4省市的15個地市級區域。報告的確診病例間未發現流行病學聯系。所有病例的密切接觸者均已采取醫學觀察措施，未發現異常。李××病情介紹

男，87歲入院日期2013-2-26死亡日期2013-3-4診斷：1.重癥肺炎：急性呼吸窘迫綜合征；2.慢性氣管炎；3.高血壓病患者因“咳嗽咳痰1周，發熱3天”入院。流感病毒單股RNA核心蛋白核酸

血凝素H（1—15）外層類脂質包膜神經氨酸酶N（1—9）既往禽H7Nx病毒簡介HPAIH7N7、H7N3、H7N1LPAIH7Nx、H7N2、H7N3、H7N1、H7N9HPAIH7N7、H7N3、H7N4HPAIH7N3（Pakistan）

HPAIH7N3LPAIH7N9HPAIH7N3LPAIH7N9禽中暴發的H72006年前暴發的均為HPAIH7歐洲：意大利、英國、德國、比利時、荷蘭、丹麥、挪威、

捷克、西班牙、瑞典LPAIH7N8、H7N9（Korea）LPAIH7N9近年來人感染禽流感病毒病例病毒亞型病原來源時間/國家病例數/臨床表現A/H7N7鷗1980/美國3/結膜炎A/H7N7鴨1996/英國1/結膜炎A/H5N1禽1997/香港18/ILI，肺炎A/H9N2雞1998/中國廣東5/ILI，肺炎A/H9N2禽1999/香港

2/ILIA/H7N2禽2002/北美（Virginia）1/ILI，血清學診斷A/H9N2禽2003/香港

1/ILIA/H5N1禽2003/香港2/ILI，肺炎A/H7N7禽2003/荷蘭89/結膜炎、ILI、肺炎;1名死亡病例A/H5N1禽2003至今,15個國家602/ILI,肺炎A/H7N2(NY/107)來源不清2003/北美(NewYork)，

1/肺炎A/H7N3禽2004/加拿大2/結膜炎、ILI;1名LPAI；1名HPAIA/H5N2禽2005/日本(Ibaraki)13/無臨床癥狀，血清學診斷A/H7N2禽2007/英國(Wales)1/結膜炎、ILIA/H9N2來源不清2007/香港1/ILIA/H10N7鴨2004/埃及(Ismaillia)2/ILIA/H10N7來源于疫區的鳥2010/悉尼(NewSouthWales)7/上呼吸道感染癥狀、結膜炎CDC.AvianInfluenzaAVirusInfectionsofHumans./flu/avian/gen-info/avian-flu-humans.htm.血清學證據：人感染H4,H5,H6,H7,H9,H10,H11AIVs.H7感染人（>100人）美國、英國、意大利、荷蘭、加拿大HPAILPAI19591/USAH7N719771/USAH7N71979-19804/USAH7N719961/EnglandH7N720021/USAH7N220031/USAH7N27/ItalyH7N389/NetherlandsH7N71died20041/CanadaH7N31/CanadaH7N320061/NorfolkH7N320074/WalesH7N22/MexicoH7N3H7N9病毒共25株均為LPAI無感染人病例亞洲：7株均來自野禽5株—韓國2株—蒙古H7N9的致病力和傳播力LPAIH7N9Nose(whitebars),lung(blackbars)HPAIH7N3和LAPIH7N9均不需經過適應便可在小鼠體內有效復制，且均能在雪貂上下呼吸道有效復制。HPAIH7N3LPAIH7N9LPAIH7N9HPAIH7N3高致病性的HPAIH7N3致小鼠死亡，在雪貂模型中可通過接觸傳播，但LAPIH7N9在雪貂模型中不傳播。中國地區H7AIVA/Baer'spochard/HuNan/414/2010(H7N1)A/chicken/Hebei/1/2002(H7N2)A/duck/Guangdong/1/1996(H7N3)A/duck/Hubei/126/1985(H7N8)A/duck/Jiangxi/1742/03(H7N7)A/duck/Jiangxi/1760/03(H7N7)A/duck/Jiangxi/1786/03(H7N7)A/duck/Jiangxi/1814/03(H7N7)A/duck/Nanchang/1904/1992(H7N1)A/duck/Nanchang/1944/92(H7N1)A/duck/Zhejiang/10/2011(H7N3)A/duck/Zhejiang/12/2011(H7N3)A/duck/Zhejiang/2/2011(H7N3)A/magpie-robin/China/28710/93(H7)亞型：H7N1,H7N2,H7N3,H7N7,H7N8野禽居多LPAIH7N9型禽流感病毒該病毒為新型重配禽源性病毒，其內部基因6個片段來自于H9N2禽流感病毒。

禽流感病毒普遍對熱敏感，對低溫抵抗力較強，65℃加熱30分鐘或煮沸（100℃）2分鐘以上可滅活。病毒在較低溫度糞便中可存活1周，在4℃水中可存活1個月，對酸性環境有一定抵抗力，在pH4.0的條件下也具有一定的存活能力。在有甘油存在的情況下可保持活力1年以上。人感染H7N9禽流感診治防控指南

