2022根治性子宮切除術后尿潴留綜合治療的中國專家共識（完整版）背景根治性子宮切除術（radicalhysterectomy，RH）及盆腔淋巴結切除術是ⅠA2～ⅠB2及部分ⅠB3～ⅡA1期子宮頸癌患者的主要治療手段。與筋膜外全子宮切除術相比較，RH切除更多的子宮主韌帶、宮骶韌帶、宮旁組織及陰道上段，術后易引起膀胱、腸道及性功能障礙，對患者的生活質量存在不同程度的影響。RH術后膀胱功能障礙發生率為8.0%～80%［1-2］，其中以尿潴留最為常見。近年來，有觀點認為RH術中保留盆腔自主神經，能夠顯著降低術后膀胱功能障礙的發生率，但有效性及安全性尚有爭議。臨床研究顯示，加強對RH術后患者下尿路尤其是膀胱的綜合管理，膀胱功能可在術后9～12個月內完全恢復［3］。迄今為止，有RH術后尿潴留的治療方案，國內外缺乏相關指南或共識，為此，中國醫師協會整合醫學分會婦產疾病整合專業委員會和中國醫師協會微無創專業委員會婦科腫瘤學組組織國內有關專家，查閱文獻，集體討論，制訂本共識，以期為根治性子宮切除術后尿潴留的規范化綜合治療提供有益的參考。本共識推薦級別及其代表意義見表1。根治性子宮切除術后尿潴留的原因RH術后尿潴留一般定義為術后14d以上不能自行排尿或雖能自行排尿但殘余尿量＞100mL。相關因素包括以下因素。2.1手術因素RH術后膀胱功能障礙的主要原因是膀胱逼尿肌、尿道括約肌和盆腔自主神經的手術損傷［3］；其次是手術導致的盆底支持結構缺陷，致使膀胱失去原有解剖結構支撐，膀胱位置過度后屈，膀胱后壁與尿道形成銳角，尿液在膀胱內積聚不易排出。此外，手術游離膀胱，對膀胱的挫傷與壓迫在某種程度上影響膀胱血運，術后盆腔血腫、炎癥和粘連也可使膀胱過度伸張，造成短期內膀胱麻痹。研究證實，與傳統的RH相比，保留神經的RH既未影響腫瘤結局，同時又降低了泌尿系統、直腸以及性功能障礙的發生率［4-8］。保留盆腔自主神經的RH可縮短膀胱恢復時間，提高患者生活質量［9-10］。如何在手術中準確識別神經并予以保留，確保手術的可重復性和腫瘤治療的安全性，特別是對于局部晚期患者容易發生嗜神經侵蝕的可能性也是這一新型技術的壁壘，需要隨機對照試驗（RCT）研究進一步證實。2.2術后因素RH術后尿管留置時間較長，影響膀胱生理性充盈和排空能力，會增加尿潴留的發生風險。尿管留置時間長，術后泌尿系感染發生率也隨之升高。Biglia等［11］分析顯示，RH術后尿路感染的發生率17.7％。術后尿路感染患者中71.9％合并尿潴留。泌尿系感染加重尿潴留，尿潴留又會增加泌尿系感染的機會，二者互相影響，形成惡性循環。2.3患者因素患者精神緊張、疼痛、不習慣床上排尿在一定程度上增加尿潴留的發生率。經歷癌癥和大手術雙重打擊的子宮頸癌患者，容易產生抑郁、焦慮等不良情緒，對逼尿肌反射產生抑制作用，影響膀胱及尿道括約肌的功能。推薦意見：手術、術后及患者心理等因素可導致RH術后尿潴留。規范手術操作、避免術后感染、加強心理關懷等有助于減少RH術后尿潴留的發生（推薦等級：2A級）。根治性子宮切除術后尿潴留的治療RH術后尿潴留的治療措施包括藥物干預和非藥物干預。藥物干預包括通過擬副交感神經類藥物促進膀胱逼尿肌收縮，改善膀胱張力。常用藥物包括新斯的明、西沙必利等。非藥物干預包括一系列物理治療措施，如膀胱訓練、間歇性自我清潔導尿、恥骨上導尿和中醫治療等，協助恢復膀胱功能。3.1藥物治療研究證實，RH術后膀胱功能障礙最主要原因是膀胱逼尿肌功能減退［12］。神經遞質乙酰膽堿通過介導副交感神經脈沖刺激，促進膀胱逼尿肌收縮，增加膀胱最大自主排空壓力［13］。尿潴留藥物治療包括改善膀胱逼尿肌收縮功能和降低尿道阻力。3.1.1促進乙酰膽堿釋放類藥物膽堿酯酶抑制劑作用機制是抑制膽堿酯酶，調節和興奮膀胱平滑肌，加強膀胱逼尿肌收縮促進排尿，主要代表藥物為新斯的明。