骨與關節結核骨與關節結核1主要內容

一、概論

1.1.流行病學

1.2.病理表現1.3.臨床表現1.4.輔助檢查1.5.治療二、各論2.1.脊柱結核2.2.髖關節結核2.3.膝關節結核主要內容

一、概論二、各論21.1、流行病學1.好發于兒童和青少年，30歲下占80%。2.原發灶多為肺結核和消化道結核。我國肺結核占絕大多數。3.脊柱結核最常見，約50%。1.1、流行病學1.好發于兒童和青少年，30歲下占80%。31.2、病理表現最初為單純性滑膜結核或單純性骨結核，后者多見。破向關節腔，可破壞關節軟骨，形成全關節結核。向外破潰，產生瘺管或竇道。軟骨面完好——受損——破向關節腔——向外破潰1.2、病理表現最初為單純性滑膜結核或單純性骨結核，后者多見41.3、臨床表現起病緩慢，有低熱、乏力、盜汗、消瘦，食欲不振及貧血等癥狀。兒童可起病急驟。病變大多為單發，少數多發，極少對稱。病變部位疼痛，活動后加劇，膿液突然破向關節可產生急性劇烈疼痛，關節腔內膿液過多，壓力過大時，疼痛也很劇烈。淺表關節可有腫脹與積液并有壓痛，關節半屈狀態。肌肉萎縮后，關節呈梭形腫脹。1.3、臨床表現起病緩慢，有低熱、乏力、盜汗、消瘦，食欲不振5臨床表現5.全關節結核繼續發展，在病灶部位積聚多量膿液、結核性肉芽腫、死骨和干酪樣壞死物質。因無紅、熱等急性炎性反應，稱為寒性膿腫。可向皮膚破潰形成竇道，破潰后常合并有混合感染。7.壓迫脊髓而產生截癱。8.有各種后遺癥：關節功能障礙；屈曲攣縮畸形與脊柱后突畸形，兒童影響生長，使肢體不等長。臨床表現5.全關節結核繼續發展，在病灶部位積聚多量膿液、結核61.4、輔助檢查有輕度貧血，白細胞計數可正常。血沉在結核活動期可增高，判斷活動與否。單純冷膿腫可作沉渣鏡檢找抗酸桿菌，或結核菌培養。Ｘ線片檢查：發病兩個月后才有陽性發現。核素骨顯像早期陽性，但不能定性。ＣＴ可發現死骨及冷膿腫。ＭＲＩ在細菌浸潤階段即有異常信號，并可觀察脊髓的受壓情況。Ｂ超可探查膿腫的位置與大小。關節鏡檢和滑膜活檢對診斷有價值。1.4、輔助檢查有輕度貧血，白細胞計數可正常。7結核菌素試驗（OT試驗）48~72小時測量皮膚硬結直徑：<5mm陰性反應5~10mm弱陽性（分支桿菌感染）10~20mm陽性

>20mm或局部皮膚水泡壞死強陽性

結核菌素試驗（OT試驗）8結核菌素試驗陽性僅表示結核感染，高稀釋度作皮試強陽性常提示體內有活動性結核灶結核菌素試驗陰性不能完全排除結核菌感染，變態反應前期，免疫抑制劑應用，營養不良，嚴重結核病，危重病人，免疫系統缺陷疾病，老年人等結素反應常為陰性

