肺栓塞的

規范化診斷與治療一、概述

㈠

流行病學情況美國的發病率約305/10萬，發病以50～60歲最高，每年患病人數超過65萬。每年有近10萬人死于肺栓塞，是全美第3位的死亡原因。病死率達33％～38％，其中10％的患者于發病后1h內死亡，另有20％的患者在隨后的病程中死亡。及時診斷，90％以上的患者可得以存活。北京安貞醫院85年～99年確診肺栓塞149例，其中95年以后診斷病例是以往10年的4倍。病死率由42.0%降至9.0%。誤診、漏診率為57.7%。

㈡肺栓塞的名詞與定義

1.肺栓塞（PulmonaryEmbolism，PE）：

是以各種栓子阻塞肺動脈系統為發病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合癥、羊水栓塞、空氣栓塞等。

2.肺血栓栓塞癥（PulmonaryThrombo-embolism，PTE）：

為來自靜脈系統或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致疾病，以肺循環和呼吸功能障礙為主要臨床和病理生理特征。PTE為PE的最常見類型，占PE中的絕大多數，通常所稱PE即指PTE。

引起PTE的血栓主要來源于深靜脈血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）。

PTE常為DVT的并發癥。

3.肺梗死（PulmonaryInfarction，PI）：

是指肺動脈發生栓塞后，其支配區的肺組織因血流受阻或中斷而發生壞死，稱為肺梗死。

肺栓塞接踵發生肺梗塞不足10％，原因是肺有肺A和支氣管A雙重血供，而且肺組織可以不經血管而與肺泡氣直接進行氣體交換。

DVT血栓

脂肪羊水空氣肺栓塞肺梗死（10％±）PET的危險因素包括：

①靜脈血液淤滯任何可以導致②靜脈系統內皮損傷的因素

③血液高凝狀態原發性繼發性二、危險因素

抗凝血酶缺乏

先天性異常纖維蛋白原血癥

血栓調節因子異常

高同型半胱氨酸血癥

抗心脂抗體綜合征

纖溶酶原激活物抑制因子過量

凝血酶原20210A基因變異

Ⅻ因子缺乏

Ⅴ因子Leiden突變（活性蛋白C抵抗）

纖溶酶原不良血癥

蛋白S缺乏

蛋白C缺乏表1PTE的原發危險因素創傷/骨折血小板異常

髖部骨折（50％～75％）充血性心力衰竭（＞12％）脊髓損傷（50％～100％）急性心肌梗死（5％～35％）

外科手術后

惡性腫瘤

疝修補術（5％）肥胖

腹部大手術（15％～30％）因各種原因的制動/長期臥床

冠狀動脈搭橋術（3％～9％）長途航空或乘車旅行

腦卒中（30％～60％）口服避孕藥

中心靜脈插管真性紅細胞增多癥吸煙巨球蛋白癥妊娠/產褥期植入人工假體

血液粘滯度增高

高齡安貞醫院149例PTE患者中有13.4%是由于心血管介入性操作而誘發。表2PTE的繼發危險因素

表現為腫瘤細胞與凝血酶和纖溶酶產生系統的相互作用；某些腫瘤可引起血小板抗凝血酶和抗凝血酶Ⅲ活性下降，以及纖維蛋白原水平升高。因此，當發生DVT而無明顯危險因素時，有必要詳細詢問病史，體檢，查癌標，排除腫瘤。惡性腫瘤（Trousseau綜合征）

1.下腔V經路：

下肢深V，腘V－髂V段（占50％～90％），盆腔V叢

2.上腔V經路：頸內、鎖骨下V置管、V內化療

3.右心腔㈠

PTE的血栓來源:三、病理與病理生理㈡PTE的栓塞好發部位

血栓栓塞既可以是單一部位的也可以是多部位的。病理發現多部位或雙側性更為常見，栓塞部位以右側和下肺葉較多。神經體液因素低氧肺循環阻力肺A高壓右室后負荷右心室擴大右心功能不全室間隔左移左心功能受損冠脈灌注壓↓心肌血流↓心輸出量↓主動脈內低血壓右房壓力低血壓休克栓子阻塞肺A及其分支㈢病理生理改變1.肺泡死腔量2.肺血流重新分布，V/Q失調3.呼吸面積減少4.累及胸膜胸腔積液低氧低碳酸血癥呼吸功能不全??四、臨床表現

