重癥醫學科護理查房查房目的一、為低年資護士提供搶救危重患者的思路二、使以后的搶救工作井然有序，提高搶救成功率三、根據病情掌握多發傷監測要點2重癥醫學科護理查房一、病人概況

姓名：趙德和性別：男年齡：59歲

入院日期：2012-5-29診斷：一、多發性外傷1、特重度顱腦損傷2、外傷性蛛網膜下腔出血3、多發性顱底骨折、顱內積氣

二、失血性休克三、左耳廓撕脫傷四、高血壓病主要癥狀：車禍致全身多發性外傷伴昏迷1h余

體征：深昏迷，GLS評分3-4。雙瞳孔不等大，左4mm右6mm,光反射消失。既往高血壓病史輔助檢查：血Rt：

1、WBC：15.94×109/L2、Hb：99g/L

CT：1、多發性顱底骨折

2、腦室出血，蛛網膜下腔出血，顱內積氣

3、彌漫性軸索損傷4、肺挫傷

3重癥醫學科護理查房創傷病人入住ICU后病程分期復蘇期（24h）

早期生命支持（24--72）

后期生命支持（72h以后）

康復期......4重癥醫學科護理查房重癥病人救護流程急救監測護理5重癥醫學科護理查房24h接診、急救流程床單位準備儀器準備物品準備藥品準備麻醉床心電監護儀、氧氣、負壓吸引裝置、呼吸機等輸液裝置、吸氧管、氣管插管用物、吸痰盤、體溫表、約束帶、電極片、胃管、導尿管、引流袋、膠布等根據病情準備搶救及治療藥物6重癥醫學科護理查房搶救流程呼吸支持循環支持連接接監護、留置各類管道、完善相關檢查等協助工作

7重癥醫學科護理查房復蘇期監測要點呼吸支持循環支持顱內壓監測腎功能監測8重癥醫學科護理查房早期生命支持（傷后24-72h）1、繼續呼吸和循環支持2、防止顱內壓增高3、防止并發癥4、營養支持治療9重癥醫學科護理查房早期感染防止顱內高壓應激性潰瘍10重癥醫學科護理查房后期預防感染防止并發癥11重癥醫學科護理查房多發性外傷

同一致傷因素的打擊下，人體同時或相繼有兩個或兩個以上解剖部位的組織或器官受到嚴重創傷，任何一個部位損傷都可致命。

頭顱傷

頸部傷

胸部傷

腹部傷

骨盆等多處骨折

軟組織傷

12重癥醫學科護理查房顱底骨折護理加強耳鼻、呼吸道護理。禁止摳鼻、挖耳禁鼻腔吸痰或插胃管、耳鼻滴藥、沖洗和填塞等。保證正確臥位，目的是借重力作用使腦組織移向顱底硬膜破損處，有助于使局部粘連而封閉漏口大量的腦脊液外漏時，可導致低顱壓勤翻身拍背,預防墜積性肺炎,勤活動下肢,防止下肢靜脈血栓,肺栓塞.13重癥醫學科護理查房接診準備床單位準備儀器準備物品準備藥品準備麻醉床心電監護儀、氧氣、負壓吸引裝置、呼吸機等輸液裝置、吸氧管、氣管插管用物、吸痰盤、體溫表、約束帶、電極片、胃管、導尿管、引流袋、膠布等根據病情準備搶救及治療藥物14重癥醫學科護理查房多發傷搶救流程圖二次評估：★快速全面體格檢查★重點詢問病史★必要的實驗室檢查及診斷性穿刺操作★其他特殊檢查★初步判斷出血情況及出血量★重新評估發現新問題及原問題是否惡化★加強監護治療；★維持心泵功能，以保證循環穩定★輸液、輸血補充血容量★補足液體后血壓低可選用血管活性藥物★糾正凝血障礙處理（搶救的程序）VIPCO★立即控制明顯的外出血★估計隱蔽性出血量保持呼吸道通暢，給氧

★其他止血措施：藥物、血液制品等★絕對臥床，頭偏向一側，避免誤吸★處理嚴重酸中毒、凝血功能障礙★止痛、鎮靜，預防破傷風★保溫和糾正低體溫★留置尿管、胃管，計出入量★致命性創傷可按部位和系統進行針對性處理★進一步處理其他情況，如感染及軟組織損傷及其他特殊急診問題★損傷控制性手術（手術控制出血、控制感染、簡易閉合胸腹腔傷口及術后處理）初次評估：神志、呼吸、循環、有無出血15重癥醫學科護理查房常見呼吸機報警的原因及處理