結核菌素試驗陽性僅表示結核感染，高稀釋度作皮9X線-頸椎結核X線-頸椎結核10X線-跟骨結核X線-跟骨結核11X線—髖關節結核X線—髖關節結核12CT-腰椎結核CT-腰椎結核13MRI-胸椎結核MRI-胸椎結核14MRI-胸椎結核MRI-胸椎結核15ECTECT161.5、治療——全身治療支持療法：休息、營養。藥物:異煙肼、利福平、鏈霉素、對氨基水楊酸鈉、乙胺丁醇和丁胺卡那。用藥時間:兩年。治愈標準為：a全身情況良好，體溫正常，食欲良好。b局部癥狀消失，無疼痛，竇道閉合。cＸ線表現膿腫消失，病灶鈣化。d３次血沉正常。e起床活動一年無復發。1.5、治療——全身治療支持療法：休息、營養。171.5治療——局部治療局部制動：石膏和牽引。可解除肌肉痙攣，減輕疼痛，防止病理性骨折、脫位。小關節固定1月，大關節延長至3月局部注射：最適用于早期滑膜結核病例，具有用量小，局部濃度高，全身反應低的特點。常用異煙肼。手術治療：切開排膿，可緩解癥狀，但有形成竇道的可能；病灶清除術，將膿液、死骨、結核性肉芽組織與干酪樣物質徹底清除；其他手術，如關節融合等1.5治療——局部治療局部制動：石膏和牽引。可解除肌肉痙攣，18第二節：脊柱結核第二節：脊柱結核19概述占全身骨關節結核的首位，以腰椎最多見，胸椎次之，主要侵犯椎體。兒童多見。椎體結核分為中心型與邊緣型兩種類型。概述20中心型椎體結核中心型椎體結核：多見于１０歲以下兒童，好發于胸椎，一般只侵犯一個錐體中心型椎體結核中心型椎體結核：21邊緣型椎體結核邊緣性椎體結核：多見于成人，椎間盤破壞是本病的特征,因而椎間隙很窄邊緣型椎體結核邊緣性椎體結核：22寒性膿腫有兩種表現：椎旁膿腫；流注膿腫流注膿腫：第一張：左腎和椎體之間之膿腫頂部