㈠癥狀:

⑴

呼吸困難及氣促（80％～90％）：是最常見的癥狀，尤以活動后明顯。

⑵

胸痛：包括胸膜炎性胸痛（40％～70％）或心絞痛樣疼痛（4％～12％）。

⑶

暈厥(11％～20％)：可為PTE的唯一或首發癥狀。

⑷

煩躁不安、驚恐甚至瀕死感（55％）。

⑸

咯血(11%～30％)：常為小量咯血，大咯血少見。

⑹

咳嗽(20%～37％)。

⑺

心悸(10%～18％)。

㈡體征

⑴

呼吸急促（70％）：呼吸頻率>20次/min，是最常見的體征。

⑵

心動過速（30%～40％）。

⑶血壓變化，嚴重時可出現血壓下降甚至休克。

⑷紫紺（11%～16％）。

⑸發熱（43％）：多為低熱，少數患者可有中度以上的發熱（7％）。

⑹

頸靜脈充盈或搏動（12％）。

⑺

肺部可聞及哮鳴音（5％）和（或）細濕羅音(18%～51％)，偶可聞及血管雜音。

⑻

胸腔積液的相應體征（24%～30％）。

⑼

肺動脈瓣區第二音亢進或分裂（23％），

P2>A2，三尖瓣區收縮期雜音。

診斷肺栓塞，特別強調注意以下癥狀：

1.“不能解釋”的呼吸困難：

仔細詢問病史，明確呼吸困難的誘因、加重、緩解方式及對治療的反應。誤診為心功能不全的患者，經強心利尿，擴血管治療仍無好轉跡象時，應進一步行血氣分析及其他各項檢查。

2.胸痛：常有持續性胸痛，患者經硝酸甘油等不能緩解疼痛。

3.暈厥：大面積肺栓塞導致腦供血不足時，可引起暈厥，暈厥也常常是慢性栓塞性肺動脈高壓最早的癥狀之一。一些肺栓塞以暈厥為首發癥狀，常被誤診為心源性及血管源性暈厥，個別病例甚至誤診為癲癇。如果能排除其它因素引起的暈厥，因該警惕是否存在肺栓塞。

4.咯血（三）深V血栓的癥狀與體征

下肢DVT主要表現為患肢腫脹、周經增粗、疼痛或壓痛、淺V擴張、皮膚色素沉著、行走后患肢易疲勞或腫脹加重。

約半數以上無明顯癥狀和體征。五、輔助檢查

白細胞數↑、血沉↑、血清膽紅素↑、谷草轉氨酶、LDH↑。

㈠一般實驗室檢查是交聯纖維蛋白在纖溶系統作用下產生的可溶性降解產物，為一個特異性纖溶過程標記物。血栓栓塞時因血栓纖維蛋白溶解，D－二聚體濃度↑。

㈡血漿－二聚體

D－二聚體對急性PTE，敏感性達92％～100％；但特異性較低，僅為40%～43％。其含量<500g/L可基本排除PTE。

手術、腫瘤、炎癥、感染、組織壞死等均可使D－二聚體升高。

㈢

ECG：V1～V4的T波改變和ST段異常。部分病例可出現SⅠ、QⅢ

、TⅢ征（急性肺原性心臟病圖形）。右束支傳導阻滯；肺型P波；電軸右偏。

ECG改變即刻出現，隨病情發展呈動態變化。㈣胸部X線平片1.區域性肺血管紋理變細、稀距和消失,肺野透亮度↑(多有異常表現，但缺乏特異性)。2.局部浸潤性陰影。3.尖端指向肺門的楔形陰影。4.右下肺A干增寬或伴截斷征。

