阿德福韋酯與低磷血癥一、低磷血癥基本概念：成人血漿磷低于0.75mmol/L（2.32mg/dl），兒童血漿磷低于1.45mmol/L（4.5mg/dl）即稱低磷血癥（hypophosphatemia）磷是人體細胞內(nèi)最豐富的陰離子，成人體內(nèi)含磷600～700g，其中約85％貯于骨骼中，15％在軟組織，0.1％在細胞外液。磷為細胞內(nèi)的主要陰離子，在很多細胞功能中起到重要作用。

阿德福韋酯是一種三磷酸腺苷類似物，能干擾能量代謝過程，其腎毒性作用的機制是損傷線粒體(由于肉堿的消耗和DNA多聚酶γ的作用)及近端小管轉(zhuǎn)運蛋白功能。腎毒性作用表現(xiàn)為近端腎小管功能障礙。有報道使用阿德福韋酯（30mg/d）72周時，22%~25%的患者出現(xiàn)近端腎小管毒性表現(xiàn)，其發(fā)生腎毒性作用的時間與劑量沒有關(guān)系，但其發(fā)生率有劑量依賴性。

臨床表現(xiàn)慢性低磷血癥最常見的臨床表現(xiàn)為骨質(zhì)疏松，臨床上稱為“低磷性骨病”等。主要表現(xiàn)為肌無力、骨痛、骨密度降低、ALP升高。嚴重的低磷血癥還可導致橫紋肌溶解、神經(jīng)功能障礙等。

患者除有低磷性骨病外，還有明顯的周圍神經(jīng)病表現(xiàn)，肌電圖提示周圍神經(jīng)損害以感覺神經(jīng)軸索為主。關(guān)于低磷血癥導致的周圍神經(jīng)病早有報道，其多發(fā)生在胃腸外靜脈高營養(yǎng)治療的患者中，與低磷血癥造成的神經(jīng)細胞能量供應不足，神經(jīng)功能損害有關(guān)。但檢索國內(nèi)外數(shù)據(jù)庫，尚無關(guān)于阿德福韋酯致低磷性周圍神經(jīng)病的報告。

診斷思路（一）初步診斷思路及問診目的

患者骨痛影響到活動，首先應考慮到代謝性骨病的可能。通過病史詢問應了解患者疾病發(fā)展的情況：如最初疼痛如何發(fā)生，有何誘因，早期癥狀是間斷還是持續(xù)，如何可以緩解，后期癥狀嚴重到何種程度，尋求過何種診治，對各種治療反應如何等。還應了解患者是否進行血尿鈣磷，堿性磷酸酶和甲狀旁腺激素水平的檢測，從而為下一步診斷提供方向。

（二）問診主要內(nèi)容和目的1.患者癥狀的特點和發(fā)生發(fā)展以及目前嚴重到何種程度。

骨痛還是骨關(guān)節(jié)疼痛，有無肌肉無力疼痛和神經(jīng)性疼痛？患者是否有病理性骨折史？

2.患者就診情況，化驗檢查有無陽性發(fā)現(xiàn)？

血尿鈣磷，血堿性磷酸酶和甲狀旁腺激素的檢測。

3.患者既往健康狀況？服藥史?

腎上腺皮質(zhì)激素，抗凝劑，抗腫瘤藥物，抗癲癇藥物，抗抑郁藥物等（三）初步檢查內(nèi)容及目的1.血、尿常規(guī)，肝、腎功能，電解質(zhì)。

2.血鈣磷堿性磷酸酶和甲狀旁腺激素水平以及尿鈣磷水平初步評價骨代謝狀況。

3.免疫全項和風濕抗體，甲狀腺和腎上腺皮質(zhì)功能檢測尋找可能病因。

4.骨密度和骨骼X線檢查評價骨骼狀況。5.血氣分析和尿酸化功能，葡萄糖耐量和胰島素釋放試驗同時檢測5段尿糖，活性維生素D的檢測，尿電解質(zhì)和尿蛋白和尿氨基酸分析檢測評價腎小管是否存在其他功能損傷。

治療：對于無癥狀的低磷血癥主要應治原發(fā)病，去除病因。1、停藥；（調(diào)整抗病毒方案）2、補磷:注意補充鈣三醇口服處方可用復方磷酸鹽液，內(nèi)含磷酸氫二鈉73.1g，磷酸二氫鉀6.4g，加水至1000ml，每次10~60ml，日服3~5次，腎功能不全時禁用靜脈補磷配方為磷酸氫二鈉14.5g（相當無水品5.75g），磷酸二氫鉀1.3g，加注射水100ml，加入5％葡萄糖液中靜脈點滴3、對癥處理預后停用阿德福韋酯后血磷很快恢復正常，低磷性骨病好轉(zhuǎn)，肌力恢復正常，但四肢感覺減