寒性膿腫有兩種表現：椎旁膿腫；流注膿腫流注膿腫：第一張：左腎23流注膿腫第二張：脊柱旁巨大膿腫。

流注膿腫第二張：脊柱旁巨大膿腫。24流注膿腫第三張：盆腔流注膿腫第三張：盆腔25流注膿腫第四張：左髖關節流注膿腫第四張：左髖關節26流注膿腫重建一流注膿腫重建一27流注膿腫重建二流注膿腫重建二28臨床表現全身癥狀，結核中毒表現。局部疼痛、神經刺激癥狀。疼痛是最先出現的癥狀。局部畸形、寒性膿腫。肌肉痙攣、腰部僵直、拾物試驗陽性。臨床表現全身癥狀，結核中毒表現。29影像學檢查椎體破壞、壓縮、楔變－中央型。椎間隙變窄－邊緣型。椎旁膿腫－可見椎旁軟組織影，可為球形、梭狀或筒狀，一般并不對稱。影像學檢查椎體破壞、壓縮、楔變－中央型。30影像學檢查——CTＣＴ檢查可以清晰地顯示病灶部位，有無空洞和死骨形成，對腰大肌膿腫有獨特的價值影像學檢查——CTＣＴ檢查可以清晰地顯示病灶部位，有無空洞和31骨關節結核匯總課件32診斷與鑒別診斷根據癥狀、體征和影像學表現診斷不難，需與下列疾病鑒別：強直性脊柱炎：無全身中毒癥狀、無骨破壞與死骨化膿性脊柱炎：起病急、癥狀重、進展快，Ｘ線表現不同腰椎間盤突出：無全身中毒癥狀、無骨質破壞、血沉不快，ＣＴ可確診脊柱腫瘤：多見于老人，骨破壞可累及椎弓根，椎間隙不窄，無椎旁膿腫嗜酸性肉芽腫：通常年齡小于１２歲，整個椎體均勻性壓扁，呈線條狀，椎間隙正常退行性脊椎關節病：為老年性疾病，椎體上下緣硬化發白，骨橋形成，無骨質破壞診斷與鑒別診斷根據癥狀、體征和影像學表現診斷不難，需與下列疾33骨關節結核匯總課件34骨關節結核匯總課件35骨關節結核匯總課件36骨關節結核匯總課件37骨關節結核匯總課件38治療全身治療、抗結核治療。切開排膿、病灶清除術為目前手術治療脊柱結核的常用方法。2002年，Dinc等報告CT引導下引流方法治療脊柱結核。優點：創傷小，操作簡單、費用低。缺點：不能解除壓迫、不能糾正畸形治療全身治療、抗結核治療。39附：脊柱結核并發截癱發生率10%。胸椎結核最多見。發病機制：早期癱瘓和遲發型癱瘓。早期癱瘓：膿液、結核性肉芽組織、壞死物質、死骨等突入椎管，壓迫脊髓，去除壓迫物質后可完全恢復。遲發型癱瘓：瘢痕、骨嵴壓迫、脊髓血管栓塞。表現：運動障礙——感覺障礙——二便障礙治療：手術治療附：脊柱結核并發截癱發生率10%。40第三節：髖關節結核第三節：髖關節結核41病理早期為單純滑模或骨結核，以前者多見。單純骨結核的好發部位在股骨頭的邊緣部分或髖臼的髂骨部分，后期產生寒性膿腫與病理性脫位病理早期為單純滑模或骨結核，以前者多見。單純骨結核的好發部位42臨床表現在骨關節結核中占第三位。病人多為兒童,單側多見。起病緩慢，有全身癥狀。早期癥狀為疼痛，休息后可好轉。兒童常訴同側膝骨而不說髖骨,夜啼。疼痛加劇可出現跛行。后期，會出現腹股溝內側與臀部寒性膿腫，破潰后形成竇道。股骨頭破壞明顯時出現髖關節后脫位。可遺留髖關節屈曲內收內旋畸形、髖關節強直和下肢不等長等畸形。臨床表現在骨關節結核中占第三位。43輔助檢查“４”字試驗：本試驗包含有髖關節屈曲、外展和外旋３種運動。髖關節過伸試驗：正常可有10度過伸。托馬斯（Ｔｈｏｍａｓ）征陽性：用于檢查髖關節有無屈曲畸形。Ｘ線片早期病變只有骨質疏松，進行性關節間隙變窄與邊緣性骨破壞病灶，逐漸出現空洞和死骨，嚴重者股骨頭幾乎消失。ＣＴ與ＭＲＩ檢查可顯示關節內積液及微小骨破壞病灶。ＭＲＩ還能顯示骨內炎性浸潤。輔助檢查“４”字試驗：本試驗包含有髖關節屈曲、外展和外旋３種44骨關節結核匯總課件45骨關節結核匯總課件46鑒別診斷化膿性髖關節炎：發病急驟，有高熱，可檢出致病菌。類風濕性關節炎：為多發性和對稱性。暫時性滑膜炎：多為一過性，臥床兩周即愈，無后遺癥。兒童股骨頭骨軟骨病：本病Ｘ線表現特殊，早期關節間隙增寬，隨即骨化中心變扁和破碎及囊性變。鑒別診斷化膿性髖關節炎：發病急驟，有高熱，可檢出致病菌。47診斷1.根據病史、癥狀、體征和X線檢查，一般不難診斷。2.早期反復檢查，仔細觀察、骨盆片雙髖對比。診斷1.根據病史、癥狀、體征和X線檢查，一般不難診斷。48治療全身支持療法及抗結核藥物的應用,局部牽引。單純滑膜結核—關節內注射抗結核藥物。療效不佳—滑膜切除術，術后皮牽引3周。單純骨結核—及早病灶清除，腔大填松質骨。早期全關節結核—徹底清除病灶，術后皮牽引3周。病情已靜止，有纖維強直的情況可作關節融合或關節置換。治療全身支持療法及抗結核藥物的應用,局部牽引。49第四節：膝關節結核第四節：膝關節結核50病理滑膜結核——骨結核——全關節結核——畸形炎性浸潤、滲出——腫脹、積液——膿腫、竇道——纖維強直病理滑膜結核——骨結核——全關節結核——畸形51患者：一年前正位片患者：一年前正位片52一周前一周前53一周前一周前54臨床表現1.在骨關節結核中居第二位，四肢關節中發病最高。2.兒童、青少年多見.發病緩慢，常為單側。3.起病緩慢，全身癥狀，血沉快。4.早期癥狀:單純滑膜結核—關節腫脹及積液明顯。單純性骨結核—局部壓痛。5.全關節結核：早期—腫脹、疼痛、功能障礙。晚期—肌萎縮、梭形關節，屈曲畸形。6.骨生長受抑制，造成兩下肢不等長。臨床表現1.在骨關節結核中居第二位，四肢關節中發病最高55影像學檢查Ｘ線片早期僅能發現髕上囊腫脹與局限性骨質疏松，后期可間關節間隙變窄和邊緣性骨腐蝕。ＣＴ與ＭＲＩ能顯示小的病灶，ＭＲＩ具有早期診斷價值。關節鏡檢可作鏡檢和滑膜切除，對滑膜結核的診斷有獨特的價值。影像學檢查Ｘ線片早期僅能發現髕上囊腫脹與局限性骨質疏松，后期56骨關節結核匯總課件57骨關節結核匯總課件58骨關節結核匯總課件59治療1.單純滑膜結核:全身和抗結核藥物治療。穿刺無效者行滑膜切除術。2.單純骨結核:病灶清除術,腔大者植骨.術后管型石膏固定3月。3.全關節結核:15歲以下—病灶清除；15歲以上嚴重時—病灶清除+融合。治療1.單純滑膜結核:全身和抗結核藥物治療。穿刺無效者行60常見考點脊柱結核最多見，腰椎好發。影像學表現：骨破壞，死骨形成。冷膿腫的概念：無或炎癥反應不明顯的膿腫。常用抗結核藥物的副作用（內科）。常見考點脊柱結核最多見，腰椎好發。61謝謝謝謝62骨與關節結核骨與關節結核63主要內容