臨床上采用新斯的明肌內注射0.5～1mg治療尿潴留。一項Meta分析顯示，三陰交穴注射新斯的明0.5～1mg較肌內注射能顯著改善膀胱肌收縮功能，有效緩解術后尿潴留［14］。膽堿類藥物是一種膽堿能劑合成酯，具有刺激副交感神經，加強膀胱收縮作用。西沙必利是一種促動力藥，能夠刺激乙酰膽堿釋放，促進膀胱逼尿肌收縮，主要用于治療兒童的胃食管反流。有研究者將79例子宮頸癌患者隨機分為4組，分別口服氨甲酰甲膽堿（30mg/d）、西沙必利（30mg/d）、氨甲酰甲膽堿與西沙必利聯用（劑量分別為30mg/d）和安慰劑組，從術后第1天開始，連用30d，結果發現，RH術后早期聯合應用氨甲酰甲膽堿和西沙必利，可有效改善尿動力學參數，具有可靠的促進逼尿肌功能的作用［15］。因西沙必利擬副交感神經作用導致心律失常（心律不齊）和死亡等嚴重副反應，目前在美國及歐洲限制使用。3.1.2α腎上腺素能受體阻斷劑坦洛新（坦索羅辛）是一種新型的交感神經特異性阻斷劑，主要與α1A腎上腺素能受體結合，選擇性抑制尿道、膀胱頸平滑肌興奮，有效緩解尿道及膀胱頸平滑肌痙攣，改善排尿障礙，主要用于前列腺增生引起的排尿障礙，也可降低女性下尿道阻力。文獻報道，自RH術后第10天開始口服坦索羅辛0.2mg/d，共3d，可減少術后尿潴留發生風險［16］。另有研究發現，圍手術期預防性應用坦索羅辛，可預防女性盆底重建手術后尿潴留的發生［17-19］。陳青青等［20］對例ⅠA2~ⅡA期子宮頸癌RH術后患者進行觀察性研究，患者于術后第5天開始口服坦索羅辛，術后7d拔除尿管后繼續口服坦索羅辛1~2周，結合膀胱功能鍛煉，能夠降低RH術后尿潴留的發生率。該研究中膀胱功能鍛煉的措施：夾閉尿管，每2h開放1次，夜間持續開放，次日夾閉尿管，改為每4h開放1次，夜間開放。3.1.3膀胱沖洗RH術后患者較長時間臥床，炎性滲出及脫落的膀胱黏膜上皮容易積聚在膀胱后壁近膀胱三角區，不易排盡，容易繼發感染。雖然術后常規預防性應用抗生素，仍有部分患者出現尿路感染癥狀，甚至尿液細菌培養陽性。膀胱沖洗是將藥物注入膀胱，達一定量后排空，使膀胱得以被動收縮和舒張，同時將附著于膀胱壁的炎性細胞及壞死物沖出；膀胱沖洗藥物多為含抗生素類藥物的生理鹽水溶液。閆秀玲等［21］自RH術后3～5d開始，給予1∶5000的呋喃西林溶液1000mL沖洗膀胱，液體沖洗速度為50mL/min，每次入量300～500mL或至膀胱區有脹感即排出沖洗液，同時配合高錳酸鉀坐浴，膀胱沖洗前及沖洗后2h進行尿常規檢查，結果發現膀胱沖洗后僅2例（5.6％）有尿常規異常，與沖洗前比較差異有統計學意義，表明膀胱沖洗對預防膀胱感染、防止尿潴留的發生有重要作用。另有學者采用1∶5000高錳酸鉀沖洗膀胱，方法同上，也可有效減少泌尿系感染［22］。推薦意見：促進乙酰膽堿釋放類藥物和α腎上腺素能受體阻斷劑具有預防RH術后尿潴留的作用，臨床根據藥物可及性、禁忌證及患者依從性等選擇不同的治療方案。膀胱沖洗是預防尿潴留的重要輔助手段（推薦等級：2B級）。3.2 非藥物干預措施3.2.1 膀胱訓練 RH術后患者因疼痛、主觀拒絕活動等原因，不同程度增加尿潴留發生的風險。膀胱訓練屬于行為治療，通過尿管交替夾閉和開放，模擬正常的膀胱充盈和排空，被動維持或恢復膀胱肌張力，可協助治療RH后膀胱功能障礙及尿潴留［23］。膀胱訓練已被公認為是神經源性膀胱的有效干預措施［24］，基于該理念，Oberst等［25］采用6d漸進式尿管夾閉即膀胱訓練，并與重力引流作比較，結果證實，膀胱訓練可顯著降低女性泌尿功能障礙的發生率。膀胱訓練方法：從術后第4天開始，尿管夾閉間隔1h開始，逐漸延長，到第6天達最大間隔4h，每次開放5min，前5d夜間開放尿管，最后1d夜間持續夾閉。