4/4變換泌尿外科2022年跌倒/墜床專項分析報告(上半年）跌倒評估情況分析1、2238例入院跌倒高風(fēng)險患者339例，評估2238例，評估率100%。跌倒專項檢查分析：檢查患者40例，高危患者入院跌倒/墜床風(fēng)險評估率100%，動態(tài)評估率100%、風(fēng)險評估分值與患者實(shí)際病情相符相符率88%。二、跌倒預(yù)防措施執(zhí)行情況（以專項檢查為準(zhǔn)）1、高風(fēng)險患者有警示標(biāo)識率100%2、高風(fēng)險患者有預(yù)防措施執(zhí)行率100%3、高風(fēng)險患者預(yù)防措施執(zhí)行有效落實(shí)率100%4、患者及家屬預(yù)防跌倒/墜床相關(guān)知識并記錄情況100%三、跌倒發(fā)生特征性分析（一）總體情況分析：上半年發(fā)生跌倒4例，男2例，女2例，最大年齡82歲。（二）特征性分析：1、跌倒年齡分布年齡例數(shù)年齡例數(shù)年齡例數(shù)年齡例數(shù)0～25～50～175～5～30～55～80～110～35～60～85～15～40～65～190～20～45～70～195以上2、不同風(fēng)險程度跌倒發(fā)生情況未評估跌倒風(fēng)險的患者發(fā)生跌倒0例，4分以下的發(fā)生跌倒1例，4-6分以下的發(fā)生跌倒0例，6分以下發(fā)生跌倒0例。3、跌倒地點(diǎn)分布地點(diǎn)發(fā)生例數(shù)地點(diǎn)發(fā)生例數(shù)床旁膀胱鏡室?guī)?CT室1沐浴室走廊4、跌倒時間分布時間發(fā)生例數(shù)時間發(fā)生例數(shù)00:00～112:00～02:00～14:00～304:00～16:00～06:00～18:00～8:00～20:00～10:00～22:00～5、跌倒時活動狀態(tài)CT室旁1例,在衛(wèi)生間跌倒3例。（三）跌倒原因分析魚骨圖 四、跌倒/墜床事件經(jīng)過我科1-6月共發(fā)生4起跌倒/墜床事件，其中發(fā)生于廁所的跌倒不良事件有3起，外出檢查的跌倒1起：患者入院后，自行外出檢查，不慎在一樓CT室旁滑倒（自訴視力不好，未注意樓梯），致右下肢摔傷，由家屬送回科室。患者術(shù)后第一日，下床上廁所后，站立時頭暈跌倒。患者在過道床邊坐位起立入廁時，不慎跌倒，臀部著地。患者自行移動至床旁休息，活動不受限。患者入院當(dāng)晚未假外出，當(dāng)晚在家口服了安眠藥（藥名及劑量不詳），于01:00在家獨(dú)自起床入廁時不慎跌倒。五、整改措施1.提高護(hù)士的安全管理意識，提高評估和識別風(fēng)險的能力，按護(hù)理部管道脫落風(fēng)險的相關(guān)管理制度做好評估，準(zhǔn)確識別高危病人，有針對性地開展安全教育，及時消除危險因素。入院時要簽好相關(guān)責(zé)任告知書，積極進(jìn)行安全宣教和健康宣教，爭取得到病人的配合，提高病人的依從性。再次強(qiáng)調(diào)認(rèn)真進(jìn)行“三查八對”的重要性，必須認(rèn)真查對，嚴(yán)防差錯事故發(fā)生。2.專科風(fēng)險評估的改進(jìn)點(diǎn)：藥物，特殊癥狀、體征等，強(qiáng)化記錄內(nèi)涵。3.加強(qiáng)操作后的健康宣教，告知操作后注意事項，可能發(fā)生的不適或處置不當(dāng)可能造成的后果，引起病員重視。4.成立RCA小組，帶領(lǐng)小組成員學(xué)習(xí)RCA相關(guān)知識，對一起跌倒3級跌倒事件進(jìn)行系統(tǒng)、回顧性分析，通過小組成員頭腦風(fēng)暴，多角度、多層次提出了預(yù)防性措施。5.明確了防范重點(diǎn)為患者入廁安全管理，特別是高齡、術(shù)后、首次下床、蹲便等高危環(huán)節(jié)，護(hù)士每日與醫(yī)生一同評估患者下床指針，病人首次下床必須護(hù)士在場指導(dǎo)。6.更新了健康宣教單并放置在每個病室，強(qiáng)調(diào)首次下床的安全指導(dǎo)，制定了泌尿外科病人下床三部曲，盡量