5.肺A段膨隆及右心室擴大征。6.患側橫膈抬高（40％～60％）。7.少－中量積液（30％）。8.肺不張或膨脹不全。(原無心肺疾患者異常所見約占80％，X線征象多在12～36h或數天內出現)。低氧、低碳酸血癥、P(A-a)O2增大。部分患者結果可以正常。㈤血氣分析

肺通氣/灌注掃描是擬診PTE的第一線檢查方法。典型的征象是呈肺段分布的肺灌注缺損，如果掃描結果正常，則通常無需再作進一步檢查。

㈥核素掃描美國國家心肺血液研究所的前瞻性研究認為，肺通氣/灌注掃描提示一個或更多葉段的局部灌注缺損而該部位通氣良好，或X線胸片無異常（高度可能），其對PTE診斷的特異性可達97％。但敏感性僅40％。

如有可能，應在肺A造影前進行通氣灌注掃描，以指導造影注射和選擇檢查的部位。除非是患者出現了急性肺原性心臟病的癥狀和/或心原性休克，這時需行急診肺動脈造影。

對于不能進行通氣顯像時，單純的灌注掃描其結果，亦具有較為重要的診斷或排除診斷意義。若患者有多葉段的灌注缺損，再結合胸片或CT結果，對PTE診斷的特異性為96％。能夠發現段以上肺A的栓子，是PTE的確診手段之一。

㈦

螺旋CT直接征象：肺A內的低密度充盈缺損，部分或完全包圍在不透光的血流之間(軌道征)，遠端血管不顯影(敏感性50％～80％；特異性80％～100％)。間接征象：肺野楔形密度增高影；條帶狀的高密度或盤狀肺不張；中心肺A擴張及遠端血管分支減少或消失。

㈧

MRI

對段以上肺A內栓子診斷的敏感性和特異性均較高，與肺血管造影相比，患者更容接受。MRI還具有潛在識別新舊血栓的能力，為溶栓方案的確定提供依據。

在提示診斷和除外其它心血管疾患方面有重要價值。

嚴重PTE可見右心室和/或右心房擴大。室間隔左移和運動異常。近端肺A擴張，三尖瓣返流加快。如果右心室壁增厚，提示慢性肺心病，對于明確該病例存在慢性栓塞過程有重要意義。㈨超聲心動圖直接征象有肺血管內造影劑充盈缺損，伴或不伴軌道征的血流阻斷。為PTE診斷的經典及參比方法，其敏感性為98%，特異性為95%～98%。

手術操作過程中并發癥和致死性并發癥的發生率分別2％～4％和0.1%～0.2%，故應嚴格掌握適應證。如果無創性檢查能夠確診PTE，則不必行此檢查。㈩肺動脈造影超聲技術MR肢體阻抗容積圖放射性核素靜脈造影靜脈造影（十一）深靜脈血栓的輔助檢查六、診斷1.有栓子形成的易患因素及誘發本病的基礎疾患。2.突然性胸痛、咯血、呼吸困難、暈厥、休克等臨床表現。3.心電圖呈典型SIQⅢTⅢ改變或明顯右心負荷加重。

4.血氣分析PaO2、PaCO2降低。㈠診斷要點：5.X線顯示肺部楔形或斑片狀陰影。

6.肺掃描顯示肺血流掃描缺損而通氣掃描正常。

7.肺動脈造影有不同大小的肺血管內充盈缺損或肺動脈有截斷現象。

8.明確存在下肢或其他部位的深靜脈血栓。不符合肺栓塞符合肺栓塞尚不足以確診異常不除外肺栓塞多發性肺灌注缺損與通氣掃描不匹配病史、物理檢查正常P(A-a)O2動脈血氣分析符合其他診斷肺通氣/灌注掃描正常心電圖、胸片陽性陰性下肢：阻抗血流圖多普勒超聲靜脈造影肺血管造影陽性陰性開始肝素抗凝及溶栓治療考慮其他疾病(二)診斷程序肺栓塞診斷的基本程序螺旋CTMRI陽性血漿D－二聚體正常