3.2.2間歇性自我清潔導尿（cleanintermittentself-catheterization，CISC）CISC是一種緩解因各種原因導致慢性尿潴留的推薦方法，已被國際尿控協會推薦為管理神經源性膀胱的“金標準”。指在相對無菌的環境下，患者自身定時將導尿管經尿道插入膀胱，模擬膀胱的規律排空功能，其優勢在于改善膀胱順應性和排尿功能。一項隨機對照研究，將CISC流程做了嚴格界定，RH后尿管留置至術后第5天拔除，患者經系統培訓后即開始實施CISC，一直持續達到滿意的導尿頻率、體積和殘余尿量（標準為：至少每次引出200mL尿液，4h1次，殘余尿量小于100mL）［26］。Naik等［26］比較CISC和恥骨上導尿（suprapubiccatheterisation，SPC）在RH術后女性膀胱護理中的潛在益處，結果顯示，患者可毫無困難的學習CISC技術；相較于SPC，患者更容易接受CISC，夜間干擾更少，白天活動舒適度更高，焦慮和尷尬更少。Shen等［27］研究旨在明確CISCRH術后6～12個月膀胱功能障礙患者的療效，經過3個月的干預后，膀胱功能得以顯著改善，患者生活質量也有明顯提高。CISC最常見的并發癥是尿路感染［28］。因此，對CISC進行規范化指導尤為重要。3.2.3恥骨上導尿SPC即經腹壁恥骨上膀胱導尿術，是治療下尿路梗阻神經源性膀胱麻痹和緩解尿道損傷導致的尿潴留等疾病的一種方法，也可藉以觀察膀胱功能恢復情況，SPC在國外已被廣泛應用于婦科手術后膀胱的引流，并有隨機對照臨床研究的證據予以支持［29］，但囿于認知的不同，在我國婦科領域應用尚且不多。SPC的理論基礎是RH術后長期留置尿管，可能損傷尿道括約肌，繼發尿路感染，拔除尿管后或可繼發尿失禁，影響患者的生活質量。RH手術附加SPC操作要點見圖1a～1e。在恥骨聯合上方中線和2橫指處（4～5cm）標記穿刺點，使用25號針頭在穿刺部位扎一圓形小丘，將針頭穿過皮膚、皮下組織、腹直肌鞘和恥骨后間隙，交替注射和抽吸，直到尿液進入注射器，用11號刀片在穿刺點做一長4mm的切口，將針頭閉合器插入Malecot導管，通過扭轉將其鎖定在端口內，以使針尖從導管遠端伸出2.5mm。將60mL注射器連接到針頭閉合器端口，將導尿管-閉合裝置尖端插入皮膚切口，并與患者雙腿垂直線呈20°～30°引導：（1）操作者的非慣用手應放在下腹壁，并將裝置固定在拇指和食指之間。（2）在抽吸時，使用慣用手推動裝置前進，直到尿液進入注射器。（3）尿液進入注射器后，將裝置再向膀胱內推進3～4cm，將導管在閉合器上再向前推進約5cm，然后完全收回閉合器，將延長管與導管連接，隨后將延長管連接尿袋，輕輕移出部分導管，使端口靠在膀胱壁上，最后將導管縫合在皮膚上。RH實施SPC不增加過多的手術操作，簡單易行，不良反應少，尤其能夠良好控制RH術后泌尿系感染。文獻報道，SPC降低術后泌尿系感染明顯優于經尿道留置導尿管；也可減少無癥狀菌尿、再次插管次數和疼痛指數，最大限度地促進膀胱功能恢復［30-31］。3.2.4盆底康復治療盆底肌訓練、生物反饋電刺激及超短波療法均屬于盆底康復治療范疇，具有操作簡單、費用低廉、適用范圍廣等優勢，受到國內外學者的廣泛的關注。盆底肌訓練是通過肌肉訓練使膀胱頸部及近端尿道有意識地交替收縮和舒張，協同腹壓作用，使膀胱恢復到正常位置，保持排尿的控制力，恢復自主排尿能力。生物反饋電刺激是將電極放至肛門或陰道，通過采集盆底肌群肌電信號，患者借助“人機對話”模式，了解自身盆底肌肉的收縮運動，根據信息提示進行有規律的盆底肌鍛煉。Li等［32］研究證實，低頻電刺激在預防RH后尿潴留方面明顯優于傳統治療，還可加強骨盆肌肉力量恢復。有學者采用盆底肌訓練結合生物反饋預防RH術后尿潴留。