一、概論

1.1.流行病學

1.2.病理表現1.3.臨床表現1.4.輔助檢查1.5.治療二、各論2.1.脊柱結核2.2.髖關節結核2.3.膝關節結核主要內容

一、概論二、各論641.1、流行病學1.好發于兒童和青少年，30歲下占80%。2.原發灶多為肺結核和消化道結核。我國肺結核占絕大多數。3.脊柱結核最常見，約50%。1.1、流行病學1.好發于兒童和青少年，30歲下占80%。651.2、病理表現最初為單純性滑膜結核或單純性骨結核，后者多見。破向關節腔，可破壞關節軟骨，形成全關節結核。向外破潰，產生瘺管或竇道。軟骨面完好——受損——破向關節腔——向外破潰1.2、病理表現最初為單純性滑膜結核或單純性骨結核，后者多見661.3、臨床表現起病緩慢，有低熱、乏力、盜汗、消瘦，食欲不振及貧血等癥狀。兒童可起病急驟。病變大多為單發，少數多發，極少對稱。病變部位疼痛，活動后加劇，膿液突然破向關節可產生急性劇烈疼痛，關節腔內膿液過多，壓力過大時，疼痛也很劇烈。淺表關節可有腫脹與積液并有壓痛，關節半屈狀態。肌肉萎縮后，關節呈梭形腫脹。1.3、臨床表現起病緩慢，有低熱、乏力、盜汗、消瘦，食欲不振67臨床表現5.全關節結核繼續發展，在病灶部位積聚多量膿液、結核性肉芽腫、死骨和干酪樣壞死物質。因無紅、熱等急性炎性反應，稱為寒性膿腫。可向皮膚破潰形成竇道，破潰后常合并有混合感染。7.壓迫脊髓而產生截癱。8.有各種后遺癥：關節功能障礙；屈曲攣縮畸形與脊柱后突畸形，兒童影響生長，使肢體不等長。臨床表現5.全關節結核繼續發展，在病灶部位積聚多量膿液、結核681.4、輔助檢查有輕度貧血，白細胞計數可正常。血沉在結核活動期可增高，判斷活動與否。單純冷膿腫可作沉渣鏡檢找抗酸桿菌，或結核菌培養。Ｘ線片檢查：發病兩個月后才有陽性發現。核素骨顯像早期陽性，但不能定性。ＣＴ可發現死骨及冷膿腫。ＭＲＩ在細菌浸潤階段即有異常信號，并可觀察脊髓的受壓情況。Ｂ超可探查膿腫的位置與大小。關節鏡檢和滑膜活檢對診斷有價值。1.4、輔助檢查有輕度貧血，白細胞計數可正常。69結核菌素試驗（OT試驗）48~72小時測量皮膚硬結直徑：<5mm陰性反應5~10mm弱陽性（分支桿菌感染）10~20mm陽性