2013-04-03人感染H7N9禽流感診療方案（2013年第1版）人感染H7N9禽流感疫情防控方案（第一版）人感染H7N9禽流感醫院感染預防與控制技術指南（2013年版）基于有限病例：三省一市確診感染H7N9禽流感7例，2例死亡而且均為散發。

人感染H7N9禽流感傳染源？傳播途徑？臨床特點？發病率？預后估計、死亡率？臨床表現潛伏期:一般為7天以內流感樣癥狀，如發熱，咳嗽，少痰，可伴有頭痛、肌肉酸痛和全身不適重癥:發展迅速為重癥肺炎，(≥39℃)，出現呼吸困難，可伴咯血痰?？焖龠M展出現急性呼吸窘迫綜合征、縱隔氣腫、膿毒癥、休克、意識障礙及急性腎損傷等實驗室檢查血常規：WBC一般不高或↓,重癥患者多有:WBC↓LYM↓PLat↓生化檢查:CK↑、LDH↑、ALT↑、AST↑，CRP↑，肌紅蛋白↑病原學檢測:RealtimePCR（或RT-PCR）檢測到禽流感H7N9病毒核酸(鼻咽分泌物、口腔含漱液、氣管吸出物或咽喉拭子取呼吸道上皮細胞）病毒分離:從患者呼吸道標本中分離H7N9禽流感病毒。

胸部影像學檢查

H7N9肺炎的患者肺內出現片狀影像。重癥患者病變進展迅速，呈雙肺多發磨玻璃影及肺實變影像，可合并少量胸腔積液。發生ARDS時，上述病變分布廣泛。預后重癥患者預后差，病死率＞60%影響預后的因素可能包括患者年齡、基礎疾病、合并癥等有關診斷流行病學史：發病前1周內與禽類及其分泌物、排泄物等有接觸史者。診斷標準疑似病例：符合上述臨床癥狀及血常規、生化及胸部影像學特征，且有流行病學接觸史者。確診病例：疑似病例呼吸道分泌物標本中分離出H7N9病毒或采用RT-PCR法檢測到禽流感H7N9病毒核酸。

重癥病例肺炎合并呼吸功能衰竭（PaO2＜60mmHg或其他器官功能衰竭者為重癥病例鑒別診斷

應注意與人感染高致病性H5N1禽流感、季節性流感（含甲型H1N1流感）、細菌性肺炎、傳染性非典型肺炎（SARS）、新型冠狀病毒肺炎、腺病毒肺炎、衣原體肺炎、支原體肺炎等疾病進行鑒別診斷。鑒別診斷主要依靠病原學檢查。治療對臨床診斷和確診患者:隔離治療對癥治療:吸氧、應用解熱藥、止咳祛痰藥等。

抗流感病毒藥物神經氨酸酶抑制劑：可選用奧司他韋（Oseltamivir）或扎那米韋（Zanamivir），推測對人感染H7N9禽流感病毒應有效盡早應用(≤48小時）離子通道M2阻滯劑：目前實驗室資料提示金剛烷胺（Amantadine）和金剛乙胺（Rimantadine）耐藥，不建議單獨使用。中醫藥治療疫毒犯肺，肺失宣降——清熱解毒，宣肺止咳

疫毒壅肺，內閉外脫——清肺解毒，扶正固脫。

呼吸功能支持呼吸功能支持：（1）機械通氣：可參照ARDS機械通氣的原則進行。無創正壓通氣：出現呼吸窘迫和（或）低氧血癥患者早期可嘗試使用無創通氣。若短期療效欠佳，需及早考慮實施有創通氣。有創正壓通氣：鑒于部分患者較易發生氣壓傷，應采用ARDS保護性通氣策略。（2）體外膜氧合(ECMO)：傳統機械通氣無法維持滿意氧合和（或）通氣時，如有條件，推薦使用ECMOECMO治療重癥肺炎ECMO用于院內轉運傳統機械通氣無法維持滿意氧合時，可以考慮俯臥位通氣或高頻振蕩通氣(HFOV)俯臥位通氣俯臥位通氣+ECMO全國不明原因肺炎病例監測、排查和管理（2007版）

聚集性不明原因肺炎病例兩周內發生的有流行病學相關性的2例或2例以上的不明原因肺炎病例。有流行病學相關性是指病例發病前曾經共同居住、生活、工作、暴露于同一環境，或有過密切接觸，或疾病控制專業人員認為有流行病學相關性的其它情況，具體判斷需由臨床醫務人員在接診過程中詳細詢問病例的流行病學史，或由疾病控制專業人員經詳細的流行病學調查后予以判斷。不明原因肺炎病例同時具備以下4條，不能明確診斷為其它疾病的肺炎病例：（1）發熱（腋下體溫≥38℃）；（2）具有肺炎的影像學特征；（3）發病早期白細胞總數降低或正常，或淋巴細胞分類計數減少；（4）經規范抗菌藥物治療3－5天（參照中華醫學會呼吸病學分會頒布的2006版“社區獲得性肺炎診斷和治療指南”，詳見附件2），病情無明顯改善或呈進行性加重。

發燒（流感樣癥狀），肺炎流行病