盆底肌訓練即通過收縮肛門、陰道及尿道產生盆底肌上提的感覺，術前3d開始，每次持續收縮3s以上，逐漸放松，連續15～30min，每日3次，持續時間和次數逐漸增加，術后第6天開始聯合膀胱訓練，直至第8天拔除尿管。研究發現，與單一盆底肌訓練相比，增加生物反饋雖不能降低RH后尿潴留發生率，但可有效縮短留置尿管時間［33］。超短波理療也是RH術后尿潴留康復治療的措施，其機制是利用超短波的高頻電能作用于盆腔，促進血液循環，減少組織滲出，溫熱效應能夠加快組織代謝，提高肌肉張力，改善術后膀胱麻痹和尿潴留。張莉等［34］將例子宮頸癌RH手術患者隨機分成兩組，試驗組給予超短波理療聯合生物反饋，對照組僅行盆底肌訓練和膀胱訓練，結果顯示超短波理療聯合生物反饋可有效預防RH術后尿潴留。3.2.5中醫療法祖國醫學觀點認為，RH手術后患者易出現氣血虧虛，腎與膀胱氣化功能失調，膀胱開合失常，造成排尿困難。治療以調理膀胱、行氣通閉為主。針灸對尿潴留兼具治療及預防作用，既往的研究業已證實針灸在治療婦科患者術后尿潴留的有效性［35-36］。孫曙霞等［37］應用針灸治療RH術后膀胱麻痹患者，自術后第5天開始，選擇腎俞、膀胱俞、足三里、三陰交、昆侖等穴位，起針后補充艾灸治療，結果顯示，針灸治療能夠顯著改善留置尿管時間、殘余尿量、尿流速和膀胱內壓，表明針灸是RH術后膀胱麻痹的一種可靠治療方法。推薦意見：膀胱訓練、CISC、SPC、盆底康復治療及針灸等非藥物治療，具有簡單、微無創、副反應小等優勢。推薦聯合康復科、中醫科等進行多學科合作（推薦等級：2B級）。小結基于目前證據，本共識涵蓋目前用以改善RH術后尿潴留的幾種治療方法。最合適的管理決策應基于患者病情、醫生的專業技術水平、設備的可及性及治療過程中的低復發風險策略。本共識旨在為RH術后尿潴留的治療提出指導性意見，但并非惟一的實踐指南，不排除其他共識、意見與建議的合理性。專家團隊聲明均無利益沖突。參考文獻［1］PlottiF，AngioliR，ZulloMA，etal.Updateonurodynamicbladderdysfunctionsafterradicalhysterectomyforcervicalcancer［J］.CritRevOncolHematol，2011，80（2）：323-329.［2］LaterzaRM，SievertKD，deRidderD，etal.Bladderfunctionafterradicalhysterectomyforcervicalcancer［J］.NeurourolUrodyn，2015，34（4）：309-315.［3］ZulloMA，ManciN，AngioliR，etal.Vesicaldysfunctionsafterradicalhysterectomyforcervicalcancer：acriticalreview［J］.CritRevOncolHematol，2003，48（3）：287-293.［4］BoganiG，SeratiM，NappiR，etal.Nerve-sparingapproachreducessexualdysfunctioninpatientsundergoinglaparoscopicradicalhysterectomy［J］.JSexMed，2014，11（12）：3012-3020.5］ErcoliA，DelmasV，GadonneixP，etal.Classicalandnerve-sparingradicalhysterectomy：anevaluationoftheriskofinjurytotheautonomouspelvicnerves［J］.SurgRadiolAnat，2003，25（3-4）：200-206.6］vanGentMD，RomijnLM，vanSantenKE，etal.Nerve-sparingradicalhysterectomyversusconventionalradicalhysterectomyinearly-stagecervicalcancer.Asystematicreviewandmeta-analysisofsurvivalandqualityoflife［J］.Maturitas，2016，94：30-38.7］Diaz-FeijooB，BradburyM，Perez-BenaventeA，etal.Nerve-sparingtechniqueduringlaparoscopicradicalhysterectomy：criticalsteps［J］.JMinimInvasiveGynecol，2018，25（7）：1144-1145.［8］BoganiG，RaspagliesiF.Minimallyinvasivenerve-sparingradicalhysterectomy：awin-winscenario［J］.JInvestSurg，2019，32（3）：281-282.［9］WuJ，YeT，LvJ，etal.Laparoscopicnerve-sparingradicalhysterectomyvslaparoscopicradicalhysterectomyincervicalcancer：asystematicreviewandMeta-analysisofclinicalefficacyandbladderdysfunction［J］.JMinimInvasiveGynecol，2019，26（3）：417-426.10］KietpeerakoolC，Aue-AungkulA，GalaalK，etal.Nerve-sparingradicalhysterectomycomparedtostandardradicalhysterectomyforwomenwithearlystagecervicalcancer（stageⅠa2toⅡa）［J］.CochraneDatabaseSystRev，2019，2：D12828.［11］BigliaN，GiaiM，CorteseP，etal.Postoperativeinfectionsandantibioticprophylaxisinradicalhysterectomy.Retrospectivestudy［J］.MinervaGinecol，1991，43（10）：435-441.［12］PlottiF，AngioliR，ZulloMA，etal.Updateonurodynamicbladderdysfunctionsafterradicalhysterectomyforcervicalcancer［J］.CritRevOncolHematol，2011，80（2）：323-329.13］SellersDJ，Chess-WilliamsR.Muscarinicagonistsandantagonists：effectsontheurinarybladder［J］.HandbExpPharmacol，2012，208（5）：375-400.［14］鄒丹，吳逢波，徐珽.新斯的明穴位注射對比肌肉注射治療術后尿潴留療效的Meta分析［J］.中國藥房，2014，25（16）：1490-1493.［15］MadeiroAP，RufinoAC，SartoriMG，etal.Theeffectsofbethanecholandcisaprideonurodynamicp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