>20mm或局部皮膚水泡壞死強陽性

結核菌素試驗（OT試驗）70結核菌素試驗陽性僅表示結核感染，高稀釋度作皮試強陽性常提示體內有活動性結核灶結核菌素試驗陰性不能完全排除結核菌感染，變態反應前期，免疫抑制劑應用，營養不良，嚴重結核病，危重病人，免疫系統缺陷疾病，老年人等結素反應常為陰性

結核菌素試驗陽性僅表示結核感染，高稀釋度作皮71X線-頸椎結核X線-頸椎結核72X線-跟骨結核X線-跟骨結核73X線—髖關節結核X線—髖關節結核74CT-腰椎結核CT-腰椎結核75MRI-胸椎結核MRI-胸椎結核76MRI-胸椎結核MRI-胸椎結核77ECTECT781.5、治療——全身治療支持療法：休息、營養。藥物:異煙肼、利福平、鏈霉素、對氨基水楊酸鈉、乙胺丁醇和丁胺卡那。用藥時間:兩年。治愈標準為：a全身情況良好，體溫正常，食欲良好。b局部癥狀消失，無疼痛，竇道閉合。cＸ線表現膿腫消失，病灶鈣化。d３次血沉正常。e起床活動一年無復發。1.5、治療——全身治療支持療法：休息、營養。791.5治療——局部治療局部制動：石膏和牽引。可解除肌肉痙攣，減輕疼痛，防止病理性骨折、脫位。小關節固定1月，大關節延長至3月局部注射：最適用于早期滑膜結核病例，具有用量小，局部濃度高，全身反應低的特點。常用異煙肼。手術治療：切開排膿，可緩解癥狀，但有形成竇道的可能；病灶清除術，將膿液、死骨、結核性肉芽組織與干酪樣物質徹底清除；其他手術，如關節融合等1.5治療——局部治療局部制動：石膏和牽引。可解除肌肉痙攣，80第二節：脊柱結核第二節：脊柱結核81概述占全身骨關節結核的首位，以腰椎最多見，胸椎次之，主要侵犯椎體。兒童多見。椎體結核分為中心型與邊緣型兩種類型。概述82中心型椎體結核中心型椎體結核：多見于１０歲以下兒童，好發于胸椎，一般只侵犯一個錐體中心型椎體結核中心型椎體結核：83邊緣型椎體結核邊緣性椎體結核：多見于成人，椎間盤破壞是本病的特征,因而椎間隙很窄邊緣型椎體結核邊緣性椎體結核：84寒性膿腫有兩種表現：椎旁膿腫；流注膿腫流注膿腫：第一張：左腎和椎體之間之膿腫頂部