男性，72歲，以“左上腹痛一周”入院，次日出現發熱，體溫38.9℃，WBC：10.1×109/L，N69％，胸透未見異常。左上腹痛以深呼吸時明顯。入院時體檢：病人有胸悶、氣急，左下肺可聞及濕羅音，左季肋部輕度壓痛，左下肢腫脹明顯。胸片示：左下肺炎；胸部CT示：左下肺炎性浸潤，左側少量胸腔積液。血漿D－二聚體：陽性。入院后連續5天少量咯血。MRI提示：左下肺栓塞。給予溶栓及抗凝治療后，胸悶、氣急癥狀改善，左下肢腫脹緩解，3周后出院。典型病例㈠

女性，56歲，既往有DVT病史。突發性胸悶、呼吸困難，到醫院胸片示：心影向左下擴大，左下肺炎性浸潤。抗炎治療3天無效。肺灌注掃描顯示：在胸片炎性改變處顯示有缺損，左上葉亦發現有缺損區。次日病人病情急驟惡化死亡：尸檢可見左肺多處肺實質梗死。典型病例㈡

67歲的老年男性，2周前不明原因出現突發性的呼吸困難和一個輕度的左側胸痛。胸片示：左下肺炎性改變，伴少量胸腔積液；肺通氣掃描未見明顯異常，但肺灌注掃描見左上肺及下肺及右上、中肺多處缺損。提示高度可能的PTE。肺血管造影顯示：左肺上葉及下葉基底段A有比較大的血栓。典型病例（三）

病人肝素抗凝的基礎上，接受了rt-PA40mg持續靜脈滴注40分鐘，這是低于標準劑量的rt-PA（50mg～100mg持續滴注2h）。用藥90分鐘后肺血管造影左上及下葉肺A已基本暢通。肺灌注掃描已有明顯改變。

北京阜外醫院著名老專家程顯聲教授對臨床思維的存在問題舉例：

例如，某患者因呼吸困難到京城某大醫院就診，醫師懷疑她患腎結石；第二家大醫院懷疑是呼吸道感染；第三家大醫院做了冠狀動脈造影，認為沒事，把患者放回家了。可是患者的癥狀沒有好轉，她又來到離家最近的一家二級醫院——北京良鄉醫院，住院一個小時經螺旋CT就診斷出肺栓塞。

程教授指出：

這個病例在大醫院屢被誤診，除對肺栓塞的診斷意識不強外，與分科過細不無關系，即有的專科醫師只會看一個器官，甚至某器官的一部分疾病，這怎能應對一個完整的病人呢！七、肺栓塞的自然病程美國每年PTE病人60～70萬。其中11％死于發病1h以內，89％活期至少1h以上，應當有機會得到診斷和治療。但大多數（71％）未被診斷，得到診治的僅29％；治療的患者中92％可存活，8％死亡。如果不在短時間死亡，栓子多可不同程度地自行溶解。栓子愈小，溶解愈快。

