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文檔簡介

相片醫保卡號身份證號人員類別職工醫保城鄉居民醫保工作單位就診醫療機構協議藥店以上內容由患者本人或監護人填寫申請時間(由責任醫師確定)申請使用醫療機構申報信息申請依據：特藥用法及療程：審核意見審核意見：審核專家簽字：注：1.本表一式二份，醫保部門、參保患者各持一份；2.需提供的材料：身份證復印件、醫保電子憑證或社會保障卡復印件、證明疾病及病情程度必

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