壓力報警：①高壓報警：1，患者激動、煩躁不安或想要交談。2，患者咳嗽引起。3，患者出現病情變化，如呼吸急促、氣道峰壓增高、心率加快、氧飽和度下降等，考慮有并發癥發生：ARDS、氣胸、肺水腫等。4，呼吸機管道內積水過多，管道打折受壓。②低壓報警：1，由于氣囊漏氣、氣囊充氣不足造成。臨床表現：呼吸急促、紫紺，可聽咽部有漏氣聲或聽到患者說話出聲。對氣管切開者可見氣管切開口周圍分泌物有氣泡出現。2，呼吸機管道破裂、斷開或接頭連接不緊造成漏氣.16重癥醫學科護理查房17重癥醫學科護理查房第24--72h（腦水腫期）一、病情觀察（意識、瞳孔、GLS評分、生命體征）18重癥醫學科護理查房二、治療用藥（亞低溫、脫水劑、血管活性藥物）19重癥醫學科護理查房三、營養支持（腸內營養、靜脈營養）20重癥醫學科護理查房四、防治并發癥（呼吸機相關性肺炎、血流相關導管感染、導尿管相關尿路感染）21重癥醫學科護理查房第14天以后......（感染期）一、病情觀察二、抗感染（抗炎、局部清創）三、?？谱o理四、基礎護理22重癥醫學科護理查房顱腦損傷病人有哪些表現？《提問》意識、瞳孔、生命體征的改變，患者還會出現頭痛、惡心、嘔吐。23重癥醫學科護理查房亞低溫療法亞低溫治療是使用物理降溫的方法,使機體處于休眠和低溫狀態,主要指輕度低溫33℃～35℃，中度低溫29℃～32℃，在臨床上用亞低溫治療又稱冬眠療法或者人工冬眠，從而降低腦組織代謝,減少耗氧量,調節植物神經和內分泌功能紊亂,增強腦細胞對創傷和缺氧的耐受性,因而可防止或減輕腦水腫,改善腦的缺氧狀態,有利于受傷腦細胞的恢復。治療常用于心肺復蘇后病人、顱腦損傷及重型顱腦手術后病人、低溫麻醉病人、高熱驚厥或超高熱病人、感染中毒性休克早期病人及顱內感染等病人。

25重癥醫學科護理查房觀察及護理《提問》1、神經系統觀察低溫可能掩蓋顱內血腫的癥狀，應特別提高警惕。復溫過快、發生肌顫。因此，嚴密觀察意識、瞳孔、生命體征的變化。2、監測呼吸頻率及節律亞低溫使中樞神經系統處于抑制狀態。冬眠合劑可使呼吸道分泌物變粘稠應及時吸痰3、循環監測進行亞低溫治療的病人，應嚴密觀察循環系統功能，其中主要有ECG、血壓、脈搏、肢端循環及面色等。26重癥醫學科護理查房

4、體溫護理（監測）體溫監測是亞低溫治療中的一個重點項目。若病人的體溫超過36℃，亞低溫治療的效果較差，若低于33℃，易出現呼吸、循環功能異常，體溫低于28℃易出現室顫。對于體溫過低的病人，應適當降低冬眠合劑的量，必要時停用并對病人采取加蓋被子、溫水袋等保暖措施。

5、體位護理病人最好平臥位，不能使病人突然坐起、激烈翻動或搬動，否則易出現循環不穩、體位性低血壓。

6、基礎護理做好病人的皮膚、口腔、泌尿道等護理，勤翻身、拍背，以防止肺部感染泌尿系統感染及褥瘡等發生。27重癥醫學科護理查房如何復溫？

1、復溫時機的選擇：維持體溫在33-34度，24~48小時后即可考慮開始復溫。

2、關閉冰毯機，自然復溫，無需采取人工加溫措施。

3、體溫回升至35度以上后，停止鎮靜藥和肌松藥泵入。

4、以0.5度/1小時的溫度，緩慢平穩復溫至36-37度。

5、復溫后繼續監護24~48小時。28重癥醫學科護理查房多發傷累積器官多易發生休克29重癥醫學科護理查房休克《提問》休克（Shock）是各種原因引起的全身有效循環血容量不足，導致的以急性微循環障礙，組織和臟器灌注不足，組織與細胞缺血、缺氧、代謝障礙和器官功能受損為特征的臨床綜合征。30重癥醫學科護理查房休克《休克》病因分類：

低血容量性休克（失血性、創傷性休克）感染性休克心源性休克過敏性休克神經源性休克

31重癥醫學科護理查房休克監測《提問》32重癥醫學科護理查房護理基礎護理

?？谱o理

33重癥醫學科護理查房管道護理置管時間記錄觀察無菌通暢固定34重癥醫學科護理查房與急診室、病房護士交接：病人基本信息、診斷、轉入原因；入院后病情發展及主要處理措施；本次病情變化過程、表現、處理及效果；轉入時病人神志、生命體征、管道（輸液、引流）留置及通暢情況、皮膚、特殊用藥等與手術室護士交接：麻醉方式、手術名稱術中生命體征、輸液（血）及出血量、尿