4周內每周肺灌注掃描的恢復依次為73％、79％、87％和93％，急性PTE后4周肺灌注掃描仍無明顯改善者，應疑有反復性PTE。八、治療

1.使患者渡過危急期，緩解栓塞和防止再發。

2.盡可能恢復和維持足夠的循環血量和組織供氧。㈠治療目的：

發病后頭2天最危險，患者應收入ICU連續監測血壓、呼吸、心率、ECG、中心血壓、血氣。

1.一般處理：安靜、吸氧、鎮靜、止痛。

2.緩解迷走神經張力過高引起的肺血管痙攣和冠狀動脈痙攣：阿托品0.5～1.0mgIV，必要時追加罌粟堿30mg，皮下或肌注。

㈡急救措施

3.呼吸循環功能支持

⑴

合并有嚴重呼衰時，可采用機械通氣（無創）、避免氣管切開。

⑵

右心功能不全、心排量↓，在維持血壓的前提下，可應用一些血管擴張劑及正性肌力的作用。

⑶

控制進液量，以免加重右心擴張，進一步影響心排出血。

1.溶栓目的：

迅速溶解血栓，恢復肺組織再灌注，減少病死率和復發率。㈢溶栓治療

2.溶栓適應證：

⑴大面積PTE病例(即出現因栓塞所致休克和/或低血壓的病例)。

⑵次大面積PTE（即血壓正常，但超聲心動圖顯示右室運動功能減退或臨床出現右心功能不全的病例）。

◆對于血壓和右室運動均正常的病例不推薦進行溶栓。

(1)全身性靜脈注射溶栓尿激酶：負荷量4,400IU/kg，靜脈注射10分鐘，隨后以2,200IU·kg－1·h－1持續靜脈滴注12小時，另可考慮2小時溶栓方案，20,000IU/kg持續靜脈滴注2小時。

鏈激酶：負荷量250,000IU，靜脈注射30分鐘，隨后以100,000IU/h持續靜脈滴注24小時。鏈激酶具有抗原性，故用藥前需肌肉注射苯海拉明或地塞米松，以防止過敏反應。

重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）：50～100mg持續靜脈滴注2小時。3.溶栓方法(2)肺動脈導管溶栓

4.溶栓禁忌證絕對禁忌證：活動性內出血，近期自發性顱內出血。相對禁忌證：2周內的大手術、分娩，2個月內的缺血性中風，10天內的胃腸道出血，15天內的嚴重創傷等。

5.溶栓并發癥出血，發生率約為5％～7％，致死性出血為1％。

1.使用尿激酶、鏈激酶溶栓期間勿同用肝素。

2.常規肝素和華法令治療期間應監測凝血酶原時間(PT、INR)或活化部分凝血激酶時間(APTT),并作為調整肝素用量的依據。

3.溶栓治療方案及時間宜高度個體化。溶栓的時間窗一般定為14天以內，但鑒于可能存在血栓的動態形成過程,對溶栓的時間窗不作嚴格規定。溶栓注意事項：

有效地防止血栓再形成和復發，同時機體自身纖溶機制溶解已形成的血栓。

一組516例PTE患者統計，抗凝組的生存率和復發率分為92％和16％；而非抗凝組分別為47％和55％。㈣抗凝治療

1.抗凝目的：

⑴

肝素:

予2,000～5000IU或按80IU/kg靜脈注射，繼之以18IU·kg-1·h-1持續靜脈滴注。在開始治療后的最初24h內第4～6h測定APTT,盡快使APTT維持在正常值的1.5～2.5倍。

開始肝素治療的第3～5天復查血小板，此后7～10d，14天再復查，如果血小板減少達30％或<10萬，應停用肝素。

2.抗凝方法

低分子肝素可代替肝素，其半衰期長，每日二次，腹部皮下注射，每次0.4CC(4000~5000IU)，其優點為一般不需要血液學監測，

⑵低分子肝素：

Alteparin鈉：200anti-XaIU/kg，皮下注射，1次/d。

Enoxaparin鈉：1mg/kg皮下注射，12小時1次。

Nadroparin鈣：86anti-XaIU/kg，皮下注射，12小時1次，連用10天。

Tinzaparin鈉：175anti-XaIU/kg，皮下注射,1次/d。

⑶

華法林：2～3mg/天。抗凝注意事項：

應用肝素/低分子肝素前應測定基礎APTT、PT及血常規。對于腎功能不全者，低分子肝素慎用。妊娠的前3個月和最后6周禁用華法林，抗凝治療時間因人而異。

在以上應用肝素治療療程的最后4~5天時加用口服華法林，成人劑量為2~3mg/日，使INR在2.0~2.5之間。

INR達到治療水平前，每天需