寒性膿腫有兩種表現：椎旁膿腫；流注膿腫流注膿腫：第一張：左腎85流注膿腫第二張：脊柱旁巨大膿腫。

流注膿腫第二張：脊柱旁巨大膿腫。86流注膿腫第三張：盆腔流注膿腫第三張：盆腔87流注膿腫第四張：左髖關節流注膿腫第四張：左髖關節88流注膿腫重建一流注膿腫重建一89流注膿腫重建二流注膿腫重建二90臨床表現全身癥狀，結核中毒表現。局部疼痛、神經刺激癥狀。疼痛是最先出現的癥狀。局部畸形、寒性膿腫。肌肉痙攣、腰部僵直、拾物試驗陽性。臨床表現全身癥狀，結核中毒表現。91影像學檢查椎體破壞、壓縮、楔變－中央型。椎間隙變窄－邊緣型。椎旁膿腫－可見椎旁軟組織影，可為球形、梭狀或筒狀，一般并不對稱。影像學檢查椎體破壞、壓縮、楔變－中央型。92影像學檢查——CTＣＴ檢查可以清晰地顯示病灶部位，有無空洞和死骨形成，對腰大肌膿腫有獨特的價值影像學檢查——CTＣＴ檢查可以清晰地顯示病灶部位，有無空洞和93骨關節結核匯總課件94診斷與鑒別診斷根據癥狀、體征和影像學表現診斷不難，需與下列疾病鑒別：強直性脊柱炎：無全身中毒癥狀、無骨破壞與死骨化膿性脊柱炎：起病急、癥狀重、進展快，Ｘ線表現不同腰椎間盤突出：無全身中毒癥狀、無骨質破壞、血沉不快，ＣＴ可確診脊柱腫瘤：多見于老人，骨破壞可累及椎弓根，椎間隙不窄，無椎旁膿腫嗜酸性肉芽腫：通常年齡小于１２歲，整個椎體均勻性壓扁，呈線條狀，椎間隙正常退行性脊椎關節病：為老年性疾病，椎體上下緣硬化發白，骨橋形成，無骨質破壞診斷與鑒別診斷根據癥狀、體征和影像學表現診斷不難，需與下列疾95骨關節結核匯總課件96骨關節結核匯總課件97骨關節結核匯總課件98骨關節結核匯總課件99骨關節結核匯總課件100治療全身治療、抗結核治療。切開排膿、病灶清除術為目前手術治療脊柱結核的常用方法。2002年，Dinc等報告CT引導下引流方法治療脊柱結核。優點：創傷小，操作簡單、費用低。缺點：不能解除壓迫、不能糾正畸形治療全身治療、抗結核治療。101附：脊柱結核并發截癱發生率10%。胸椎結核最多見。發病機制：早期癱瘓和遲發型癱瘓。早期癱瘓：膿液、結核性肉芽組織、壞死物質、死骨等突入椎管，壓迫脊髓，去除壓迫物質后可完全恢復。遲發型癱瘓：瘢痕、骨嵴壓迫、脊髓血管栓塞。表現：運動障礙——感覺障礙——二便障礙治療：手術治療附：脊柱結核并發截癱發生率10%。102第三節：髖關節結核第三節：髖關節結核103病理早期為單純滑模或骨結核，以前者多見。單純骨結核的好發部位在股骨頭的邊緣部分或髖臼的髂骨部分，后期產生寒性膿腫與病理性脫位病理早期為單純滑模或骨結核，以前者多見。單純骨結核的好發部位104臨床表現在骨關節結核中占第三位。病人多為兒童,單側多見。起病緩慢，有全身癥狀。早期癥狀為疼痛，休息后可好轉。兒童常訴同側膝骨而不說髖骨,夜啼。疼痛加劇可出現跛行。后期，會出現腹股溝內側與臀部寒性膿腫，破潰后形成竇道。股骨頭破壞明顯時出現髖關節后脫位。可遺留髖關節屈曲內收內旋畸形、髖關節強直和下肢不等長等畸形。臨床表現在骨關節結核中占第三位。105輔助檢查“４”字試驗：本試驗包含有髖關節屈曲、外展和外旋３種運動。髖關節過伸試驗：正常可有10度過伸。托馬斯（Ｔｈｏｍａｓ）征陽性：用于檢查髖關節有無屈曲畸形。Ｘ線片早期病變只有骨質疏松，進行性關節間隙變窄與邊緣性骨破壞病灶，逐漸出現空洞和死骨，嚴重者股骨頭幾乎消失。ＣＴ與ＭＲＩ檢查可顯示關節內積液及微小骨破壞病灶。ＭＲＩ還能顯示骨內炎性浸潤。輔助檢查“４”字試驗：本試驗包含有髖關節屈曲、外展和外旋３種106骨關節結核匯總課件107骨關節結核匯總課件108鑒別診斷化膿性髖關節炎：發病急驟，有高熱，可檢出致病菌。類風濕性關節炎：為多發性和對稱性。暫時性滑膜炎：多為一過性，臥床兩周即愈，無后遺癥。兒童股骨頭骨軟骨病：本病Ｘ線表現特殊，早期關節間隙增寬，隨即骨化中心變扁和破碎及囊性變。鑒別診斷化膿性髖關節炎：發病急驟，有高熱，可檢出致病菌。109診斷1.根據病史、癥狀、體征和X線檢查，一般不難診斷。2.早期反復檢查，仔細觀察、骨盆片雙髖對比。診斷1.根